老年人肺部感染以及肺癌的診療規(guī)范

老年人肺部感染老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支氣管炎急性加重(AECB)為最，成為老年人的重要死因，占各類死因的74.5%。有統(tǒng)計表明肺炎死亡者中老年人約占70%。肺炎嚴重程度隨年齡增長而加重。老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3-4倍，60-70歲患者的病死率可達51%-61%。我國部分城市如上海已進入老齡化社會，1999年末≥60歲以上老年人口全市總?cè)丝跀?shù)的18.2%，≥65歲者占13.8%。老年人肺部感染仍是新世紀需要面對的一大難題。一、老年人肺部感染的臨床特點(一)病原體多樣化老年人肺炎的病原體中細菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見。總之老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。（二）臨床和X線表現(xiàn)不典型老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯，而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，40%可有膿毒癥。體征除于局部可聞濕音外，通常無實變體征。老年患者疑及肺炎時，胸部X線檢查十分必要。若患者伴有脫水，特別在血白細胞偏低時，可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn)；肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識別；肺氣腫、肺大泡常導(dǎo)致不完全實變；老年人肺炎吸收可延遲至6周，與老年人同樣好發(fā)的阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。(三)診斷治療限制因素多老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。在年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細菌包括厭氧菌進一步增加。所以老年人咳痰標本細菌學(xué)檢查的診斷價值進一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道深部咳痰標本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因，限制了侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用。在抗菌治療方面，老年人胃酸分泌減少，胃液pH高，使某些藥物離子化和溶解度改變，如酯化口服抗生素(頭孢呋辛等)吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少，粘膜表面具有吸收功能的細胞數(shù)量減少，以及體力活動少，肌肉血流降低，均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉組織減少，而體脂相對增多，使藥物分布發(fā)生變化，水溶性抗菌藥物分布容積(Vd)降低，而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長，血清蛋白濃度降低，使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降，游離濃度升高，對高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是老年人肝腎功能減退，藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影響，對藥物的耐受能力降低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。(四)并發(fā)癥多老年?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等既是發(fā)病危險因素，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠較青壯年患者多。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭，特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者。心律失常亦頗常見。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過85歲的患者并發(fā)急性意識障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴重障礙。有研究表明意識障礙程度與肺炎的嚴重程度無關(guān)，雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)，經(jīng)氧療可以改善，但并不都與低氧相關(guān)。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害，預(yù)后甚差。二、診斷如前所述，老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型，關(guān)鍵在于警惕，及早發(fā)現(xiàn)，準確作出診斷，而確診的根本是病原學(xué)診斷。但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷。但會有風(fēng)險，即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷，或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針對性不強，不僅影響療效，而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細菌耐藥。