燒傷病理分析課件

女，36歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積85%（Ⅲ度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg，[k+]4.2mmol/L，[Na+]135mmol/L，[Cl-]101mmol/L。立即氣管切開，給氧，靜脈輸液及其他急救處理。傷后24h共補(bǔ)血漿1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml,10%KCl10ml。病人一般情況好轉(zhuǎn)，血壓90/70，尿量1836ml/24h，pH7.38，[HCO3-]23.4mmol/L，PaCO241mmHg。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，pH7.088，[HCO3-]9.8mmol/L，PaCO233.4mmHg，[k+]5.8mmol/L，[Na+]132mmol/L，[Cl-]102mmol/L。雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。病例二燒傷病理分析燒傷是由熱力引起的皮膚和其他組織的損傷。燒傷可以發(fā)生在體表，也可以發(fā)生在眼、口腔、呼吸道、食管和胃等部位，燒傷后引起機(jī)體一系列變化，燒傷的嚴(yán)重和程度與燒傷的面積和深度有關(guān)。根據(jù)燒傷引起的全身性改變的特點(diǎn),可將其臨床過程分為四個相互關(guān)聯(lián)的時期：休克期、急性感染期、創(chuàng)面修復(fù)期和康復(fù)期。燒傷的主要死因?yàn)槎嗯K器功能不綜合征。燒傷燒傷病理分析部位占成人體表面積（％）占兒童體表面積（％）

頭面部發(fā)部3＝9×1

9+（12-年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂7＝9×29×2雙前臂6雙手5軀干軀干前13＝9×39×3軀干后13會陰1雙下肢雙臀5

＝9×5+19×5+1-（12-年齡）雙大腿21雙小腿13雙足7燒傷面積評估1中國新九分法2手掌法一般成年女性的臀部和雙足各占6%；兒童頭大，下肢小燒傷病理分析燒傷病理分析識別燒傷深度三度四分法傷及皮層外觀特點(diǎn)治療效果Ⅰ°（紅斑性）表皮局部紅腫，疼痛、燒灼感、皮溫稍增3-5日可痊愈，脫屑不留瘢痕Ⅱ°水泡性淺Ⅱ°真皮淺層水泡大、破后滲液多；創(chuàng)底紅腫；劇痛、感覺過敏；皮溫高無感染時2周可愈，此后短期色素沉著，無瘢痕深Ⅱ°真皮深層水泡小、扁薄，去表皮后滲液少；創(chuàng)底淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管，腫脹明顯；疼痛、感覺遲鈍；皮溫稍低無感染等并發(fā)癥時3-4周可愈，有瘢痕Ⅲ°（焦痂性）皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉、骨骼創(chuàng)面蠟白或焦黃，可見樹狀栓塞血管；干燥、皮革樣、甚至炭化；不痛、感覺消失；皮溫低愈合慢，喪失皮膚功能；瘢痕畸形愈合或不能自愈燒傷病理分析燒傷嚴(yán)重程度分度：按照1970年全國燒傷會議擬定的標(biāo)準(zhǔn)。

1、輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積≤10％

2、中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積11％-30％；或Ⅲ°燒傷面積≤10％

3、重度燒傷：Ⅱ°燒傷面積31％-50％；Ⅲ°燒傷面積11％-20％；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積不及上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或較重的復(fù)合傷或年老體弱者。

4、特重?zé)齻孩颉銦齻娣e＞50％；或Ⅲ°燒傷面積＞20％；或已有嚴(yán)重的并發(fā)癥。并發(fā)癥：若伴吸入性損傷則無論燒傷面積大小均作嚴(yán)重病例處理。燒傷病理分析吸入性損傷亦稱呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷。其原因是致傷因素不單純由于熱力，還有燃燒時煙霧中的大量的化學(xué)物質(zhì)(有局部腐蝕和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深達(dá)肺泡。因此在相對封閉的火災(zāi)現(xiàn)場死于吸入性窒息者多于燒傷，合并嚴(yán)重吸入性損傷者仍為燒傷救治中的突出難題。診斷：1.燃燒現(xiàn)場相對密閉；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；3.面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。燒傷病理分析治療1早期處理（1）了解病史和院前處理經(jīng)過，判定燒傷嚴(yán)重程度及有無合并征。（2）監(jiān)測：1）持續(xù)生命體征、血流動力學(xué)和呼吸功能監(jiān)測；2）記錄液體出入量和營養(yǎng)代謝情況；3）血?dú)狻⒀恰㈦娊赓|(zhì)、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、細(xì)菌學(xué)檢查；4）必要的胸部X光檢查。（3）建立深靜脈補(bǔ)液通道，制定輸液計(jì)劃。（4）簡單清創(chuàng)：以消毒液清洗創(chuàng)面和周邊，去除脫落泡皮和污染物。（5）局部行環(huán)形焦痂切開術(shù)以減輕組織內(nèi)張力，改善運(yùn)動功能和局部循環(huán)。（6）早期經(jīng)靜脈聯(lián)合應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。（7）破傷風(fēng)抗菌素毒素（TAT）3000u皮試陰性后肌注。陽性者予以脫敏法注射。若過去10年曾做過免疫（包括加強(qiáng)劑量），則應(yīng)給0.5毫升破傷風(fēng)類毒素作為再激發(fā)量。燒傷病理分析

