2024年典型事故案例警示教育手冊15例

——PAGE7—典型事故案例安全警示教育手冊前言：“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”。為牢固樹立“人民至上、生命至上”安全理念，深刻吸取用生命和鮮血換來的事故教訓(xùn)，避免類似事故發(fā)生和悲劇重演，集團(tuán)公司在推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)202415類似有關(guān)生產(chǎn)安全事故典型案例。對重點(diǎn)事故案例介紹了事故概況，分析了事故原因，厘清了事故責(zé)任，提出了事故防范措施或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，力求對安全生產(chǎn)起到警示作用，希望它成為各企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育的生動教材。“前車之鑒，后事之師”，學(xué)習(xí)剖析所發(fā)生的事故，旨全生產(chǎn)月”、“安全生產(chǎn)廣投行”系列活動和安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動，組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，從事故中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，全力提升風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患治理能力水平，以高水平安全保障高質(zhì)量發(fā)展。目 錄案例一：江西某發(fā)電項(xiàng)目“11·24”特別重大坍塌事故...4案例二：內(nèi)蒙古某煤業(yè)“2·22”特別重大坍塌事故 9案例三：銀川某燒烤店“6.21”燃?xì)獗ㄊ鹿?14案例四：北京某醫(yī)院“4.18”重大火災(zāi)事故 18案例五：湖南省長沙市居民自建房倒塌事故 22案例六：山東臨沂某石化公司“6·5”重大爆炸著火事故24案例七：甘孜州丹巴縣某水電站“1.1229案例八：廣東某型材公司“4.3”爆炸事故 36案例九：3·13燕郊燃?xì)獗ㄊ鹿?42案例十：某熱電公司“6.5”中毒窒息事故 45案例十一：某建筑公司“2.8”機(jī)械傷害死亡事故 52案例十二：許昌市某公園“4.21”游樂設(shè)施乘客墜亡事故57案例十三：浙江某電廠“3·6”灰?guī)烨寤易鳂I(yè)人身傷亡事故61案例十四：礦山裝載機(jī)駕駛“7.20”車輛傷害事故 64案例十五：冷卻塔維修外包施工火災(zāi)事故 68案例一：江西某發(fā)電項(xiàng)目“11·24”特別重大坍塌事故一、事故概況20161124冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故，造成73人死亡、2人10197.2萬元。二、事故原因（一）事故直接原因施工單位在7號冷卻塔第50節(jié)筒壁混凝土強(qiáng)度不足的情況下，違規(guī)拆除第50節(jié)模板，致使第50節(jié)筒壁混凝土失去模板支護(hù)，不足以承受上部荷載，從底部最薄弱處開始坍塌，造成第50節(jié)及以上筒壁混凝土和模架體系連續(xù)傾塌墜落。墜落物沖擊與筒壁內(nèi)側(cè)連接的平橋附著拉索，導(dǎo)致平橋也整體倒塌。（二）事故的間接原因（節(jié)選）7號冷卻塔施工單位存在以下問題：1.安全生產(chǎn)管理機(jī)制不健全。7號冷卻塔施工單位未按規(guī)定設(shè)置獨(dú)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，安全管理人員數(shù)量不符合規(guī)定要求，未建立安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”責(zé)任體系，未按規(guī)定組織召開公司安全生產(chǎn)委員會會議，對安全生產(chǎn)工作部署不足。公司及項(xiàng)目部技術(shù)管理、安全管理力量與發(fā)展規(guī)模不匹配，對施工現(xiàn)場的安全、質(zhì)量管理重點(diǎn)把控不準(zhǔn)確。2安排無相應(yīng)資質(zhì)的人員實(shí)際負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工組織。公司未要求項(xiàng)目部將筒壁工程作為危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程進(jìn)行管理，對項(xiàng)目部的施工進(jìn)度管理缺失。對施工現(xiàn)場檢查不深入，缺少技術(shù)、質(zhì)量等方面內(nèi)容，未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場拆模等關(guān)鍵工序管理失控和技術(shù)管理存有漏洞等問題。3.現(xiàn)場施工管理混亂。項(xiàng)目部指定社會自然人組織勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍掛靠勞務(wù)公司，施工過程中更換勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍后，未按規(guī)定履行相關(guān)手續(xù)。對勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍以包代管，夜間作業(yè)時(shí)沒有安排人員帶班管理。安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)，安全技術(shù)交底不認(rèn)真，未組織全員交底，交底內(nèi)容缺乏針對性。在施工現(xiàn)場違規(guī)安排垂直交叉作業(yè)，未督促整改勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍習(xí)慣性違章、施工質(zhì)量低等問題。4.安全技術(shù)措施存在嚴(yán)重漏洞。項(xiàng)目部未將筒壁工程作為危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程進(jìn)行管理；筒壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨識出拆模作業(yè)中存在的重大風(fēng)險(xiǎn)。在2016年11月22日氣溫驟降、外部施工條件已發(fā)生變化的情況下，項(xiàng)目部未采取相應(yīng)技術(shù)措施。在上級公司提出加強(qiáng)冬期施工管理的要求后，項(xiàng)目部未按要求制定冬期施工方案。5.拆模等關(guān)鍵工序管理失控。項(xiàng)目部長期任由勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍憑經(jīng)驗(yàn)盲目施工，對拆模工序的管理失控，在施工過程中不按施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工，實(shí)際形成了勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍自行決定拆模和澆筑混凝土的狀況。未按施工質(zhì)量驗(yàn)收的規(guī)定對拆模工作進(jìn)行驗(yàn)收，違反拆模前必須報(bào)告總承包單位及監(jiān)理單位的管理要求。對筒壁工程混凝土同條件養(yǎng)護(hù)試塊強(qiáng)度檢測管理缺失，大部分筒節(jié)混凝土未經(jīng)試壓即拆模。三、事故責(zé)任認(rèn)定根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位依法處理。司法機(jī)關(guān)已對31人采取刑事強(qiáng)制措施，其中公安機(jī)關(guān)依法對15人立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施（涉嫌重大責(zé)任事故罪13人，涉嫌生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪2人），檢察機(jī)關(guān)依法對16人立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施（涉嫌玩忽職守罪10人，涉嫌貪污罪3人，涉嫌玩忽職守罪、受賄罪1人，涉嫌濫用職權(quán)罪1人，涉嫌行賄罪1人）。四、事故警示（一）增強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識，進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全工作。企業(yè)嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足專職安全管理人員，按照施工實(shí)際需要配備項(xiàng)目部的技術(shù)管理力量，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善企業(yè)和施工現(xiàn)場作業(yè)安全管理規(guī)章制度。企業(yè)在施工過程中加強(qiáng)過程管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)督作業(yè)隊(duì)伍嚴(yán)格按照法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、圖紙和施工方案施工。（二）完善建設(shè)施工安全管理機(jī)制，落實(shí)安全責(zé)任。工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、總承包、施工、監(jiān)理等參建單位要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)要求，嚴(yán)格履行項(xiàng)目開工、質(zhì)量安全監(jiān)督、工程備案等手續(xù)。（三）落實(shí)工程總承包模式中各方主體安全職責(zé)。要按照工程總承包企業(yè)對工程總承包項(xiàng)目的質(zhì)量和安全全面負(fù)責(zé)，依照合同約定對建設(shè)單位負(fù)責(zé)，分包企業(yè)按照分包合同的約定對工程總承包企業(yè)負(fù)責(zé)的原則，落實(shí)工程總承包模式下建設(shè)、總承包、分包施工等各方參建單位在工程質(zhì)量安全、進(jìn)度控制等方面職責(zé)，同時(shí)強(qiáng)化分包管理，嚴(yán)禁以包代管、違法分包和轉(zhuǎn)包。（四）規(guī)范建設(shè)管理和施工現(xiàn)場監(jiān)理，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)理管控作用。各建設(shè)單位要認(rèn)真執(zhí)行工程定額工期，嚴(yán)禁在未經(jīng)過科學(xué)評估和論證的情況下壓縮工期，要保證安全生產(chǎn)投入，提供法規(guī)規(guī)定和合同約定的安全生產(chǎn)條件，要加強(qiáng)對工程總承包、監(jiān)理單位履行安全生產(chǎn)責(zé)任情況的監(jiān)督檢查。各監(jiān)理單位要完善相關(guān)監(jiān)理制度，強(qiáng)化對派駐項(xiàng)目現(xiàn)場的監(jiān)理人員特別是總監(jiān)理工程師的考核和管理，確保和提高監(jiān)理工作質(zhì)量，切實(shí)發(fā)揮施工現(xiàn)場監(jiān)理管控作用。（五）夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。各建筑業(yè)企業(yè)要高度重視承包工程安全生產(chǎn)管理的重要性，保障安全生產(chǎn)投入，完善規(guī)章規(guī)程，健全制度體系，加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，扎實(shí)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作?！