所以臨床上的應(yīng)在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細菌或其他可疑微生物的檢查標本如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原(因)診斷不明者，侵襲性病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施，只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征仍應(yīng)采取積極態(tài)度。三、治療早期(＜8h)合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率。老年人肺部感染的病情多較嚴重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗性治療也非常重要。(一)老年人肺部感染抗菌治療的基本原則：1.盡可能選擇殺菌劑，β-內(nèi)酰胺類因其毒副作用少，臨床最為常用；2.應(yīng)適當調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用；3.應(yīng)用毒副作用明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應(yīng)創(chuàng)造條件作血藥濃度測定，以達到個體化給藥；4.加強不良反應(yīng)監(jiān)測，老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相對為高，但表現(xiàn)有時比較隱匿，臨床上需要仔細觀察和及時處理；5.重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴密觀察和監(jiān)測重要器官功能狀態(tài)；6.積極治療基礎(chǔ)疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類(除司氟沙星外)與茶堿類聯(lián)合使用均可茶堿血濃度升高，而增加其不良反應(yīng)。(二)幾個具體問題：老年人感染的抗菌治療有其特殊要求，同時也存在目前抗感染化療目前面臨的一些共性問題，而近年來抗感染化療領(lǐng)域的若干新鮮經(jīng)驗也基本適用于老年人肺部感染?，F(xiàn)擇其主要者加以簡介。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位：雖然近年來產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)AmpC酶G-桿菌耐藥菌株增加，它們均可以水解III-代頭孢菌素和氨曲南。但是氨曲南對臨床上最常見的BushII型β-內(nèi)酰胺酶(除IIbe即ESBLs外)大多數(shù)仍然很穩(wěn)定。甚至超過III-代頭孢菌素。氨曲南的特點是：抗G-桿菌窄譜抗生素，選擇性針對性用藥可以避免不必要的過多使用廣譜抗生素，減少菌群紊亂和二重感染；與青霉素沒有交叉過敏反應(yīng)；③腎臟毒性極低或無腎毒性，雖然經(jīng)腎排泄，但無蓄積作用，對老年人感染尤其適用，療效甚佳。Nolen等和Schentag等臨床對照研究證明治療G-桿菌下呼吸道感染或G-桿菌醫(yī)院內(nèi)肺炎，氨曲南有效率分別達95%和93%，而妥布霉素在兩項研究中有效率均為50%，統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異。④雖然氨曲南是一個窄譜抗生素，但用作需要"廣覆蓋"的經(jīng)驗性治療、混合性感染或難治性感染時，它可以與其他多種抗生素聯(lián)合。新一代酰脲類半合成青霉素及頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方案，但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見，不少作者推薦在特殊人群特別是老年人和有腎功能減損者以氨曲南取代氨基糖苷類，“雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合”，而且有研究表明二者亦具有相當程度的協(xié)同作用。當然，選擇氨曲南與另一種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，后者必須是對β-內(nèi)酰胺酶低誘導(dǎo)的藥物。氨曲南對銅綠假單胞菌有相當良好的抗菌活性，在美國胸科學(xué)會（ATS）等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南中氨曲南都被列為重癥患者聯(lián)合治療藥物之一。因此在除產(chǎn)AmpC酶和ESBLs細菌外，治療老年人G-桿菌肺部感染氨曲南具有頗為獨特的優(yōu)勢。2.降低細菌耐藥的抗生素干預(yù)策略抗生素不合理應(yīng)用造成選擇性壓力增加，使細菌耐藥率不斷攀升，給當前抗菌治療的藥物選擇帶來很大困難。如何防止細菌耐藥，就臨床藥物選擇而言，近年針對耐藥問題特別是Ⅲ-代頭孢菌素耐藥率上升提出必須改變抗生素治療策略，或稱干預(yù)策略。Rice等1996年報道由于耐頭孢他啶致肺炎克雷白桿菌暴發(fā)流行，采取干預(yù)策略，在全院以哌拉西林/三唑巴坦取代頭孢他啶，9個月內(nèi)肺炎克雷白桿菌的耐藥率減少75%。Kollef等在外科加強護理病房(ICU)因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行，停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星，6個月內(nèi)VAP的G-桿菌耐藥率降低78%。另有報道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥，并出現(xiàn)流行，改用頭孢吡肟后1年期間腸桿菌科細菌的耐藥率降低75%，其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少10倍。對粒細胞減少伴發(fā)熱患者以頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星取代頭孢他啶治療產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬細菌感染，3年間腸桿菌屬細菌以及枸櫞酸屬細菌耐藥率減少80%。在耐糖肽類屎腸球菌流行時，限制頭孢噻肟、克林霉素、萬古霉素的使用，代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦，經(jīng)過8個月治療，屎腸球菌耐藥率減少70%。