2、創(chuàng)面處理包括前述的簡單清創(chuàng)和環(huán)形焦痂切開，以及包扎療法、暴露療法和干熱療法、異體皮或異種皮移植和削痂術(shù)后植皮等。供皮區(qū)以頭皮為最佳。

3、抗休克治療燒傷的休克為低血容量性，由體液丟失造成，早期表現(xiàn)為口渴、煩躁不安、肢涼、出冷汗、脈快、脈壓差少、尿少。防治低血容量休克是中度以上燒傷早期治療的重點(diǎn)之一，主要方法是按Ⅱ。、Ⅲ。度燒傷的面積補(bǔ)液（表4-15），以維持有效循環(huán)血量。據(jù)此方案，晶體應(yīng)首選平衡鹽溶液，其次是等滲鹽水；膠體液首選血漿，不能獲得時可用代血漿，補(bǔ)液宜先快后慢，第一個24小時是液量的一半（晶體、膠體各半）應(yīng)在前8小時補(bǔ)完，其余一半在以后的16小時補(bǔ)入。第二日的5%基礎(chǔ)葡萄糖量不變，但額外損失補(bǔ)液量減半。第三日起可減少靜脈補(bǔ)液，增加服液量，以維持病人的體液平衡。燒傷病理分析Ⅱ。、Ⅲ。燒傷的補(bǔ)液量第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)成人兒童嬰兒①補(bǔ)額外丟失時，每1%面積、公斤體重的補(bǔ)液量1.5ml1.8ml2.0ml第一個24小時的1/2補(bǔ)①時晶體液：膠體液中、重度燒傷2:12：12：1同左特重度燒傷1：11：11：1②基礎(chǔ)需水量（5%葡萄糖）2000ml60~80ml/kg100ml/kg

同左燒傷病理分析4、燒傷后敗血癥和感染性休克的防治燒傷后敗血癥在傷后48~72小時組織水腫液回收階段較多出現(xiàn)，當(dāng)焦痂分離或廣泛切痂時又容易發(fā)生。其表現(xiàn)有：（1）驟起高燒（﹥39℃）或體溫下降(﹤36.5℃)；（2）心率加快（﹥140次/分）、呼吸淺促或困難，不能用其他原因解釋者；（3）白細(xì)胞增高或下降，有中毒顆粒；（4）有精神癥狀如興奮、多語、幻覺、定向障礙或有抑制性癥狀；（5）食欲不振、腹脹、腹瀉；（6）創(chuàng)面萎暗惡臭、滲出增多、新上皮自溶；（7）創(chuàng)面或健康皮膚處出現(xiàn)出血斑點(diǎn)；（8）可有休克征象。燒傷病理分析

防治措施：（1）保護(hù)創(chuàng)面、防止污染；（2）營養(yǎng)支持，盡量經(jīng)口予以高熱卡、高蛋白、高纖維素飲食；（3）及時糾正水電解質(zhì)紊亂；（4）合理應(yīng)用抗菌素，要及早、足量、有針對性；（5）對病人進(jìn)行無菌隔離；（6）對休克傾向者應(yīng)加強(qiáng)抗休克治療；（7）對于多個臟器功能有良者及時進(jìn)行支持治療，以促進(jìn)多發(fā)臟器功能不全綜合征的逆轉(zhuǎn)，防止其進(jìn)一步演變成多發(fā)臟器功能衰竭。燒傷病理分析入院時癥狀1：嚴(yán)重的大面積燒傷，呼吸道燒傷。2:有酸中毒的情況3：有呼吸道燒傷和休克的情況燒傷病理分析初步診斷1：疾病