揪幒笳Z】：建筑施工屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，應(yīng)全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場隱患排查治理。一是制定科學(xué)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識程序和方法，結(jié)合工程特點(diǎn)和施工工藝、設(shè)備，全方位、全過程辨識施工工藝、設(shè)備設(shè)施、現(xiàn)場環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)界定確定安全風(fēng)險(xiǎn)類別。二是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急等方面，對安全風(fēng)險(xiǎn)分級、分層、分類、分專業(yè)進(jìn)行有效管控，逐一落實(shí)企業(yè)、項(xiàng)目部、作業(yè)隊(duì)伍和崗位的管控責(zé)任，尤其要強(qiáng)化對存有重大危險(xiǎn)源的施工環(huán)節(jié)和部位的重點(diǎn)管控，在施工期間要專人現(xiàn)場帶班管理。三是健全完善施工現(xiàn)場隱患排查治理制度，明確和細(xì)化隱患排查的事項(xiàng)、內(nèi)容和頻次，并將責(zé)任逐一分解落實(shí)，特別是對起重機(jī)械、模板腳手架、深基坑等環(huán)節(jié)和部位應(yīng)重點(diǎn)定期排查。四是施工單位應(yīng)及時(shí)將重大隱患排查治理的有關(guān)情況向建設(shè)單位報(bào)告，建設(shè)單位應(yīng)積極協(xié)調(diào)勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、檢測等單位，并在資金、人員等方面積極配合做好重大隱患排查治理工作。案例二：內(nèi)蒙古某煤業(yè)“2·22”特別重大坍塌事故一、事故概況20232221312某煤業(yè)公司露天煤礦發(fā)生特別重大坍塌事故，造成53人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失20430.25萬元。事發(fā)前作業(yè)現(xiàn)場設(shè)備情況事發(fā)時(shí)現(xiàn)場情況二、事故原因（一）事故直接原因——PAGE18—處于失穩(wěn)狀態(tài)，邊幫巖體沿?cái)鄬用婧凸?jié)理面滑落坍塌，加之應(yīng)急處置不力，未能及時(shí)組織現(xiàn)場作業(yè)人員逃生，造成重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。（二）事故的間接原因1.該煤礦嚴(yán)重違法建設(shè)生產(chǎn)。一是邊建設(shè)邊生產(chǎn)。二是越界開采。三是違法發(fā)包給無資質(zhì)企業(yè)施工。四是嚴(yán)重違規(guī)組織生產(chǎn)形成重大隱患。為了多出煤、降成本，違反設(shè)計(jì)組織施工，形成超高超陡臺階，人為制造重大事故隱患。五是安全管理流于形式。股東及其代表直接指揮生產(chǎn)作業(yè)，“五職礦長”和職能部門等不履行法定職責(zé)，未對施工單位安全生產(chǎn)工作納入統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，存在“以包代管”現(xiàn)象。六未編制項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)、剝采作業(yè)計(jì)劃和邊坡工程監(jiān)測方案，未對邊坡穩(wěn)定性進(jìn)行分析。2.施工單位違法冒險(xiǎn)蠻干。一是無資質(zhì)施工。二是不顧安全冒險(xiǎn)作業(yè)。隨意布置鉆孔，頻繁組織在高陡臺階坡底實(shí)施爆破，采用“掏根”式剝挖，對經(jīng)常性發(fā)生的地表變形、浮石滾落等邊坡隱患未采取有效措施。三是安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，規(guī)章制度不完善，長期不開展隱患排查治理，從未組織開展過安全培訓(xùn)和應(yīng)急演練。四是應(yīng)急處置不力。202321920石、傘檐等險(xiǎn)情，不做處置繼續(xù)作業(yè)；事發(fā)當(dāng)日，發(fā)現(xiàn)事故征兆后沒有及時(shí)有效組織現(xiàn)場作業(yè)人員逃生。3.中介機(jī)構(gòu)、監(jiān)理公司故意弄虛作假。一是評價(jià)報(bào)告造假。設(shè)計(jì)單位針對能源、自然資源部門編制了開采境界不一致的初步設(shè)計(jì)、開發(fā)利用方案；出具的邊坡穩(wěn)定性評價(jià)報(bào)告與實(shí)際嚴(yán)重不符。二是監(jiān)理合同造假。某監(jiān)理公司私刻其他公司印章與涉事煤礦簽訂工程監(jiān)理合同。三是礦山儲量年報(bào)20212022年報(bào)動用資源儲量為0萬噸，與實(shí)際嚴(yán)重不符。三、事故責(zé)任認(rèn)定（節(jié)選）（一）移交司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施6人員移交司法機(jī)關(guān)依法采取強(qiáng)制措施。內(nèi)蒙古自治區(qū)公安機(jī)19等19人涉嫌重大責(zé)任事故罪等，被公安機(jī)關(guān)立案偵查，其中13人已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。（二）有關(guān)公職人員對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀(jì)委調(diào)查組。內(nèi)蒙古自治區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、中央紀(jì)委國家監(jiān)委駐應(yīng)急管理部紀(jì)檢監(jiān)察組和國家礦山安全監(jiān)察系統(tǒng)紀(jì)檢機(jī)構(gòu)，按照干部管理權(quán)限，依規(guī)依紀(jì)依法對事故中涉嫌違紀(jì)違法的42名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。（三）行政處罰11家單位及其有關(guān)人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府組織有關(guān)地區(qū)和部門依法依規(guī)處理。四、事故警示這起事故教訓(xùn)十分深刻，暴露出安全生產(chǎn)領(lǐng)域的諸多薄弱環(huán)節(jié)和問題短板。（一）安全發(fā)展理念不牢固，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在嚴(yán)重偏差，一些地方和領(lǐng)導(dǎo)干部，把不具備安全條件的煤礦作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要增長點(diǎn)，對煤礦長期存在的重大事故隱患視而不見，最終釀成慘痛事故。（二）汲取事故教訓(xùn)不深刻，屢屢重蹈覆轍，全國上一起煤礦特別重大事故就發(fā)生在內(nèi)蒙古，但其對礦山高危行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足、重視不夠，汲取事故教訓(xùn)不深刻。（三）一些地方和部門缺乏發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的強(qiáng)烈意愿，行政審批層層失守，監(jiān)管監(jiān)察不敢動真碰硬，導(dǎo)致一些顯而易見的重大隱患常治長存、長期擺在那里，造成不可挽回的重大損失。（四）企業(yè)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)，違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)無底線，事故煤礦無視安全生產(chǎn)法律法規(guī)，盲目要產(chǎn)量、要效益，施工單位違規(guī)承包分包，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)，施工隊(duì)伍不培訓(xùn)就上崗，中介機(jī)構(gòu)弄虛作假，違法違規(guī)出具虛假設(shè)計(jì)方案、出借監(jiān)理資質(zhì)。（五）資源規(guī)劃布局不合理，小型礦山安全條件差，內(nèi)蒙古自治區(qū)礦產(chǎn)資源開發(fā)規(guī)劃不盡科學(xué)，一些礦業(yè)權(quán)設(shè)置不合理，資源利用率低下，礦山“多、小、散”的現(xiàn)象仍然存在，這些小礦山“先天不足”，難以長遠(yuǎn)規(guī)劃和科學(xué)設(shè)計(jì)?！揪幒笳Z】：礦山開采屬于高危行業(yè)，企業(yè)必須抓實(shí)抓細(xì)礦山安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作，積極有效防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。一是全面開展礦山重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動，壓緊壓實(shí)責(zé)任措施，加大重大事故隱患整治力度。二是切實(shí)提升企業(yè)發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強(qiáng)烈意愿和能力水平，完善工作機(jī)制，全面提高企業(yè)安全條件和管理水平，加強(qiáng)礦山安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警，全面查清邊坡斷層、采空區(qū)等隱蔽致災(zāi)因素，嚴(yán)格落實(shí)治理措施。三是加快推動礦山高質(zhì)量發(fā)展，加強(qiáng)礦山規(guī)劃管理，加快智能化建設(shè)，完善礦產(chǎn)資源節(jié)約與綜合利用相關(guān)制度，推動礦山行業(yè)轉(zhuǎn)型升級。案例三：銀川某燒烤店“6.21”燃?xì)獗ㄊ鹿室?、事故概況202362120373175114.5二、事故原因（一）事故直接原因液化石油氣配送企業(yè)違規(guī)向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的“雙嘴瓶”，店員誤將氣相閥調(diào)壓器接到液相閥上，使用發(fā)現(xiàn)異常后擅自拆卸安裝調(diào)壓器造成液化石油氣泄漏，處置時(shí)又誤將閥門反向開大，導(dǎo)致大量泄漏液化石油氣噴出，與空氣混合達(dá)到爆炸極限，遇廚房內(nèi)明火發(fā)生爆炸進(jìn)而起火。（二）事故的間接原因1.事發(fā)燒烤店違規(guī)使用管道天然氣和液化石油氣“雙氣源”，未設(shè)置專用氣瓶間，使用超過2米的橡膠軟管等設(shè)備。22A3B4C違規(guī)通過“掛證”、冒充有證人員等不正當(dāng)方式騙取特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證。5為涉事企業(yè)管道天然氣供氣企業(yè)不認(rèn)真履行入戶安檢職責(zé)，發(fā)現(xiàn)涉事燒烤店使用“雙氣源”、灶具無熄火保護(hù)裝置、無切斷閥等問題后，未按規(guī)定停止供應(yīng)天然氣，也未向有關(guān)部門報(bào)告。三、事故責(zé)任認(rèn)定（節(jié)選）（一）4罪，已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；前廳經(jīng)理、后廚主管等兩人因在事故中重傷經(jīng)搶救無效死亡，不再追究刑事責(zé)任。