這些研究有力地說明抗生素干預(yù)策略可以有效減少耐藥，在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個令人擔(dān)憂的問題是新抗生素應(yīng)用的增加是否也會很快引起耐藥，"重蹈頭孢他啶的復(fù)轍"，目前尚不能作出肯定回答，理論上和過去的經(jīng)驗說明這是可能的。但在比利時安特衛(wèi)普醫(yī)院ICU限制頭孢他啶等的應(yīng)用，對敗血癥和已證明對第二、三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌感染(非ESBL菌株)采用頭孢吡肟治療，阿米卡星、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類應(yīng)用指征不變，結(jié)果頭孢吡肟、阿米卡星和碳青霉烯類用量增加(主要是頭孢吡肟)，從占抗生素應(yīng)用總量的15%上升至近50%，而3年間頭孢吡肟的敏感率沒有降低。當然該項觀察為期尚短，需要更長時間的追蹤研究。

3.抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗使用?？咕幬锇雌渥饔每煞?Ⅰ繁殖期殺菌劑β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素等Ⅱ靜止期殺菌劑氨基糖苷類；Ⅲ快效抑菌劑大環(huán)類酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類Ⅳ慢效抑菌劑如磺胺類。聯(lián)合用藥ⅠⅢ產(chǎn)生協(xié)同作用；ⅡⅢ可能拮抗；ⅢⅣ累加作用；ⅡⅢ累加或協(xié)同作用；ⅠⅣ無關(guān)。長期來對ⅡⅢ可能出現(xiàn)拮抗被作為聯(lián)合使用的禁忌，其臨床依據(jù)是早年報道青霉素聯(lián)合金霉素抑菌劑，現(xiàn)已不用治療肺炎鏈球菌腦膜炎，病死率71.4%，較高劑量單一青霉素治療(病死率30.2%)顯著為高。動物實驗研究表明青霉素與四環(huán)素聯(lián)合，前者抗菌作用降低，但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可以避免或減少這種拮抗作用。關(guān)于β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)應(yīng)用迄今無拮抗作用的報道。世界上絕大多數(shù)國家包括我國的社區(qū)肺炎診治指南中對中重癥患者都推薦Ⅱ/Ⅲ-代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。最近美國72家非教學(xué)醫(yī)院的前瞻性研究表明，β-內(nèi)酰胺類(Ⅱ/Ⅲ-頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方制劑)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類占各種用藥方案的22.8(673/293)，影響預(yù)后的多因素分析顯示此種聯(lián)合方案在非ICU的社區(qū)肺炎OR值為0.4(95%CI0.2-0.8)，統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異，在住入ICU的社區(qū)肺炎其OR值為0.5，但統(tǒng)計學(xué)上無差異。結(jié)論認為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)肺炎的最佳經(jīng)驗性治療方案，可以降低病死率，并縮短住院時間。4.運用藥動力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床制定合理用藥方案雖然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清(組織)濃度是反映藥動學(xué)的有用參數(shù)，但還不足以預(yù)測體內(nèi)抗菌效果和實際療效。實驗證明妥布霉素和環(huán)丙沙星殺菌曲線陡直，隨著濃度增加可產(chǎn)生更快、更廣泛的殺菌作用，而替卡西林當濃度從MIC的1倍增至4倍時殺菌曲線改變，即殺菌作用隨濃度增加而增加，然而藥物濃度主要與早期殺菌作用有關(guān)，在藥物攝入2h或更長時間后如8h時，4與64倍于MIC的替卡西林其殺菌率實際上是相同的。目前用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：①藥物濃度高于MIC的時間占給藥間期的%(T＞MIC%)。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是β-內(nèi)酰胺類、以及新大環(huán)酯類和克林霉素；②指24h曲線下面積(AUC)與MIC的比率(24hAUIC)。其相關(guān)抗菌藥是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素；③峰濃度(Peak)與MIC的比率，相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬古霉素、鏈陽霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。臨床最常用的3類抗生素的藥動學(xué)/藥效學(xué)特點：①β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴型抗菌藥物，要求T＞MIC%至少達到給藥間歇時間40%～50%。絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類半衰期很短(除頭孢曲松外)，且無藥物后效應(yīng)，故必須按半衰期推薦的給藥時間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β-內(nèi)酰胺類劑量、而不參考藥物半衰期僅予每天一次給藥，是不能保證T＞MIC%達到規(guī)定要求的，也就不能保證療效。青霉素需要q6h給藥，最少也需要q8h，對于敏感菌并不需要提高劑量。②氨基糖苷類藥物24hAUIC與療效關(guān)系更密切，而臨床觀察則認為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%，Peak/MIC需8～10倍。因此目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量一次給藥，不必分成2次(兒童和老年人應(yīng)謹慎)。細菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象，在下調(diào)期間，藥物殺菌作用下降，MIC提高，可持續(xù)數(shù)小時。故一日一次給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性，因為氨基糖苷類藥物在低維持濃度較高間歇濃度時腎小管和耳內(nèi)淋巴液對藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定一日一次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應(yīng)推薦氨基苷糖類一日兩次劑量一次給藥。③喹諾酮類藥物24hAUIC是決定氟喹諾酮類藥物療效的最重要參數(shù)，動物感染模型的研究表明，AUIC＜30時死亡率＞50%，當此比率≥100時，則幾乎無死亡。臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴重感染AUIC≥250時能取得最滿意療效，而且可以避免細菌耐藥。