大面積燒傷2：病理過程

呼吸功能不全，呼吸道有燒傷史，呼吸困難，PaCO2上升

休克從低血容量性休克轉(zhuǎn)換為敗血性休克3：急性腎功能不全

因出現(xiàn)高鉀少尿無尿的癥狀4：水電解平衡紊亂：高鉀5：酸堿失衡紊亂：

pH下降[HCO3-]濃度下降·PaCO2上升

燒傷病理分析低血容量性休克低血容量性休克的病因

1.消化道出血，大咯血，凝血機(jī)制障礙引起的出血。后者是兒科常見的引起出血性休克的原因。

2.頻繁吐、瀉引起重度脫水。

3.大面積燒傷，血漿大量滲出。低血容量性休克的癥狀（一）原發(fā)病的相應(yīng)病史與體征。（二）出血或脫水的表現(xiàn)出血的臨床表現(xiàn)與失血量和失血的速度均有關(guān)。輕度出血（失血量為總血量的10%～15%）時可無明顯臨床癥狀；中度失血（失血量約為總血量的20%）時，患兒出現(xiàn)眩暈、口干、煩躁、尿少、血壓下降、脈搏加快等，血紅蛋白降至70～100g/L；重度失血（失血量為總血量的30%）時，患者表現(xiàn)為四肢厥冷、出冷汗、少尿或無尿、神志淡漠、血壓低于10kPa、每分鐘脈搏>120次、血紅蛋白低于70g/L。若出血量相同，出血速度越快，癥狀越明顯，休克也越嚴(yán)重。若患者有上述失血表現(xiàn).但找不到明顯的出血部位，應(yīng)注意內(nèi)臟出血的可能。重度脫水時，體液丟失量為體重的15%以上，患者可出現(xiàn)四肢冰冷、皮膚黏膜干燥、尿少或無尿，神志淡漠，昏迷、血壓下降等循環(huán)衰竭征象。燒傷病理分析敗血癥休克感染性休克也稱敗血癥性休克或中毒性休克。是由病原微生物及其毒素在人體引起的一種微循環(huán)障礙狀態(tài)，致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損害甚至多器官功能衰竭。年人、嬰幼兒、慢性疾病、長期營養(yǎng)不良、免疫功能缺陷及惡性腫瘤患者或較大手術(shù)后患者尤易發(fā)生。病因.

感染性休克的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜，目前的研究已深入到細(xì)胞、亞微結(jié)構(gòu)及分子水平。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時，侵入機(jī)體或體內(nèi)正常寄居的病原得以大量繁殖，釋放其毒性產(chǎn)物，并以其為動因激活人體體液和細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生各種炎性介質(zhì)和生物活性物質(zhì)，叢而引起機(jī)體一系列病理生理變化，使血液動力學(xué)發(fā)生急劇變化，導(dǎo)致循環(huán)衰竭。癥狀.

休克早期:寒戰(zhàn)高熱，個別嚴(yán)重病人可有體溫不升反降低之表現(xiàn)，血壓正?；蛏云?，但脈壓差小，面色蒼白，皮膚濕冷，眼底檢查可見動脈痙攣，唇指輕度發(fā)紺，神志清楚但表現(xiàn)有煩躁不安，呼吸深而快，尿量減少，部分患者初期可表現(xiàn)為暖休克。休克中期:主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。休克晚期:可出現(xiàn)DIC（彌散性血管凝血）和多器官功能衰竭。DIC時表現(xiàn)為頑固性低血壓和廣泛出血，并有多臟器功能減退或衰竭的表現(xiàn)。急性心功能不全:呼吸突然增快，紫紺。心率快、心音低鈍、心律失常。心電圖示心肌損害、心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯等改變。急性腎功能衰竭:尿量明顯減少或無尿，尿比重固定。血尿素氮和血鉀增高。休克肺:表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧不能緩解。

燒傷病理分析綠膿桿菌(銅綠假單胞菌)本菌為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一?；即x性疾病、血液病和惡性腫瘤的患者，以及術(shù)后或某些治療后的患者易感染本菌。經(jīng)常引起術(shù)后傷口感染，也可引起褥瘡、膿腫、化膿性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可導(dǎo)致血行散播，而發(fā)生菌血癥和敗血癥。燒傷后感染了銅綠色假單胞菌可造成死亡。本菌普遍存在，而在潮濕環(huán)境尤甚。銅綠假單胞菌是存在于人類中最常見的一種假單胞菌，它偶爾可在腋下和肛門生殖道周圍的正常皮膚，但除非給服抗生素，在糞中甚為罕見。該菌通常伴隨毒力較強(qiáng)的細(xì)菌存在于病灶中，但偶爾也可單獨(dú)引起暴露于外部的組織感染。感染通常發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)，洗滌槽、防腐溶液和貯尿容器中常可發(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌。通過醫(yī)護(hù)人員可將病菌傳給病人，特別在灼傷和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。是重要的醫(yī)院內(nèi)病原菌。銅綠假單胞菌引起的很多感染發(fā)生在衰弱或免疫受損的住院病人，它是重癥監(jiān)護(hù)室感染的第二位最常見的病原菌，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見原因。除醫(yī)院內(nèi)獲得感染外，HIV感染者很容易在社區(qū)獲得該菌的感染，而且一旦被銅綠假單胞菌感染，?？沙霈F(xiàn)晚期HIV感染的體征。銅綠假單胞菌感染可發(fā)生于很多解剖部位，包括皮膚、皮下組織、骨、耳、眼、尿路和心臟瓣膜。感染部位與細(xì)菌的入口及病人的易感性有關(guān)。燒傷時，焦痂下區(qū)域可成為大量細(xì)菌侵犯的場所，進(jìn)而成為引起菌血癥的病灶，而菌血