（二）A、B（三ABC（四）對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀(jì)委調(diào)查組。（五ABCD5及其有關(guān)人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交寧夏回族自治區(qū)人民政府組織有關(guān)部門依法依規(guī)處理。四、事故警示（一）該堅(jiān)守的安全紅線沒有守住。習(xí)近平總書記反復(fù)強(qiáng)調(diào)，人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)。這必須作為一條不可逾越的紅線。這個(gè)觀念一定要非常明確、非504該換而沒有換。這警示我們，在安全治理上必須要堅(jiān)持極限（二）該有的強(qiáng)烈責(zé)任感卻放松懈怠。事故暴露出一些干部安全風(fēng)險(xiǎn)意識差，對“三管三必須”認(rèn)識、落實(shí)仍有差距，不是能力問題，根子是責(zé)任心問題。安全生產(chǎn)是一項(xiàng)實(shí)打?qū)嵉墓ぷ?，必須?qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識、責(zé)任意識，始終繃緊神經(jīng)，決不能有絲毫松懈、半點(diǎn)馬虎。（三）該全鏈條監(jiān)管的卻掉鏈斷檔。燃?xì)獍踩婕岸鄠€(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)部門，必須齊抓共管，哪一個(gè)掉了鏈子、出了問題，都會引發(fā)事故。在企業(yè)，安全生產(chǎn)不是某一部門的事，全過程全鏈條監(jiān)督管理的特點(diǎn)非常明顯，涉及到的所有部門都要從不同角度一起用心用力，只有各個(gè)環(huán)節(jié)都守住了，才能織密安全保障網(wǎng)。（四）B108安全生產(chǎn)十五條硬措施突出強(qiáng)調(diào)打非治違，警示我們企業(yè)一定要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求開展生產(chǎn)經(jīng)營。（五）該抓實(shí)的安全基礎(chǔ)沒有抓到位。事故暴露出燃?xì)獬溲b、配送、使用單位安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺位，員工不掌握基本的安全知識和技能。安全培訓(xùn)不到位是最大的隱患，警示我們抓好基層、一線員工安全培訓(xùn)是安全生產(chǎn)最基礎(chǔ)工作。【編后語】：案例中很多受害者都是無辜的消費(fèi)者。我們要將在企業(yè)學(xué)到的安全生產(chǎn)知識、技能，充分運(yùn)用到日常生活過程中：注意辨識、防范所處環(huán)境、所到地點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)；隨時(shí)注意安全出口、疏散通道以及周邊危險(xiǎn)源等；不去或者少去存在隱患的場所；發(fā)現(xiàn)異?；蚓o急情況，主動、快速、安全撤離。案例四：北京某醫(yī)院“4.18”重大火災(zāi)事故一、事故概況202341812502942二、事故原因（一）事故直接原因施工單位違規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃。（二）事故的間接原因1.未履行建筑施工法定義務(wù)。該醫(yī)院未按規(guī)定向住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門申請辦理施工許可證或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)。2.未落實(shí)施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)。該醫(yī)院將工程發(fā)包給其他公司后，在未聘用工程監(jiān)理的情況下，未發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場交叉作業(yè)行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場違規(guī)動火作業(yè)行為。3.未按規(guī)定履行消防安全主體責(zé)任。未按規(guī)定落實(shí)消防244.施工現(xiàn)場安全管理缺失。未根據(jù)施工現(xiàn)場實(shí)際情況制定施工方案，未對作業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并進(jìn)行針對性技術(shù)交底。三、事故責(zé)任認(rèn)定（節(jié)選）（一19（二）對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀(jì)委調(diào)查組。（三）事發(fā)醫(yī)院公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由北京市應(yīng)急管理等部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一——PAGE29—十四條有關(guān)規(guī)定，依法處罰。四、事故警示（一）初期應(yīng)急處置能力不足。當(dāng)日發(fā)生火災(zāi)之后，作業(yè)人員均未第一時(shí)間報(bào)警，僅有1名作業(yè)人員開展了滅火撲救，僅個(gè)別醫(yī)護(hù)人員自行組織現(xiàn)場人員疏散。各單位必須引以為戒，加強(qiáng)企業(yè)存在的各種事故風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案制修訂，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，定期組織開展應(yīng)急演練，提高崗位人員應(yīng)急處置能力。（二）相關(guān)方施工管理不到位。該醫(yī)院將工程發(fā)包后，未發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場交叉作業(yè)行為，對施工現(xiàn)場消防安全檢查不到位，未及時(shí)督促施工單位清理現(xiàn)場可燃物，未對動用明火實(shí)行嚴(yán)格的消防安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場違規(guī)動火作業(yè)行為。存在相關(guān)方的企業(yè)，必須將相關(guān)方單位納入企業(yè)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，并確保隱患排查治理到位。（三）防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱。事故地區(qū)一些領(lǐng)導(dǎo)干部對本地區(qū)存在的重大風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防控重大風(fēng)險(xiǎn)，也沒有把他人的教訓(xùn)當(dāng)做自己的教訓(xùn)，在破解一些重點(diǎn)領(lǐng)域安全生產(chǎn)問題上存在短板等問題，紙面整改，沒有深查細(xì)究、舉一反三。各企業(yè)要進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識、底線思維，真正把職責(zé)范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)防控好，不讓小風(fēng)險(xiǎn)演化成大風(fēng)險(xiǎn)?！揪幒笳Z】：按照《工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》（10生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，或者未定期進(jìn)行安全檢查”屬于重大事故隱患。“統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理”，就是要求企業(yè)要將相關(guān)方作業(yè)項(xiàng)目及人員按企業(yè)自己項(xiàng)目及人員進(jìn)行管理、監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)管控。案例五：湖南省長沙市居民自建房倒塌事故一、事故概況20224291224橋街道金坪社區(qū)盤樹灣組發(fā)生一起特別重大居民自建房倒塌5499077.86二、事故原因事故調(diào)查組查明，事故的直接原因是違法違規(guī)建設(shè)的原局部六層承載能力低，違法違規(guī)加層擴(kuò)建至八層（局部九層）后，荷載大幅增加，致使二層?xùn)|側(cè)柱和墻超出極限承載力，出現(xiàn)受壓破壞并持續(xù)發(fā)展，最終造成房屋整體倒塌。事發(fā)前，在出現(xiàn)明顯倒塌征兆的情況下，房主拒不聽從勸告，未采取緊急避險(xiǎn)疏散措施，是導(dǎo)致人員傷亡多的重要原因。三、事故責(zé)任認(rèn)定調(diào)查認(rèn)定，湖南省、長沙市、望城區(qū)及有關(guān)部門存在集中治理部署遲緩簡單應(yīng)付、日常監(jiān)管相互推諉回避矛盾、排查整治不認(rèn)真走過場、對違法違規(guī)行為查處不力、房屋檢測機(jī)構(gòu)管理混亂、自建房規(guī)劃建設(shè)源頭失控等問題。涉事房主和有關(guān)企業(yè)存在相關(guān)違法違規(guī)行為。事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題和涉嫌腐敗等線索及相關(guān)材料，及時(shí)移交中央紀(jì)委國家監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。四、事故警示針對事故中暴露的問題，事故調(diào)查組總結(jié)了五個(gè)方面的主要教訓(xùn)：學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的不擔(dān)當(dāng)不作為；發(fā)展理念存在偏差，政績觀錯(cuò)位；立法滯后基層安全治理面臨困境。同時(shí)，提出五項(xiàng)改進(jìn)措施建議：切實(shí)增強(qiáng)各級領(lǐng)導(dǎo)干部風(fēng)險(xiǎn)意識和安全發(fā)展能力，突出防控經(jīng)營性自建房安全風(fēng)險(xiǎn)，標(biāo)本兼治加強(qiáng)城鄉(xiāng)自建房安全管理，壓緊壓實(shí)各級領(lǐng)導(dǎo)干部防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，大力提高基層安全治理能力。案例六：山東臨沂某石化公司“6·5”重大爆炸著火事故一、事故概況2017651港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)化工園區(qū)東區(qū)的某石化公司儲運(yùn)部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運(yùn)輸罐車在卸車作業(yè)過程中發(fā)生液化氣泄漏，10二、事故原因（一）事故直接原因1.肇事罐車駕駛員因長途奔波、24裝卸車作業(yè)，在極度疲憊狀態(tài)下，沒有嚴(yán)格執(zhí)行卸車規(guī)程，接口兩個(gè)定位鎖止扳把沒有閉合，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發(fā)生脫離，造成罐體內(nèi)液化氣大量泄漏。2.