晚期惡性腫瘤治療對策

晚期惡性腫瘤治療對策云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腫瘤化療研究中心沈麗達(dá)內(nèi)容提要一、惡性腫瘤診治現(xiàn)狀二、化療的臨床應(yīng)用三、癌癥疼痛治療四、晚期癌癥的營養(yǎng)支持治療五、老年癌癥患者的治療一、惡性腫瘤診治現(xiàn)狀

癌癥是對人類健康和生命威脅最大的一類疾病，它和心血管疾病已成為醫(yī)學(xué)上的兩大難關(guān)，構(gòu)成死亡原因的頭兩位。

我國常見的惡性腫瘤有：肺癌、胃癌、食管癌、腸癌、肝癌、宮頸癌、乳腺癌、白血病、惡性淋巴瘤、鼻咽癌等十種。

腫瘤治療現(xiàn)狀

雖然癌癥患者逐年增多，但一半患者未得到規(guī)范治療：·臨床醫(yī)師未經(jīng)?？婆嘤?xùn)，治療存在隨意性和不規(guī)范性；·各科醫(yī)生往往“單打獨斗”，不能視病人具體情況而采取規(guī)范、適宜的綜合治療手段，只給予單純的手術(shù)、放療、化療。有些不具備?？漆t(yī)師資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在臨床中的漏診、誤診或低水平重復(fù)診治，浪費了衛(wèi)生資源，降低了治療的有效率?！ご_診后因治療方案不正確而走了彎路——加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，延誤最佳治療時機，加速死亡；·由于缺乏規(guī)范治療，中國腫瘤患者五年生存率不足25%，京津滬大城市也僅為40%，而美國等發(fā)達(dá)國家則高達(dá)68%。腫瘤治療不規(guī)范的原因

（中國工程院院士郝希山）第一：因為腫瘤治療的研究發(fā)展很快，但缺乏相應(yīng)的規(guī)范診治培訓(xùn)以及腫瘤?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制，甚至有的社區(qū)衛(wèi)生院也在治療腫瘤；第二：受利益趨動，醫(yī)療市場混亂，夸大療效和虛假廣告滿天飛。專家呼吁建立全國統(tǒng)一的癌癥信息數(shù)據(jù)庫，完善癌癥信息登記系統(tǒng)；推行主要癌癥的臨床診治規(guī)范指南，成立各病種專家團隊；實行?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)入制；發(fā)揮中醫(yī)中藥在腫瘤防治中的作用；重視心理康復(fù)治療，關(guān)注患者生存發(fā)展，提高治療效果。

進入21世紀(jì)，腫瘤的治療強調(diào)

循證醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)化個體化已成為發(fā)展趨勢和共識。

癌癥≠絕癥

晚期癌癥≠末期癌癥著名的三個1/3●三分之一的癌癥可以預(yù)防其發(fā)生；●三分之一的癌癥可以通過早期發(fā)現(xiàn)而治愈；●三分之一雖已不能治愈，但仍可通過有效治療，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。不論癌癥的早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防，關(guān)鍵措施是提高人們對癌癥的認(rèn)識，普及有關(guān)癌癥防治知識。腫瘤的主要治療方法

治療方法主要有：手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、生物免疫治療、分子靶向治療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)中藥治療等。

多學(xué)科綜合治療！1、手術(shù)治療：是早期癌癥治療的主要方法，約60%的癌癥以手術(shù)為主要治療手段，外科手術(shù)日趨完善、成熟。2、放射治療：用高能量x射線或γ射線來殺傷癌細(xì)胞。放射治療在機制研究、設(shè)備和療效方面均有明顯進步，加速器的廣泛使用、適形調(diào)強放療技術(shù)的開展，使放療的適應(yīng)癥增加、療效提高而對正常組織的損傷減少。

3、化學(xué)治療：指運用化學(xué)藥物治療癌癥，是腫瘤診療中發(fā)展最快的一個領(lǐng)域，大量針對不同靶點的新藥應(yīng)用于臨床，藥物作用機制及藥代動力學(xué)研究的進展，也使臨床給藥途徑與方式更加適合于殺傷腫瘤細(xì)胞、保護正常組織。4、生物免疫治療：生物免疫治療在近年內(nèi)蓬勃興起，盡管其技術(shù)本身有待改善、療效有待提高，但已經(jīng)看到了希望。5、分子靶向治療：近年分子靶向治療發(fā)展迅速，對部分腫瘤的治療取得了可喜的成效。6、中醫(yī)中藥治療：祖國醫(yī)學(xué)在腫瘤的治療方面有其獨特之處，對放化療患者的減毒增效，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量取得了較好的效果。常用靶向治療藥物·吉非替尼（IRESSA易瑞沙)、厄羅替尼（特羅凱）