FDA已批準在重癥感染時應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8～1.2g／d。應(yīng)用左旋氧氟沙星的臨床試驗證明，Peak/MIC312或AUIC達到100時預(yù)示治療往往成功，每日一次給藥有80%患者Peak/MIC＞10，95%患者獲良效，而不良反應(yīng)與藥物濃度無關(guān)。氟喹諾酮類藥物每日一次給藥方案以及老年人的合理劑量有待進一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥，不僅是保證療效的需要，而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習(xí)慣需要糾正。5.AECB的抗菌治療慢性支氣管是老年人的常見病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。單純性AECB的主要病原體為流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌，推薦治療是阿莫西林、四環(huán)素、SMZco。有合并癥的AECB(痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EV1＜50%，每年惡化34次，有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良或長期應(yīng)用類固醇激素)，其病原體與單純性患者相似，但GNB可能增加，且易對β-內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、Ⅱ或Ⅲ代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類?；撔月灾夤苎?大多為支擴)是指持續(xù)咳綠膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。如阿洛西林、哌拉西林、頭孢他定等但必須指出，AECB不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴重污染、暴露高濃度過敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。Anthonisen等早在80年代就進行過一項嚴格的雙盲對照研究，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63%，復(fù)發(fā)率較安慰劑組顯著降低。3項中僅具備2項組抗生素治療成功率70%，安慰劑組也有60%恢復(fù)，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，但安慰劑組復(fù)發(fā)率高。此類病人若能對抗生素很好耐受，既往用藥無明顯不良反應(yīng)，應(yīng)用抗生素治療亦有裨益。如果3項中僅有1項，附加下列指征之一：近5天內(nèi)有上呼吸道感染史、發(fā)熱而無其他原因、哮鳴音加重、咳嗽加重、呼吸頻率或心率增加超過基礎(chǔ)值20%，抗生素治療不能顯示任何益處。此研究被廣泛引用，是AECB應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)性文獻。相比之下，我國臨床工作者在AECB的抗生素治療指征不嚴的現(xiàn)象十分嚴重，亟待糾正。6.重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎最初經(jīng)驗性治療需要"廣覆蓋"新近的研究注意到兩個最重要的事實：一是在重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)，最初經(jīng)驗性抗菌治療不足或不合理組的病死率顯著高于治療足夠組。所謂治療足夠是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培養(yǎng)分離的細菌對最初經(jīng)驗性抗生素治療敏感(至少1種藥)作為判斷依據(jù)。西班牙Alverez-Lerma等報道治療不足組病死率24.7%，治療足夠組病死率16.2%(P＜0.05)；阿根廷Luna等和美國Kollef等分別報道，治療不足組與治療足夠組病死率為91.2%對37.5%，和60.8%對26.7%(P均＜0.01)。二是如果最初經(jīng)驗性抗菌治療不足，盡管后來在獲得下呼吸道分泌物標本培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥敏測定調(diào)整抗菌治療，選用敏感抗生素，其預(yù)后亦無改善。如Luna報道中經(jīng)支氣管肺泡灌洗液(BAF)培養(yǎng)的65例中有42例根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予足夠抗生素治療，病死率71.4%，與原來治療不足組的病死率(69.6%)相似。最初經(jīng)驗性抗菌治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動桿菌、MRSA以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等。所以目前多數(shù)作者主張在SHAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)當早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，要求覆蓋所有最可能的致病菌。即"廣覆蓋"，Kollef稱其為"猛擊"(hittinghard)原則。碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類（阿洛西林、哌拉西林、頭孢他定等）聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案，在國內(nèi)外的SHAP抗菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ESBLs酶細菌的重癥肺炎作為一線用藥有比較明確指征。至于最初經(jīng)驗性治療是否針對MRSA聯(lián)合萬古霉素，有研究認為下呼吸道標本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致，因而主張涂片若發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗性治療應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。因此"廣覆蓋"與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的。一般說最初的超廣譜治療在24-72h后即有可能改用窄譜治療。Manthous等對"猛擊"持異議，認為抗菌治療應(yīng)當覆蓋所有可能的病原菌，但這不能作為普遍原則加以提倡，而應(yīng)該具體病例具體分析，并充分重視和運用藥敏測試資料指導(dǎo)臨床用藥。鑒于高齡患者預(yù)期壽命的有限以及某些診療方法可能增加患者的風(fēng)險和痛苦，采取相應(yīng)診療時需要充分聽取患者的意見。肺癌一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二）臨床表現(xiàn)。1.肺癌早期可無明顯癥狀。當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：