現(xiàn)場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴(kuò)散，與空氣形成爆炸性混合氣體達(dá)到爆炸極限，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸燃燒，先后導(dǎo)致泄漏車輛罐體、裝卸區(qū)內(nèi)停放的其他運(yùn)輸車輛罐體發(fā)生爆炸，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設(shè)施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2化氣球罐發(fā)生泄漏燃燒，2個(gè)異辛烷儲罐發(fā)生燃燒爆炸。（二）事故的間接原因1.液化氣裝卸車管控有嚴(yán)重缺陷。液化氣裝卸車操作規(guī)程中未包含液化氣卸載過程中安排具備資格的裝卸管理人員現(xiàn)場指揮或監(jiān)控的規(guī)定；卸載前未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程，對快裝接口與罐車液相卸料管連接可靠性檢查不到位、流體裝卸臂快裝接口定位鎖止部件經(jīng)常性損壞更換維護(hù)不及24小時(shí)連續(xù)超負(fù)荷進(jìn)行裝卸作業(yè)；特種設(shè)備安全管理混亂，未依法取得移動式壓力容器充裝資質(zhì)和工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可資質(zhì)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營，特種設(shè)備管理和操作人員不具備相應(yīng)資格和能力，特種設(shè)備充裝質(zhì)量保證體系不健全。2．涉事物流公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，超許可違規(guī)經(jīng)營。違規(guī)將涉事貨運(yùn)公司所屬40輛?；愤\(yùn)輸罐車納入日常管理；安全生產(chǎn)實(shí)際管理職責(zé)嚴(yán)重缺失，安全檢查和隱患排查治理不徹底，對運(yùn)輸車輛未進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，對肇事的車輛駕駛員的疲勞駕駛行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，導(dǎo)致駕駛員在卸車作業(yè)中出現(xiàn)嚴(yán)重操作失誤；安全教育培訓(xùn)流于形式，事故應(yīng)急管理不到位，未按規(guī)定制定有針對性的應(yīng)急處置預(yù)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理主體責(zé)任不落實(shí)，未依法落實(shí)安全生產(chǎn)管理、應(yīng)急救援等責(zé)任，對企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)特別是卸車區(qū)疊加風(fēng)險(xiǎn)辨識和評估不全面、高風(fēng)險(xiǎn)的管控措施不落實(shí)，從業(yè)人員素質(zhì)和化工專業(yè)技能不能適應(yīng)高危行業(yè)安全管理的需要；應(yīng)急救援組織，未配備齊全應(yīng)急裝備、器材和物資，預(yù)案編制針對性和實(shí)用性差，未根據(jù)裝卸區(qū)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)開展應(yīng)急演練和培訓(xùn)，出現(xiàn)泄漏險(xiǎn)情時(shí)，現(xiàn)場人員未能及時(shí)關(guān)閉泄漏罐車緊急切斷閥和球閥，未及時(shí)組織人員撤離，致使泄漏持續(xù)2分多鐘直至遇到點(diǎn)火源發(fā)生爆燃，造成重大人員傷亡。未按照相關(guān)規(guī)定向經(jīng)營地主管部門進(jìn)行異地經(jīng)營報(bào)備并接受定使用具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)肇事罐車駕駛員疲勞駕駛行為并予以制止，未按規(guī)定對公司所屬40輛?；饭捃嚺鋫湟苿邮綁毫θ萜靼踩芾砣藛T和操作人員。6．中介技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)未依法履行設(shè)計(jì)、監(jiān)理、評價(jià)等技術(shù)管理服務(wù)責(zé)任。設(shè)計(jì)單位未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)相關(guān)規(guī)范，對涉事石化公司一期8萬噸／年液化氣深加工建設(shè)項(xiàng)目控制室進(jìn)行抗爆設(shè)計(jì)，建設(shè)單位未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙施工，導(dǎo)致控制室墻體在爆炸事故中倒塌；監(jiān)理單位在涉事石化公司一期建設(shè)項(xiàng)目（除設(shè)備安裝工程外）監(jiān)理中未發(fā)現(xiàn)建設(shè)單位和非法施工隊(duì)伍冒用建筑工程施工資質(zhì)進(jìn)行施工作業(yè)、未發(fā)現(xiàn)控制室墻體施工使用的材料違反設(shè)計(jì)要求；安全評價(jià)單位出具8萬噸／年液化氣深加工建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收安全評價(jià)報(bào)告中的評價(jià)結(jié)論失實(shí)。三、事故警示（一）危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營、運(yùn)輸企業(yè)要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品裝卸環(huán)節(jié)的安全管理。建立和完善危險(xiǎn)化學(xué)品裝卸環(huán)節(jié)核準(zhǔn)的要求；建立和完善?；费b卸車操作規(guī)程，補(bǔ)充裝卸作業(yè)時(shí)對接口連接可靠性進(jìn)行確認(rèn)的內(nèi)容，以及?；费b卸車過程中安排具備資格的裝卸人員進(jìn)行，嚴(yán)禁由司機(jī)直代替企業(yè)操作人員進(jìn)行裝卸，并配備現(xiàn)場監(jiān)控人員；定期檢查裝卸場所是否符合安全要求，安全管理措施是否落實(shí)到位，應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急措施是否完備，裝卸人員、駕駛?cè)藛T、押運(yùn)人員是否具備從業(yè)資格，裝卸人員是否經(jīng)培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，?；费b卸車設(shè)施是否完好、功能是否完備。（二）危化品道路運(yùn)輸企業(yè)要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車輛管理和駕駛員的管理。加強(qiáng)對逾期未檢驗(yàn)、未報(bào)廢的危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車輛跟蹤管理，完善?；奋囕vGPS行駛記錄儀，定期組織駕駛員、押運(yùn)員進(jìn)行駕駛安全、危化品運(yùn)輸及裝卸車安全知識培訓(xùn)，重點(diǎn)防范駕駛員不按規(guī)定線路行駛、超速、疲勞駕駛等嚴(yán)重交通違法行為。（三）?；菲髽I(yè)應(yīng)提高應(yīng)急管理水平。要針對裝卸環(huán)節(jié)可能發(fā)生的泄漏、火災(zāi)、爆炸等事故，制定操作性強(qiáng)的事故應(yīng)急救援預(yù)案，特別是完善現(xiàn)場處置方案，定期組織操作人員進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練，配備必要的應(yīng)急救援器材，提高企業(yè)事故施救能力；要準(zhǔn)確評估和科學(xué)防控應(yīng)急處置過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)持科學(xué)施救，當(dāng)可能出現(xiàn)威脅應(yīng)急救援人員生命安全的情況時(shí)，及時(shí)組織撤離，避免發(fā)生次生事故。（四險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（原國家安監(jiān)總局令第45號）規(guī)定，辦理建設(shè)項(xiàng)目的合規(guī)手續(xù)；嚴(yán)格按照建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”相關(guān)規(guī)定，落實(shí)對中介服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主體責(zé)任，監(jiān)督設(shè)計(jì)單位嚴(yán)格按照建設(shè)項(xiàng)目的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)、監(jiān)督監(jiān)理單位按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督建設(shè)單位按照施工圖紙施工，監(jiān)督安全評價(jià)單位認(rèn)真識別建設(shè)項(xiàng)目的危險(xiǎn)源，規(guī)評估項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聘請專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；保證建設(shè)項(xiàng)目滿足合規(guī)要求。案例七：甘孜州丹巴縣某水電站“1.12”較大透水事故一、事故概況202211213433號機(jī)組引水鋼管悶頭失效，造成水淹廠房，致9人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約4435.5萬元。二、事故原因（一）直接原因經(jīng)綜合分析認(rèn)定，事故的直接原因是悶頭體未按照承壓設(shè)備制造、檢驗(yàn)，出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，在壓力鋼管內(nèi)水壓的作用下爆裂失效，大量水流高速涌入廠房，導(dǎo)致人員溺水死亡，設(shè)備及廠房受損。1.悶頭體拼焊縫設(shè)置不合理，拼焊縫未進(jìn)行相應(yīng)工藝處理。違反《悶頭采購合同》中技術(shù)協(xié)議要求以及技術(shù)協(xié)議引——PAGE39—用的《壓力容器封頭》（GB/T25198-2010）的相關(guān)要求，將拼接焊縫設(shè)置在悶頭體高應(yīng)力區(qū)，且拼接焊縫坡口采取火焰切割后未進(jìn)行相應(yīng)熱處理，拼焊后未對拼接焊縫進(jìn)行打磨及退火處理，導(dǎo)致材料拼接焊縫區(qū)域金相組織向不利方向變化。2.悶頭體在火焰切割及熱成型后快速空冷，未進(jìn)行消除彎曲曲率較大的區(qū)域產(chǎn)生氣孔及未熔合等質(zhì)量問題，悶頭體內(nèi)外表面產(chǎn)生微小冷裂紋，導(dǎo)致材料屈服強(qiáng)度、沖擊功、層狀撕裂強(qiáng)度等力學(xué)性能降低，悶頭體易脆裂。3.悶頭體未進(jìn)行焊縫層間質(zhì)量控制，未按照承壓設(shè)備制造要求開展無損檢測。導(dǎo)致氣孔、微小冷裂紋及未熔合等質(zhì)量缺陷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（二）間接原因1.涉事水電站業(yè)主單位未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重效益、搶工期、違章指揮協(xié)調(diào)安裝悶頭。（1）未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。