——肺癌·貝伐單抗——肺癌、大腸癌、腎癌·利妥昔單抗（美羅華）——CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤·曲妥珠單抗（赫賽?。狧er-2高表達(dá)的乳腺癌·索拉非尼——腎癌、肝癌·伊馬替尼——慢性粒細(xì)胞白血病、表達(dá)CD117胃腸間質(zhì)細(xì)胞瘤·西妥昔單抗——頭頸部癌、大腸癌惡性腫瘤綜合治療原則腫瘤綜合治療的定義：根據(jù)病人的機體情況，腫瘤的病理類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率。腫瘤綜合治療的主要原則1、目的要明確，安排的順序要符合腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律；處理病人時要明確以下四點：患者的機體狀況，特別是免疫和骨髓功能與腫瘤負(fù)荷之間的對比；腫瘤的局限與播散，哪一個是主要威脅或哪一個是急需解決的問題；腫瘤的病理類型、分化程度、受體情況和基因的表達(dá)情況；治療給患者帶來的益處和負(fù)擔(dān)。腫瘤綜合治療的主要原則2、安排要合理：如何制定合理、有計劃的綜合治療方案非常重要。腫瘤綜合治療的幾種模式1、輔助放化療：如乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、大腸癌等；2、術(shù)前放化療：如乳腺癌、骨肉瘤等；3、通過化療及/或放療使不能手術(shù)的病人變?yōu)榭墒中g(shù)；4、放、化療同步；5、化放療加生物免疫治療各種不同治療手段組合的理由、方式和范例治療手段理由方式范例手術(shù)+化療手術(shù)處理局部、化療照顧全身術(shù)前化療術(shù)后化療術(shù)中化療乳腺癌大腸癌食管癌化療+放療放療處理區(qū)域性腫瘤、化療照顧全身、某些化療有放療增敏作用化療后放療放療后化療交替進行同時進行小細(xì)胞肺癌晚期頭頸腫瘤淋巴瘤食管癌綜合治療組的組成理想的綜合治療組需多學(xué)科介入包括：診斷、病理、臨床醫(yī)生護士及康復(fù)部門。臨床腫瘤學(xué)醫(yī)生：內(nèi)科、外科、放療科非腫瘤學(xué)醫(yī)生：病理學(xué)家、內(nèi)科學(xué)家、精神病學(xué)家、放射學(xué)家、物理醫(yī)學(xué)家、麻醉學(xué)家其他專業(yè)人員：護士（腫瘤學(xué)或一般）、社會工作者、營養(yǎng)師、心理學(xué)家、藥師、物理治療等二、化療的臨床應(yīng)用1、化療前的準(zhǔn)備和評估收集資料——

病史體格檢查臨床檢查實驗室檢查影像檢查

病理診斷分期（TNM分期）分期的目的——

指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定治療計劃；正確判斷預(yù)后；客觀評價療效；有利于交流；有助于對癌癥的繼續(xù)研究。病人生活質(zhì)量評價（PS評分）ECOG(美國東部腫瘤協(xié)作組)評分Karnofsky活動自如，能無約束地進行發(fā)病前全部活動0100

90一切正常，無不適或病征能進行正常活動，有輕微病征體力活動受影響，但不用臥床，并能進行較輕或坐著做的工作，如輕的家務(wù)，辦公室工作。180

70勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征生活自理，但不能維持正常活動或工作不用臥床，生活亦能自理，但不能進行任何工作活動，白天過半時間仍可行走坐立260