（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。當呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.當肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。

（三）體格檢查。1.多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2.患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。(四)影像檢查。1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。

2.胸部CT檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。3.B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。4.MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。

5.骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證。6.PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。(五)內(nèi)窺鏡檢查。（相關(guān)檢查需要呼吸科協(xié)助）1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當積極開展。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。3.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準。盡管CT、MRI以及近年應(yīng)用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。4.胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。(六)其他檢查技術(shù)。1.痰細胞學(xué)檢查：痰細胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進行痰細胞學(xué)涂片檢查可以獲得細胞學(xué)的診斷。2.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導(dǎo)下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。3.胸腔穿刺術(shù)：當胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學(xué)診斷，并可以明確肺癌的分期。4.胸膜活檢術(shù)：當胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細胞學(xué)陽性結(jié)果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當常規(guī)進行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。(七)血液免疫生化檢查。1.血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.血液腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。（3）細胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。（4）鱗狀細胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。(八)組織學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)。活檢確診為肺癌時，應(yīng)當進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認病理診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。1.良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當考慮手術(shù)切除。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當反復(fù)做痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。三、肺癌的分期（一）非小細胞肺癌。目前非小細胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（IASLC2009）。1.肺癌TNM分期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。TX：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑>3cm;但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）。NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）。MX：遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細胞學(xué)檢查未能找到癌細胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。2.肺癌TNM分期（IASLC2009）。肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0

T2a，N1，M0

T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0

T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0

T2，N2，M0

T3，N1，M0

T3，N2，M0

T4，N0，M0

T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0

任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小細胞肺癌。小細胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。四、治療（一）治療原則。應(yīng)當采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。（二）外科手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當遵守下列外科原則：（1）全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。（2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。（3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于I期肺癌患者。（4）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。（6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。（7）袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。（8）肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（9）心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。2.手術(shù)適應(yīng)證。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。3.手術(shù)禁忌證（1）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。（2）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細胞肺癌。（三）放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1.放療的原則。

（1）對根治性放療適用于KPS評分≥70分（Karnofsky評分見附件2）的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。

（2）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進行全腦放療。

（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。

（4）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。

（5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。

（6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。

（7）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當告知患者；放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應(yīng)當盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當導(dǎo)致的放療非計劃性中斷。

（8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）等先進的放療技術(shù)。

（9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當予以充分的監(jiān)測和支持治療。2.非小細胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證。放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當盡早開始。對于因身體原因不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。

3.小細胞肺癌（SCLC）放療的適應(yīng)證。

局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險也顯著降低。在廣泛期SCLC患者，遠處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。如果病情許可，小細胞肺癌的放射治療應(yīng)當盡早開始，可以考慮與化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也可以考慮先采用2-3周期的化療，然后盡快開始放療。

4.預(yù)防性腦照射。局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險。而非小細胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定。5.晚期肺癌患者的姑息放療。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。6.治療效果。放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準（附件3）或RECIST療效評價標準（附件4）。7.防護。采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標準（附件5）。（四）肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒煛⑤o助化療和新輔助化療，應(yīng)當嚴格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。化療的適應(yīng)證為：PS評分≤2（附件6，ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗。1.晚期NSCLC的藥物治療。

（1）一線藥物治療。

含鉑兩藥方案為標準的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件7。對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。2.不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療。推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。3.NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療。完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始。新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當更換方案。4.小細胞肺癌（SCLC）的藥物治療。

局限期小細胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP或EC方案。廣泛期小細胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP、EC或順鉑加拓撲替康（IP）或加伊立替康（IC）。二線方案推薦拓撲替康。鼓勵患者參加新藥臨床研究。5.肺癌化療的原則。（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進行化療。（2）白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。（3）肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應(yīng)當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)當停藥，下次治療時改用其他方案。（5）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規(guī)。（6）化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準。（五）非小細胞肺癌的分期治療模式。1.Ⅰ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開胸或VATS等術(shù)式。（2）對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（3）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。

（4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。（5）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。2.Ⅱ期非小細胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（2）對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