該公司董事長、總經(jīng)理、分管安全副總經(jīng)理等安全理念嚴(yán)重缺失，不履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，長期不在關(guān)州水電站現(xiàn)場，未組織召開過專題安全生產(chǎn)工作會；未落實(shí)“一崗雙責(zé)”和“三管三必須”要求，安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全和組織管理混亂，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，部門負(fù)責(zé)人對工作職責(zé)和安全生產(chǎn)工作相互推諉；未建立安全生產(chǎn)會議管理、合同管理、安全生產(chǎn)目標(biāo)管理、現(xiàn)場安全管理和崗位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化操作等制度；安全教育和技術(shù)交底等流于形式，月度安全生產(chǎn)例會、安全教育培訓(xùn)等記錄弄虛作假。“兩票三制檢維修單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對外包作業(yè)單位管理和檢維修作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管監(jiān)護(hù)不到位；安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作不落實(shí)，未針對邊發(fā)電、邊檢修作業(yè)可能存在引水管或悶頭爆裂等危險(xiǎn)因素開展風(fēng)險(xiǎn)辨識，編制專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案并組織演練。20206172021615，2次拒絕主管部門到水電站進(jìn)廠檢查。（3）未履行悶頭采購招標(biāo)業(yè)主單位責(zé)任。該公司為盡快恢復(fù)發(fā)電，在悶頭生產(chǎn)廠家未提交無損檢測，耐壓強(qiáng)度試驗(yàn)、悶頭驗(yàn)收申請報(bào)告等質(zhì)量合格證明資料的情況下，搶工期，違章指揮協(xié)調(diào)非合同安裝單位安裝悶頭，安裝完成后未組織竣工驗(yàn)收和安全評估，便開始充水和開啟2號機(jī)組發(fā)電。2.悶頭質(zhì)量管控缺失。（1）悶頭采購招標(biāo)業(yè)主單位未按《悶頭采購合同》中技術(shù)協(xié)議約定，要求供貨方提供悶頭設(shè)計(jì)圖紙、制作材料、悶頭制造工藝、焊接工藝評定報(bào)告、焊接工藝規(guī)程等技術(shù)文件，并進(jìn)行批準(zhǔn)或?qū)徍?；未對悶頭的制造過程、產(chǎn)品質(zhì)量檢測檢驗(yàn)進(jìn)行管控。A約定發(fā)給供貨方；擅自更改悶頭體板材厚度（將設(shè)計(jì)規(guī)定的45mm電工程壓力鋼管制造安裝及驗(yàn)收規(guī)范》（DL/T5017-2007）要求進(jìn)行悶頭焊接工藝評定和未編制焊接工藝方案，便組織焊工進(jìn)行悶頭焊接組裝；未對悶頭進(jìn)行無損檢測和強(qiáng)度耐壓試驗(yàn)即交付給關(guān)州水電站，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的悶頭進(jìn)入安裝使用環(huán)節(jié)。B約定，對悶頭設(shè)計(jì)、采購、制造、安裝等各環(huán)節(jié)進(jìn)行管控，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的悶頭投入運(yùn)行使用。(4C全新松公司（內(nèi)江東工公司）提供悶頭體相關(guān)技術(shù)資料和質(zhì)量要求，并與劉松商議，更改悶頭體板材厚度。偽造《產(chǎn)品質(zhì)量合格證明書》《采購合同》《質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告》。D（39.5mm—40mm）3.6MPa制造安裝及驗(yàn)收規(guī)范》（DL/T5017-2007）等要求的悶頭體Q345R式制造悶頭體；未按悶頭設(shè)計(jì)圖紙標(biāo)注的《厚鋼板超聲檢測方法》（GB/T2970-2016）進(jìn)行無損檢測、強(qiáng)度耐壓試驗(yàn)，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的產(chǎn)品出廠。3.悶頭采購招標(biāo)投標(biāo)，相關(guān)企業(yè)違法違規(guī)行為突出。三、事故警示主體責(zé)任不落實(shí)、安全管理制度不健全、隱患治理措施不徹底、安全監(jiān)管工作不到位等問題。（一）深刻汲取教訓(xùn)，全面防范水淹廠房安全風(fēng)險(xiǎn)。1.加強(qiáng)外包作業(yè)安全管理，與承包單位、承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，堅(jiān)決杜絕層層轉(zhuǎn)包、違法分包和以包代管。嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”要求，厘清職責(zé)邊界、明確部門職責(zé)分工，強(qiáng)化全過程安全監(jiān)管監(jiān)控，形成共治合力，堅(jiān)決堵塞行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管漏洞。2.加強(qiáng)擋水設(shè)施日常檢修維護(hù)管理，嚴(yán)格按照《水電站大壩安全現(xiàn)場檢查基本要求》（壩監(jiān)安監(jiān)〔2015〕54號）、《防止水電站水淹廠房安全檢查要點(diǎn)（2017〕66輸水及通航等建筑物的擋水結(jié)構(gòu)、近壩庫岸及上述建筑物工程邊坡、上述建筑物與結(jié)構(gòu)的閘門及啟閉機(jī)、上述建筑物及邊坡安全監(jiān)測設(shè)施，以及電站調(diào)壓井、廠房排水系統(tǒng)、應(yīng)急電源、應(yīng)急通信、防汛物資等進(jìn)行檢查。3.加強(qiáng)設(shè)備日常維護(hù)檢修管理和運(yùn)行分析，實(shí)時(shí)掌握機(jī)關(guān)鍵轉(zhuǎn)動部件、過水流道部件、密封部件、螺栓斷裂重點(diǎn)部位等日常監(jiān)控檢查和檢修維護(hù)的力度，杜絕設(shè)備帶病運(yùn)行，降低發(fā)生水淹廠房的風(fēng)險(xiǎn)。4.做好機(jī)組排水系統(tǒng)和漏水量的日常分析，及時(shí)分析判斷機(jī)組漏水部位的運(yùn)行工況，對發(fā)現(xiàn)的缺陷及時(shí)進(jìn)行消缺，確保發(fā)生廠房漏水時(shí)能有效控制廠房積水，將水淹廠房的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。5.不斷強(qiáng)化設(shè)備運(yùn)行安全管理，切實(shí)做好本企業(yè)所屬機(jī)組設(shè)備、灰壩、泵房、渠（管）道、電力線路等的定期檢查、檢修和維護(hù)工作。（二）加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全管控，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程1.加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)安全管控。要嚴(yán)格執(zhí)行工作票、操作票制度，對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場落實(shí)安全措施，規(guī)范工藝工序和作業(yè)流程，強(qiáng)化對重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部位和危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目的安全監(jiān)控，落實(shí)人員、設(shè)備、物資等安全管控措施。對機(jī)組檢修要嚴(yán)格現(xiàn)場管理，加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)，確保作業(yè)人員安全。2.加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施管理。設(shè)備巡檢和輪換時(shí)注重排除設(shè)備隱患，要對設(shè)備設(shè)施的局部變動情況，及時(shí)進(jìn)行設(shè)備異動管理，加強(qiáng)防誤閉鎖等裝置的運(yùn)行管理，防止設(shè)備誤操作。加強(qiáng)特種設(shè)備安全管理，防止壓力容器等承壓設(shè)備爆破事故，壓力容器內(nèi)部有壓力時(shí)，嚴(yán)禁進(jìn)行任何修理或緊固工作。壓力容器和管道系統(tǒng)的壓力表、安全閥等安全裝置處于有效可用狀態(tài)。3.加強(qiáng)機(jī)組設(shè)備檢修安全管理。檢修前要制定檢修方案，施工條件變化導(dǎo)致原方案無法實(shí)施時(shí)，必須及時(shí)組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識，重新制定施工方案和安全措施，并重新報(bào)批。設(shè)備檢修、清理工作，應(yīng)進(jìn)行安全交底，嚴(yán)格執(zhí)行工作票制，做好現(xiàn)場的安全措施和現(xiàn)場的安全交底。檢修、清理中拆除的安全裝置，檢修、清理完畢應(yīng)及時(shí)恢復(fù)。4.加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全意識，規(guī)范員工作業(yè)安全行為，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，提高企業(yè)員工自我防護(hù)能力，嚴(yán)防發(fā)生誤操作。5.加強(qiáng)應(yīng)急建設(shè)，提升應(yīng)急協(xié)調(diào)處置能力高度重視應(yīng)急能力建設(shè)，提升應(yīng)急協(xié)調(diào)處置能力水平。水電站要做好柴油發(fā)電機(jī)等應(yīng)急備用電源的定期檢查維護(hù)和試運(yùn)行工作，開展水淹廠房事故等突發(fā)事件的應(yīng)急培訓(xùn)和演練，讓員工掌握應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急處置方法。要充分做好可能發(fā)生的次生災(zāi)害的事故預(yù)想，應(yīng)急救援方案和處置措施要做到科學(xué)合理。與所在地政府有關(guān)管理部門建立搶險(xiǎn)應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制，確保遭遇重大突發(fā)事件時(shí)，得到政府有關(guān)部門的工作指導(dǎo)和專業(yè)搶險(xiǎn)隊(duì)伍的救援搶險(xiǎn)支持。案例八：廣東某型材公司“4.3”爆炸事故一、事故概況202243叉車、鋸切等班組員工到熔鑄車間上崗，當(dāng)班共啟用熔鑄一1#、26#、7#、9#井生產(chǎn)線;其中，鑄159#深井爐后鑄造工作由31109111022A6高溫鋁液泄漏至深井，此時(shí)因三位鑄造工均已脫離監(jiān)視模盤鑄造崗位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏鋁情況。11112911113910#井方向跑過來協(xié)助處理。111144A6打開模盤應(yīng)急排放口，看到邱某勝正在堵塞泄漏孔，暫停了打開模盤應(yīng)急排放口的動作。111154717-720127高溫鋁液沖刷的鋼絲繩抗拉強(qiáng)度下降，導(dǎo)致托盤牽引鋼絲繩斷裂，托盤下墜，模盤與鋁棒間形成空隙，902.16公斤高溫鋁液流入9#深井發(fā)生第一次爆炸。11115450.16#井發(fā)生第二次爆炸。