50偶爾需要扶助，但大多數(shù)時間可自理需要人幫助或醫(yī)療護理生活能部分自理，白天過半時間要臥床或坐椅340

30生活不能自理，需要特別護理和幫助生活嚴(yán)重不能自理；需住院，但無死亡危險完全失去活動力，完全不能自理，強迫臥床或坐椅420

10病重；需住院積極支持治療病危，臨近死亡死亡50死亡化療的適應(yīng)癥和禁忌癥化療的適應(yīng)癥——造血系統(tǒng)惡性腫瘤；已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適于手術(shù)切除或放療的惡性實體瘤；化療效果較好的某些惡性實體瘤；實體瘤手術(shù)切除或局部放療后的鞏固治療；實體瘤手術(shù)切除或放療后復(fù)發(fā)或播散者；癌性體腔積液；腫瘤所致上腔靜脈壓迫，呼吸道壓迫，脊髓壓迫等?；熛鄬砂Y3個月內(nèi)的嬰兒；老年；活動能力極差，KPS評分低于40分；嚴(yán)重器官衰竭；未獲病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診者；病人不能按時來門診治療；依從性較差的患者；缺乏適當(dāng)?shù)闹С衷O(shè)施?；煹膶嵤┲贫ê侠淼幕煼桨福换煼桨傅膽?yīng)用；化療毒副反應(yīng)的觀察；療效的評價；隨訪。三、癌癥疼痛的治療癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數(shù)每年癌癥疼痛人數(shù)世界1000多萬600多萬500多萬中國180多萬140多萬100多萬癌癥確診時約30~40%的患者有疼痛；在接受治療過程中約50%的患者有不同程度的疼痛；晚期病人中60~90%的患者伴有疼痛。癌痛患者中約50%有中到重度疼痛；30%的患者為難以忍受的重度疼痛；50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。對于癌癥患者，我們能做什么？

撒拉納克湖畔的銘言有時——去治愈常?！椭偸恰グ参?/p>

T怎樣去幫助？了解癌癥對病人造成的危害提供患者所需信息目標(biāo):緩解癥狀,提高生活質(zhì)量怎樣去安慰?準(zhǔn)備與病人共度難關(guān)使病人感到?jīng)]有被放棄使家屬感到盡了全力無痛是人與生具來的基本狀態(tài)，基本權(quán)利，基本需求?？刂铺弁础尠┩椿颊呋畹挠凶饑?yán)！WHO的策略

1982年成立了WHO癌痛治療專家委員會，提出了“癌痛能夠控制，而且必須得到控制”、“到2000年讓癌癥病人無痛苦”的奮斗目標(biāo)。制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案。

2001年2月，澳大利亞悉尼召開的第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議（APSPC），學(xué)者們提出“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2002年第10屆國際疼痛大會（IASP）達(dá)成共識：1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病我國癌痛工作取得的成效1、開展各層次的癌癥疼痛培訓(xùn)工作；2、調(diào)整有關(guān)麻醉藥品供應(yīng)的政策；3、我國嗎啡的醫(yī)療年消耗量明顯增長，從1989年的10kg增加到1994年的106kg和2001年的211kg。保證了癌痛病人的止疼需要。4、加強麻醉藥品的生產(chǎn)和研制，保證麻醉藥品的醫(yī)療供應(yīng)：麻醉性鎮(zhèn)痛新藥品種增多，如嗎啡控、緩釋片，制劑種類增多如口服、舌下含片、栓劑等。如何為患者解除疼痛？科學(xué)評估癌性疼痛

——是充分鎮(zhèn)痛的開始評估的步驟和方法1.相信患者的主訴2.收集全面、詳細(xì)的疼痛病史3.注意患者的精神狀態(tài)，分析有關(guān)的心理社會因素4.仔細(xì)體格檢查5.評估患者疼痛程度

疼痛評估三要素評估依據(jù)：相信病人的疼痛主訴評估方法：病人自我評估為主評估態(tài)度：動態(tài)評估疼痛目前常用的評估疼痛的四種疼痛分級法1、根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）

0級：無痛

1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。

2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。

3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0

1

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9102、數(shù)字評分晚上我會疼醒？疼痛使我徹夜難眠??！3、目測模擬法（VAS，劃線法）

“請標(biāo)出您認(rèn)為的疼痛程度”無痛最劇烈疼痛012345678910

無痛（0）輕度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）4、疼痛強度評分Wong-Baker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群

疼痛評估的三個重點1、疼痛原因：癌癥，非癌癥2、描述部位，持續(xù)時間等3、發(fā)病機制及類型：

病理損傷（感受傷害性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛）功能性因素（軀體；內(nèi)臟）

動態(tài)評估要點疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案

癌痛控制不理想的原因患者的依從性差——歷史因素醫(yī)生對癌痛的管理欠規(guī)范——專業(yè)教育方面的不足，包括對疼痛治療關(guān)注不足以及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識的匱乏管理部門——政府政策與西方國家截然不同的價值觀——不愿就診，費用對成癮性和副反應(yīng)的危懼癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，《中國腫瘤》（2001）10（7）癌癥疼痛的治療

