關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后大流量短程持續(xù)灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)鏡下清理及術(shù)后大流量短程持續(xù)灌洗治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎

前言

化膿性膝關(guān)節(jié)炎(Purulentarthritis)是臨床上常見疾病之一，治療難度較大且復(fù)發(fā)率高。我們在總結(jié)國內(nèi)外同行治療關(guān)節(jié)感染疾病的基礎(chǔ)之上，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對化膿性膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鏡下清理及術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)置管持續(xù)大流量灌洗引流，取得滿意療效。化膿性膝關(guān)節(jié)炎治療傳統(tǒng)的治療方法包括：全身靜脈抗感染治療對癥支持處理外科治療穿刺抽液、沖洗置管沖洗（套管針）切開引流近年來引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡治療化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)鏡

治療化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡直視下清理關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)后持續(xù)沖洗手術(shù)過程關(guān)節(jié)鏡探查置入水管沖洗：用內(nèi)徑3.5mm帶管破皮針（外徑4mm）經(jīng)工作通道穿出髕上囊外上方，內(nèi)置端置于髁間嵴置出水管：放入內(nèi)徑5.5mm(外徑6mm)引流管，關(guān)節(jié)鏡直視下置于髕上囊區(qū)保持快速沖洗引流下松止血帶沖洗液清亮后沖洗速度維持在1000-1200ml/h關(guān)節(jié)沖洗用內(nèi)徑3.5mm帶管破皮針（外徑4mm）經(jīng)工作通道穿出髕上囊外上方內(nèi)置端置于髁間嵴置出水管：放入內(nèi)徑5.5mm(外徑6mm)引流管，關(guān)節(jié)鏡直視下置于髕上囊區(qū)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變表現(xiàn)

漿液性滲出期8例，鏡下見關(guān)節(jié)滑膜單純充血水腫，無纖維蛋白粘連帶形成，僅關(guān)節(jié)液呈黃綠色、混濁（Fig.4）。其中6例術(shù)前關(guān)節(jié)液送檢見膿細(xì)胞，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。2例滑膜增生明顯，病理示炎性病變。

漿液纖維素性滲出期5例，關(guān)節(jié)液混濁粘稠，術(shù)前關(guān)節(jié)液送檢均有大量的膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)有較嚴(yán)重滑膜充血、水腫、增生和纖維蛋白粘連帶（Fig.5）；未見關(guān)節(jié)軟骨破壞，但關(guān)節(jié)軟骨面顏色部分失去光澤。5例滑膜增生明顯，病理示炎性改變。

膿性滲出期3例，關(guān)節(jié)液混濁，關(guān)節(jié)液均有大量的膿細(xì)胞，其中2例術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；滑膜及關(guān)節(jié)囊高度水腫，輕輕觸及即破脆，且有蜂窩組織炎癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)軟骨部分溶解，有不同程度剝脫（Fig.6）。關(guān)節(jié)清理術(shù)漿液性滲出期：關(guān)節(jié)清理可能損傷尚完整的滑膜屏障，只行高壓沖洗纖維蛋白滲出期：滑膜通透性高，失去屏障作用，纖維蛋白粘連帶包被大量致病原；妨礙軟骨代謝，關(guān)節(jié)鏡下需清理關(guān)節(jié)腔膿性滲出期：軟骨溶解和滑膜破壞，關(guān)節(jié)清理時必須去除炎性壞死滑膜組織及膿苔。但此期病例的關(guān)節(jié)面損傷多屬于不可逆性關(guān)節(jié)鏡下置管大流量灌洗貼合緊密：帶管穿刺針置管使管壁與皮膚組織緊密貼合，術(shù)后不易滲液、感染，護(hù)理簡單局部渦流：底部入水管與上方引流管形成局部渦流，有效防止有形成分沉積沖洗時間短：多在3-7天關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血少：松開止血帶狀態(tài)下快速沖洗，防止凝血塊形成，保持引流管的通暢大劑量生理鹽水沖洗：24000ml-30000ml/24h的沖洗量更加有效快速帶走壞死組織細(xì)胞、致病原和炎性因子，給予損傷滑膜修復(fù)重建的時間術(shù)后處置、沖洗膝關(guān)節(jié)屈曲90°位縫合切口，用棉花腿、彈力繃帶、長腿夾板伸直位臨時制動。關(guān)節(jié)腔用0.9%生理鹽水1000-1200ml/h持續(xù)灌洗每半小時快速沖洗3-5分鐘，同時活動膝關(guān)節(jié)幫助關(guān)節(jié)內(nèi)沉淀的壞死物質(zhì)流出生理鹽水500ml加16萬單位慶大霉素每間隔8小時灌洗生理鹽水500ml3%雙氧水每間隔8小時灌洗停止沖洗指征病人全身癥狀及關(guān)節(jié)疼痛消失血象及體溫正常引流液清亮后24－36h停止灌洗引流管接持續(xù)負(fù)壓瓶引流觀察24h未見有膿性引流物繼續(xù)觀察12-24h后去除負(fù)壓引流抗生素的應(yīng)用常規(guī)取關(guān)節(jié)液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)未得到培養(yǎng)結(jié)果前常規(guī)靜脈聯(lián)合應(yīng)用二種廣譜抗生素（頭孢類抗生素與克林霉素聯(lián)用或氨基糖甙類與克林霉素類聯(lián)用）細(xì)菌培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果采用敏感抗生素關(guān)節(jié)腔內(nèi)抗生素的使用尚有爭議1.有意見認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)注射充足量敏感抗生素2.也有意見認(rèn)為單純經(jīng)靜脈使用抗生素即能使關(guān)節(jié)腔內(nèi)抗生素濃度達(dá)到足夠的抗菌力度，局部抗生素應(yīng)用易刺激滑膜形成化學(xué)性炎癥3.本組病例均采用與靜脈應(yīng)用濃度相仿的慶大霉素液沖洗，且與生理鹽水沖洗相互交替，避免了可能發(fā)生的化學(xué)性炎癥。術(shù)后功能訓(xùn)練術(shù)后臨時制動以止痛、保護(hù)膝關(guān)節(jié)術(shù)后12h夾板保護(hù)下行等長股四頭肌功能訓(xùn)練術(shù)后24h主、被動膝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練，每次行2-5次伸屈，以防止膝關(guān)節(jié)粘連，4次/日拔管后在關(guān)節(jié)面不負(fù)重狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)主動伸屈訓(xùn)練，以保持關(guān)節(jié)基本正常的活動范圍，活動量由小逐漸增大術(shù)后2周內(nèi)囑患者僅行必需日常行走術(shù)后康復(fù)

臨床的觀察發(fā)現(xiàn)早期循序漸進(jìn)地主被動伸屈活動不僅有利于關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，更有利于關(guān)節(jié)內(nèi)徹底引流。有效的沖洗減少了術(shù)后關(guān)節(jié)制動時間，本組病人術(shù)后早期（1－3天）多能在夾板保護(hù)下行等長股四頭肌功能訓(xùn)練及戴彈力繃帶行少量多次主、被動膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練術(shù)后護(hù)理

-----真正需要護(hù)士作的事很少保持沖洗液通暢入口：換沖洗液及時出口：無堵塞/關(guān)閉保持液體壓力術(shù)后早期確保冰敷有效引流管的固定良好觀