5壓力容器、工業(yè)管道等大面積設(shè)備設(shè)施嚴(yán)重?fù)p壞，廠區(qū)周邊2100二、事故原因（一）事故直接原因1.924A6132秒未被發(fā)現(xiàn)，未被及時(shí)正確處置。2.大量高溫鋁液沖刷、澆注在托盤牽引鋼絲繩與導(dǎo)輪上，時(shí)間長達(dá)87秒，造成托盤牽引鋼絲繩抗拉強(qiáng)度下降、斷裂;902.16720-°C96#深井第二次爆炸，造成熔鑄二車間5名作業(yè)人員死亡。（二）事故有關(guān)單位存在的問題不嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致漏鋁。油泥脫落、結(jié)晶器水孔堵塞、鑄造參數(shù)設(shè)9A6現(xiàn)象。二是生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不力。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、四十四條規(guī)定，該公司對熔鑄車間日常安全生產(chǎn)管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正熔鑄車間涉事作業(yè)人員脫崗違規(guī)行為。該公司安環(huán)部根據(jù)該公司《安全生產(chǎn)20211021（其中3強(qiáng)公司《安全生產(chǎn)管理制度》落實(shí)，未有效加強(qiáng)現(xiàn)場管理，未增設(shè)有效管控措施，事發(fā)時(shí)現(xiàn)場管理人員安全生產(chǎn)組織、協(xié)調(diào)、管理不到位。三是企業(yè)本質(zhì)安全水平低下。違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第三十六條、第四十一條規(guī)定，2020至事發(fā)，落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”、金屬冶煉企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治等工作要求不到位，企業(yè)自查自糾不嚴(yán)格，涉事9模盤接口處低液位監(jiān)測控制系統(tǒng)設(shè)置不當(dāng)，無法實(shí)現(xiàn)低液位A6聯(lián)鎖并引起現(xiàn)場作業(yè)人員的應(yīng)急處置。深井托盤牽引鋼絲繩（及定滑輪）安全防護(hù)措施不足，在結(jié)晶器漏鋁的情況下，缺少防高溫鋁液噴濺、澆注的安全防護(hù)措施，導(dǎo)致鋼絲繩抗全生產(chǎn)法》第二十八條、第五十八條規(guī)定，該公司雖然制定并實(shí)施了對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，但培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，流于形式，安全生產(chǎn)法律法規(guī)教育培訓(xùn)不夠深入，未針對具體崗位開展危險(xiǎn)因素、崗位安全操作規(guī)程、操作技能等安全培訓(xùn)。導(dǎo)致涉事員工安全意識淡薄，對崗位安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，在作業(yè)過程中違反工作要求擅自離崗，對相關(guān)作業(yè)活動的控制措施掌握不足，安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急處置能力不能適應(yīng)本崗位安全生產(chǎn)要求。事發(fā)時(shí)，涉事工人對結(jié)晶器漏鋁情況處置不當(dāng)，未采用及時(shí)啟動緊急切斷閥、打開模盤應(yīng)急排放口等有效應(yīng)急處置措施，導(dǎo)致模盤中的高溫鋁液在發(fā)生泄漏后未及時(shí)排放。五是安全風(fēng)險(xiǎn)辨識管控不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條規(guī)定，企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識中，雖然辨識出了潛在鋁液遇水爆炸的事故隱患，在日常生產(chǎn)過程中也曾發(fā)生鋁液泄漏，但未對此引起足夠重視，未進(jìn)一步辨識造成鋁液泄漏的原因，也未制定出具體的和針對性的防范措施。A（含報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng)），熔煉爐鋁出水口無液位監(jiān)測、流槽與模盤接243.相關(guān)公司B。違反《安全生產(chǎn)法》第七十二條規(guī)定，超——PAGE49—出資質(zhì)認(rèn)可業(yè)務(wù)范圍出具安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評價(jià)報(bào)告。20205廣東省安監(jiān)局發(fā)放的乙級安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書。廣東省應(yīng)20218202189放安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書，業(yè)務(wù)范圍為：石油加工業(yè)，化學(xué)20216262021915安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評價(jià)報(bào)告。三、事故責(zé)任認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“4·3”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故警示（一）提高思想認(rèn)識。各級各有關(guān)部門要提高思想認(rèn)識產(chǎn)“三個(gè)必須”,嚴(yán)格落實(shí)國務(wù)院安委會“十五條措施”以及省委省政府、市委市政府部署要求,認(rèn)真分析研判鋁加工(深井鑄造)等重點(diǎn)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn),狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任和工作措施落實(shí),全力確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。（二）加強(qiáng)培訓(xùn)警示教育。各地要組織轄區(qū)金屬冶煉鑄造企業(yè)深入開展警示教育,汲取本次事故及省內(nèi)外典型事故教訓(xùn)。企業(yè)要組織全體員工圍繞落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任、執(zhí)行安高員工安全意識，提高熔煉、鑄造等高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員的安全操作和應(yīng)急處置能力，并做好安全培訓(xùn)教育記錄。（三）壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。各級負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要督促轄區(qū)鋁加工（深井鑄造）企業(yè)把防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)擺在更加突出位置，全面研判企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真按照國家法律法規(guī)規(guī)定(深井鑄造)要求開展自查自改。此外，要督促企業(yè)根據(jù)生產(chǎn)產(chǎn)品、工藝等因素，規(guī)范工藝技術(shù)指標(biāo)和參數(shù)，建立健全作業(yè)指導(dǎo)書，切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，保證相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行；針對風(fēng)險(xiǎn)隱患，修改完善應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化員工應(yīng)急處置能力。（四）提升鋁加工（深井鑄造）企業(yè)本質(zhì)安全。各地要舉一反三嚴(yán)抓鋁加工（深井鑄造）企業(yè)安全設(shè)備設(shè)施的安裝使用，督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)所有鋁加工（深井鑄造）企業(yè)深入開技術(shù)手段，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。（五）深化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。各級負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要嚴(yán)格按照重大事故隱患排查整治專項(xiàng)行動要求，深化鋼鐵、鋁加工（深井鑄造）、粉塵涉爆企業(yè)專項(xiàng)案例九：3·13燕郊燃?xì)獗ㄊ鹿室?、事故概況2024313755小張各莊村老小區(qū)一臨街商鋪發(fā)生爆炸。事故造成7人死亡，27人受傷。二、事故原因事故調(diào)查專家組組長介紹，爆燃事故原因初步判斷為燃?xì)夤艿佬孤?。爆燃事故引爆點(diǎn)的位置位于炸雞店所在的整體建筑結(jié)構(gòu)，燃?xì)夤艿佬孤c(diǎn)距離地表有一定深度，正在精確檢測泄漏點(diǎn)。燕郊鎮(zhèn)較早地開通了管道燃?xì)?，地下管網(wǎng)比較2012米，事故調(diào)查難度較大，難以確定單點(diǎn)泄漏還是多點(diǎn)泄漏。爆燃事故與部分經(jīng)營業(yè)主操作不當(dāng)沒有直接關(guān)系。三、事故警示（一）預(yù)防第三方施工破壞燃?xì)夤艿溃?.加強(qiáng)對燃?xì)夤芫W(wǎng)的巡查巡檢，對于燃?xì)夤艿辣Ｗo(hù)范圍內(nèi)的施工，務(wù)必要對施工單位進(jìn)行安全技術(shù)交底，要求施工單位制定管道保護(hù)措施，在燃?xì)夤艿揽刂品秶鷥?nèi)必須進(jìn)行人工探明管線后方能機(jī)械作業(yè)，在交叉施工范圍內(nèi)加密做燃?xì)夤艿雷呦驑?biāo)識，每日跟進(jìn)交叉施工情況，必要時(shí)進(jìn)行旁站監(jiān)護(hù)。2.對于燃?xì)夤艿辣Ｗo(hù)范圍外的施工，要詢問施工內(nèi)容，了解是否有向燃?xì)夤艿辣Ｗo(hù)范圍內(nèi)施工的可能，每日了解施工動態(tài)。3.對于進(jìn)行非開挖作業(yè)（如定向鉆作業(yè)等）的施工，如存在與燃?xì)夤艿澜徊婊蚺R近作業(yè)，要與施工單位共同制定管道保護(hù)措施，必要的在機(jī)械設(shè)備頂進(jìn)通過燃?xì)夤艿罆r(shí)采取臨時(shí)關(guān)閥停氣，待確保安全進(jìn)行保壓測試，測試合格后再恢復(fù)供氣。（二）預(yù)防燃?xì)夤艿雷陨硇孤?.加強(qiáng)對燃?xì)夤芫W(wǎng)的巡查巡檢，加強(qiáng)對人群密集區(qū)域、過河過江處、有地質(zhì)災(zāi)害和燃?xì)夤艿烙匈|(zhì)量隱患等地段的燃?xì)夤艿姥矙z力度，做到燃?xì)庑孤╇[患盡早發(fā)現(xiàn)搶修。2.充分利用甲烷激光檢測儀對微小泄漏初查，再對可能泄漏的地段進(jìn)行重點(diǎn)排查。3.巡線員再日常巡檢過程中，不僅要對第三方施工進(jìn)行巡查，還需巡查燃?xì)夤艿朗欠褡陨硇孤┣闆r，通過觀察燃?xì)夤艿郎戏绞欠翊嬖谛∑瑓^(qū)域的草枯黃，燃?xì)夤艿郎戏降乃撩芭莸?，同時(shí)對燃?xì)夤艿乐苓叺臏稀⒕M(jìn)行檢測。4.加強(qiáng)對燃?xì)夤艿乐苓吶罕姷陌踩麄?，重視群眾對于有關(guān)聞到燃?xì)馕秷?bào)警的接警出警。（三）加強(qiáng)燃?xì)鈶?yīng)急處置能力建設(shè)：1.