藥物治療是控制癌痛的主要手段。選擇理想藥物并正確使用，可以使90%以上的癌痛病人無痛。

未來的給藥趨勢——靶向給藥：如基因治療、受體水平的止痛、細(xì)胞移植止痛、新的給藥系統(tǒng)、新的分子等，包括口服、經(jīng)直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、植入、吸入給藥等方法等。WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服／無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類

±可樂定

±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）

±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物改良后的癌痛階梯治療方案

遵循三階梯治療原則-1口服給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法口服—癌痛治療的首選給藥途徑不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-1口服給藥的特點：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少，如：胃腸蠕動，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟、方便、患者依從性強但有首過效應(yīng)專家通常建議：首選，能口服的盡量口服不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點：首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受專家通常建議：無法口服的患者或兒童的選擇不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點：沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要。不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點：無首過效應(yīng)有藥物吸收影響因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。對患者生活習(xí)慣有影響專家通常建議：不能口服時的一種選擇口服給藥的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整長期應(yīng)用，患者依從性好，獨立性強

遵循三階梯止痛原則-2按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的——使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑遵循三階梯止痛原則-2遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物。

遵循三階梯止痛原則-4用藥個體化個體差異明顯，個體化選擇藥物，個體化滴定藥物劑量藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理。根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量。遵循三階梯止痛原則-5注意具體細(xì)節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。處方內(nèi)容及形式醫(yī)囑內(nèi)容：止痛藥+輔助用藥+暴發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)藥醫(yī)囑形式：長期醫(yī)囑處理慢性痛臨時醫(yī)囑處理突發(fā)痛非甾體類抗炎藥弱阿片類藥物強阿片類藥物輔助用藥三環(huán)類抗抑郁藥抗驚厥藥三階梯為癌痛病人提供的藥物

嗎啡是全球日益受到重視的強阿片類藥物——WHO推薦的常用止痛藥幾類鎮(zhèn)痛藥物的比較優(yōu)勢劣勢適應(yīng)癥非甾類無耐受性無成癮性有封頂效應(yīng)；有器官毒性用于骨關(guān)節(jié)和炎性疼痛“弱”阿片較易接受，副作用較輕止痛作用弱；仍有阿片類副作用部分中度疼痛“強”阿片止痛作用強無封頂效應(yīng)耐受性，成癮性；社會性恐阿片癥中到重度疼痛硫酸嗎啡控釋片的劑量滴定初始劑量的確定根據(jù)疼痛程度、年齡及鎮(zhèn)痛藥物的服藥史，一般從10~30mgq12h開始劑量滴定原則劑量滴定方案（TIME）原則硫酸嗎啡控釋片劑量滴定方法TIME原則

Elevate

當(dāng)患者使用MST后達(dá)不到12小時鎮(zhèn)痛并需要增加即釋嗎啡時，應(yīng)考慮增加下一次MST用量；

Manage

當(dāng)暴發(fā)痛發(fā)生時，如果用即釋嗎啡處理，劑量是12小時嗎啡的1/4—1/3；

Increase

應(yīng)按30％—50％的幅度增加劑量；

Titrate

每24小時調(diào)整劑量一次。

硫酸嗎啡控釋片初始劑量的確定疼痛強度評估既往用藥（是否服用過強阿片類藥物）初始劑量的確定中度疼痛未服用過10mg中度疼痛服用過30mg重度疼痛未服用過30mg重度疼痛服用過30-60mg

阿片類藥物常見不良反應(yīng)

及處理辦法多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）

——慢性中重度疼痛一線用藥1.作用于μ受體的強阿片類藥物2.強效止痛：療效至少等同于Morphine3.無創(chuàng)用藥，安全方便，患者滿意度高多瑞吉－獨特的芬太尼透皮控釋系統(tǒng)芬太尼透皮貼劑72小時藥時曲線潛伏期藥物濃度持續(xù)期殘留期藥峰時間藥峰濃度最低有效鎮(zhèn)痛濃度12～2472多瑞吉處方信息從未使用過阿片類藥物的癌痛患者通常從25ug/h劑量開始VAS7可從50ug/h開始增量幅度：

VAS 7 增量50－100％

5－6 增量25－50％

4 增量25％ 多瑞吉處方信息如何轉(zhuǎn)換（NCCN）多瑞吉ug/hq72h＝口服嗎啡mg/日×1/2劑量范圍重度疼痛VAS≥7:

50－75

g/h*終末期的重度癌痛:

75

g/h*以上骨轉(zhuǎn)移性疼痛的診斷癥狀體征SPECTX線CTMRIPET—CT必要時骨活檢骨密度測定骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療化療－－化療敏感腫瘤放療－－局部手術(shù)－－指征介入－－核素治療－－慎用藥物：止痛藥物雙膦酸鹽類藥物雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑抑制破骨細(xì)胞活性減少骨質(zhì)吸收分類不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸含氮類雙膦酸鹽類：阿侖膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑來膦酸安全性：腎功能損害、頜骨壞死、消化道反應(yīng)等癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1—3-3（4-3）原則疼痛強度評估NRS評分法<3分或達(dá)到024小時暴發(fā)痛次數(shù)<

324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛需要進一步進行劑量調(diào)整的依據(jù)治療后疼痛強度評估NRS評分≥3分24小時內(nèi)爆發(fā)痛出現(xiàn)的次數(shù)≥3次24小時內(nèi)給予解救藥物的次數(shù)≥3次規(guī)范化疼痛治療任重道遠(yuǎn)！疼痛控制是全社會的問題，應(yīng)得到政府、媒體、慈善機關(guān)人士的鼎力支持，還患者以無痛的權(quán)力；腫瘤專家要參與癌痛及姑息治療的指導(dǎo)與任教；從事姑息治療工作的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)政、藥政人員有不可推卸的責(zé)任來宣傳、教育、指導(dǎo)、考核癌痛規(guī)范化處理的落實。

口服嗎啡將繼續(xù)成為重度癌痛治療的一線首選用藥；中心城市，大醫(yī)院：重點應(yīng)放在提高口服嗎啡的規(guī)范性使用方面；基層單位，周邊地區(qū)：重點放在止痛觀念的轉(zhuǎn)變，停止度冷丁針劑在癌痛治療中的使用，確立口服嗎啡在治療重度癌痛時的一線首選地位；加強管理政策的落實，真正實現(xiàn)包括口服嗎啡在內(nèi)的麻藥管理的放寬，滿足患者合理的用藥需要；繼續(xù)進行宣傳，引導(dǎo)患者、大眾重視疼痛的治療，消除對嗎啡及阿片類藥物的“成癮恐懼”。消除疼痛患者的權(quán)利醫(yī)生的職責(zé)管理部門能力的體現(xiàn)人道主義的義務(wù)四、晚期癌癥的營養(yǎng)與支持治療腫瘤組織腫瘤組織腫瘤病人的代謝特點蔣朱明蔡威<<臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)>>P466營養(yǎng)不良腫瘤患者存活期是無營養(yǎng)不良的1/2蔣朱明蔡威<<臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)>>P464-P46587%的消化道腫瘤患者發(fā)生惡液質(zhì)晚期癌癥患者的生活質(zhì)量研究生活質(zhì)量研究在腫瘤臨床研究中的三大作用：評價癌癥患者及其癌癥疼痛的治療效果，進行治療方法的選擇；有利于抗癌藥物、鎮(zhèn)痛藥物、止吐藥物的篩選與評價；有助于了解癌癥患者治療后的遠(yuǎn)期生存狀態(tài)。晚期癌癥惡液質(zhì)的預(yù)測●癌性惡液質(zhì)是惡性腫瘤病人死亡的常見原因之一；●10~22％的腫瘤患者死于營養(yǎng)不良所至的全身衰竭；●營養(yǎng)支持治療可提高生活質(zhì)量，但也可能促進腫瘤生長；●近年研究發(fā)現(xiàn)幾種細(xì)胞因子可能與惡液質(zhì)的發(fā)生有關(guān)，如腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素6（IL-6）等（RT-PCR技術(shù)檢測）。

預(yù)測——干預(yù)——營養(yǎng)支持治療臨床營養(yǎng)操作指南,2004優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持總熱量為25-30Kcal/Kg.d.糖脂比為1-2:1為宜.可選用高脂低碳水化合物配方或腫瘤專用型配方腫瘤病人營養(yǎng)支持目的及原則目的原則營養(yǎng)機體，增強治療效果，延長生命