梳理、完善應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急維搶修制度，持續(xù)完善應(yīng)急管理體系。2.定期開展現(xiàn)場應(yīng)急處置方案演練、總結(jié)評估、修訂及宣貫培訓(xùn)。3.嚴(yán)格按照現(xiàn)場應(yīng)急處置方案要求配備足夠應(yīng)急物資及應(yīng)急設(shè)施，并定期檢查試驗(yàn)。4.加強(qiáng)值班值守和信息報(bào)送，若遇突發(fā)事件，及時(shí)報(bào)送相關(guān)信息，啟動相關(guān)預(yù)案開展處置和救援。案例十：某熱電公司“6.5”中毒窒息事故一、事故概況201865630倉清理作業(yè)過程中，發(fā)生中毒窒息事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失449萬元。（現(xiàn)場示意圖）5#鍋爐煤倉內(nèi)，煤倉整體呈錐10.712810.355.550.6形人孔，人員可通過此孔下方鋼爬梯進(jìn)入煤倉。煤倉底部位16333524024.7二、事故原因（一）事故直接原因1.5#鍋爐煤倉2#和3#煤斗反復(fù)多次發(fā)生自燃，該熱電公司未進(jìn)行有效處置，導(dǎo)致原煤仍然處于陰燃狀態(tài)，且陰燃區(qū)域不斷擴(kuò)大。作業(yè)人員在進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，鏟開陰燃區(qū)域外部硬煤層后，內(nèi)部積聚的一氧化碳?xì)怏w在作業(yè)區(qū)域迅速擴(kuò)散。同時(shí)，被鏟開的陰燃區(qū)域接觸外界空氣后，導(dǎo)致原煤發(fā)生燃燒，再次釋放大量一氧化碳?xì)怏w。2.3救援裝備，盲目進(jìn)入煤倉施救，吸入一氧化碳?xì)怏w中毒窒息死亡，造成事故后果擴(kuò)大。（二）事故的間接原因1.現(xiàn)場作業(yè)人員在未按規(guī)定采取有效安全防護(hù)措施、未進(jìn)行安全交底等情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入煤倉冒險(xiǎn)作業(yè)。2.該熱電公司（發(fā)包方）未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。產(chǎn)管理責(zé)任體系未有效運(yùn)行，煤倉清理、有限空間作業(yè)等制度未落實(shí)，有限空間作業(yè)審批從未開展，作業(yè)票管理制度未按規(guī)定執(zhí)行。通風(fēng)檢測，未采取防止一氧化碳等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機(jī)電源、使用安全繩等安全防護(hù)措施。未向作業(yè)人員配發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，作業(yè)現(xiàn)場未配備檢測設(shè)備和應(yīng)急救援裝備。3隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治。對煤倉清理存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，長期存在安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和違章冒險(xiǎn)作業(yè)，未引起重視，放任不管。4.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教不具備與崗位相適應(yīng)的安全生產(chǎn)管理能力，導(dǎo)致履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未開展有限空間安全作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)，相關(guān)人員有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急救援能力不足。（三）作業(yè)單位（承包方）未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任1.公司對安全生產(chǎn)重視不夠，未按規(guī)定建立落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系。對作業(yè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理責(zé)任履行不到位，未開展安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理，對本單位作業(yè)人員在熱電公司煤倉清理作業(yè)中長期存在的違法違規(guī)行為和違章冒險(xiǎn)作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止。2.未按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合要求的勞動防護(hù)用品。3.未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，相關(guān)人員等人安全意識淡薄，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急救援能力不足。4.組織開展安全生產(chǎn)大檢查、隱患排查治理、有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治不到位，相關(guān)部門履行屬地監(jiān)管責(zé)任不到位。三、事故責(zé)任認(rèn)定（節(jié)選）（一）時(shí)任熱電公司生產(chǎn)管理部機(jī)務(wù)專職，在未按規(guī)定采取安全防護(hù)措施、未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入煤倉冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因本人在事故中死亡，免于追究責(zé)任。（二）時(shí)任熱電公司生產(chǎn)管理部機(jī)務(wù)班技術(shù)負(fù)責(zé)人，在未按規(guī)定采取安全防護(hù)措施、未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入煤倉冒險(xiǎn)作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因本人在事故中死亡，免于追究責(zé)任。（三）時(shí)任熱電公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)、安全工作，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對公司安全生產(chǎn)長期存在的違法違規(guī)行為失管，未有效督促下屬部門正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事（四）時(shí)任熱電公司生產(chǎn)管理部主任，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本部門安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，對煤倉清理作業(yè)中長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為及冒險(xiǎn)作業(yè)失管，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，涉嫌犯罪，由司法機(jī)關(guān)立案偵查。（五）時(shí)任熱電公司一名安全文明專職，未正確履行安安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改。在檢查本次事故煤倉清理作業(yè)時(shí)，對發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為及冒險(xiǎn)作業(yè)未能有效制止和報(bào)告，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，涉嫌犯罪，由司法機(jī)關(guān)立案偵查。（六）該熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由安監(jiān)部門依法對該公司作出行政處罰。（七）時(shí)任熱電公司總經(jīng)理，未正確履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，未督促下屬部門正確履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對公司長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為失管，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由安監(jiān)部門依法對其作出行政處罰。同時(shí)，責(zé)成該熱電公司撤銷其總經(jīng)理職務(wù)。（八）時(shí)任熱電公司另一名安全文明專職（負(fù)責(zé)培訓(xùn)），未正確履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對公司長期存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為、安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，由安監(jiān)部門依法撤銷其安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，責(zé)成該熱電公司對其作出相應(yīng)處理并調(diào)離安全生產(chǎn)管理崗位。（九）時(shí)任熱電公司運(yùn)行部主任，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本部門安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，對運(yùn)行部存在的作業(yè)票審批把關(guān)不嚴(yán)、煤倉清理作業(yè)未按規(guī)定落實(shí)安全措施等違法違規(guī)行為失管，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，責(zé)成該熱電公司免去其運(yùn)行部主任職務(wù)。（十）作業(yè)單位未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由安監(jiān)部門依法對該公司作出行政處罰。（十一）時(shí)任作業(yè)單位法定代表人、董事長，未正確履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對在熱電公司的作業(yè)項(xiàng)目——PAGE59—存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為長期失察、失管，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由安監(jiān)部門依法對其作出行政處罰。四、事故警示（一）有限空間作業(yè)要杜絕安全措施不落實(shí)和發(fā)生事故80%以上的有限空間事故存在盲目施救導(dǎo)致傷亡過大的情況。存在有限空間的企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)隔離隔斷、清除置換、通風(fēng)降溫、氣體檢測、安全警示、作業(yè)監(jiān)護(hù)、應(yīng)急準(zhǔn)備等安全措施，發(fā)生事故不得開展未做好安全措施的盲目施救。（二）現(xiàn)場隱患未得到有效治理是安全工作失職。該案例熱電公司一名安全文明專職（安全員）64到過作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，但沒有采取有效措施制止作業(yè)現(xiàn)場“未經(jīng)氣體檢測和有效通風(fēng)、作業(yè)人員未系安全繩”等情況，也未報(bào)告隱患情況。65630安全文明專職因未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。（三）管業(yè)務(wù)必須管安全。有限空間作業(yè)是危險(xiǎn)性較大作業(yè)，國家對有限空間作業(yè)實(shí)施較為嚴(yán)格的管理，要求落實(shí)好各項(xiàng)管理措施、安全措施，包括培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，實(shí)施作業(yè)審批，落實(shí)安全隔絕，配備防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備，遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”要求，進(jìn)行安全交底、安全確認(rèn)、作業(yè)監(jiān)護(hù)和隱患排查等。事故單位對上述要求均有落實(shí)不到位的情況，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。按照“管業(yè)務(wù)必須管安全”的原則，對應(yīng)的業(yè)務(wù)落實(shí)人或負(fù)責(zé)人均受到責(zé)任追究。【編后語】：新修訂的《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)（13要求工貿(mào)企業(yè)實(shí)行有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)制，明確專職或者兼職的監(jiān)護(hù)人員，負(fù)責(zé)監(jiān)督有限空間作業(yè)安全措施的落實(shí)以及在事故發(fā)生制止未做好安全措施盲目施救。如何將有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)制落實(shí)到位，涉及有限空間作業(yè)的單位應(yīng)認(rèn)真思考。案例十一：某建筑公司“2.8”機(jī)械傷害死亡事故一、事故概況202128傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬元。涉事旋挖鉆機(jī)主要經(jīng)過：202128810分，深圳市一建1#XCD9-310401m108mC1.2m的鉆頭。945分，CXC卸下鉆頭銷軸。時(shí)，XC1.2m1004S1.2m的鉆頭影像確認(rèn)無人后將機(jī)身逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，以使鉆桿對準(zhǔn)鉆頭，與ZCZZ立即通知X將機(jī)身回轉(zhuǎn)，組織人員把C救出，并立即送往院進(jìn)行搶救。根據(jù)公安司法鑒定中心鑒定意見：死者C符合外傷致多臟器損傷合并失血性休克死亡。二、事故原因事發(fā)時(shí)旋挖鉆機(jī)各項(xiàng)功能正常，旋挖鉆機(jī)機(jī)身尾部張貼了安全警示標(biāo)志，作業(yè)面按要求設(shè)置了警戒措施，旋挖鉆機(jī)尾部兩側(cè)安全警示燈常亮并發(fā)出提示音，符合《旋挖鉆機(jī)使用手C回轉(zhuǎn)半徑內(nèi)存在的危險(xiǎn)。（一）事故原因CC警示燈、聲音提示，不顧管理人員制止擅自進(jìn)入旋挖機(jī)回轉(zhuǎn)半徑內(nèi)的危險(xiǎn)區(qū)域?qū)е率鹿拾l(fā)生。（二）事故性質(zhì)經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因C安全意識淡薄，忽視作業(yè)安全而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。三、事故責(zé)任認(rèn)定（一）項(xiàng)目施工總包單位落實(shí)了企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度及操作規(guī)程；設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)并配備了專職的安全管理人員；保證了安全生產(chǎn)資金的投入使用；定期組織了安全教育培訓(xùn)和安全檢查；與項(xiàng)目施工單位簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促專業(yè)分包單位落實(shí)安全管理職責(zé)；按照《施工方案》要求施工單位落（二）項(xiàng)目施工單位建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定并落實(shí)了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；項(xiàng)目管理人員具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；定期開展施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查；按要求對作業(yè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底和班前安全教育；旋挖鉆機(jī)作業(yè)現(xiàn)場安全管理措施符合求，已履行了安全管理職責(zé)，不予處罰。（三）項(xiàng)目監(jiān)理單位制定了項(xiàng)目監(jiān)理部安全管理崗位職責(zé)，監(jiān)理人員具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資格；制定了監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，并嚴(yán)格按照監(jiān)理實(shí)施細(xì)則的要求進(jìn)行旁站和檢查；并組織安全總結(jié)會；按照《施工方案》要求施工單位落實(shí)旋（四）死者C安全意識淡薄，忽視安全警示標(biāo)志、警示燈、聲音提示，不顧管理人員制止擅自進(jìn)入旋挖機(jī)回轉(zhuǎn)半徑內(nèi)的危險(xiǎn)區(qū)域?qū)е率鹿拾l(fā)生，應(yīng)對該起事故負(fù)全部責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。四、事故警示（一）各參建單位應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，做好大型施工機(jī)械設(shè)備作業(yè)的安全管理工作，禁止施工人員擅自進(jìn)入旋挖鉆機(jī)回轉(zhuǎn)半徑危險(xiǎn)區(qū)域的不安全行為，在每日班前安全早會著重強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)格落實(shí)大型施工機(jī)械設(shè)備的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化一線安全管理監(jiān)管力量，對關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管和監(jiān)控，避免作業(yè)人員擅自進(jìn)入旋挖鉆機(jī)回轉(zhuǎn)半徑危險(xiǎn)區(qū)域的現(xiàn)象再次發(fā)生。（二）加強(qiáng)施工人員作業(yè)行為的管理和考核，對已入職的施工人員素質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格把關(guān)，對工地所有人員重新考核和審查，開發(fā)安全能力測試系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工人員能力和安全知識的缺陷，并以此案例進(jìn)行安全警示教育，加大安全生產(chǎn)工作的宣傳力度，以血淋淋的教訓(xùn)切實(shí)對施工人員內(nèi)心產(chǎn)生觸動，促使其拋棄僥幸心理，切實(shí)提高施工人員的風(fēng)險(xiǎn)觀念、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識、和安全素質(zhì)，從本質(zhì)上杜絕人的不安全行為，樹立“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)防止類似事故再次發(fā)生。（三）施工單位應(yīng)加強(qiáng)對作業(yè)隊(duì)伍的管理，嚴(yán)格勞動紀(jì)律，開展勞動紀(jì)律自查自糾工作，對勞動紀(jì)律管理提出剛性要求，切實(shí)增強(qiáng)施工人員遵章守紀(jì)和規(guī)矩意識，樹立正確的安全理念，形成良好的安全習(xí)慣，全面提升作業(yè)隊(duì)伍的素養(yǎng)。（四）行業(yè)主管部門要加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，嚴(yán)把施工安全關(guān)口，堅(jiān)持紅線思維、底線思維，主動作為，抓好風(fēng)險(xiǎn)分析研判，摸準(zhǔn)弄清本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域容易發(fā)生事故的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，分類制定管控措施，通過召開約談警示會、強(qiáng)化執(zhí)法和上門服務(wù)指導(dǎo)等多種手段杜絕各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。第二目的應(yīng)該是萬一出了事故后能夠免責(zé)。如何能夠達(dá)到以上兩點(diǎn)，特別是第一點(diǎn)，所有人員應(yīng)深思熟慮。案例十二：許昌市某公園“4.21”游樂設(shè)施乘客墜亡事故一、事故概況20184211520設(shè)施發(fā)生一起墜落事故。當(dāng)天乘客劉某來到許昌市魏都區(qū)某公園游樂場，坐在該設(shè)備北端面朝西第一個(gè)艙位里。公園一工作人員負(fù)責(zé)該艙位安全壓杠的壓下和襠部安全帶的系緊，但乘客腰部安全帶未系。隨后操作員朱某啟動該設(shè)備，在設(shè)備由西向東擺動時(shí)，由于慣性作用，乘客劉某身體推開安全壓杠，使襠部安全帶在鎖頭縫合處撕開，從其端部的鎖扣中抽出，失去安全保護(hù)作用，致使劉某甩落在“飛鷹”西北側(cè)護(hù)欄上后，又跌落至水泥地面上，頭部觸地墜亡。該起事故120二、事故原因(一)事故發(fā)生的直接原因“事故艙位安全壓杠未鎖緊到位，乘客腰部安全帶未按要求束縛，襠部安全帶從鎖頭中抽脫”是導(dǎo)致乘客劉某從艙位中甩落，頭部觸地死亡的直接原因。(二)事故發(fā)生的間接原因1.運(yùn)營使用單位安全意識淡薄，設(shè)備未辦理使用登記；未建立安全管理制度，未制定操作規(guī)程；未配備專職安全管理人員；未能有效地做好運(yùn)營前的運(yùn)行檢查、日常檢查及故障排除；未能有效對乘客進(jìn)行安全注意事項(xiàng)提醒。致使事發(fā)時(shí)，現(xiàn)場作業(yè)人員允許體重嚴(yán)重超標(biāo)的游客乘坐；未對安全壓杠和安全帶的鎖緊狀態(tài)進(jìn)行有效確認(rèn)；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除事故艙位驗(yàn)證鎖銷伸出狀態(tài)的微動開關(guān)失效的隱患，襠部安全帶鎖頭中間起自鎖作用的鋼制橫條缺失；擅自縫合襠部安12.場地提供單位許昌市公園管理處本應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行日常安全監(jiān)管職責(zé)，核實(shí)大型游樂設(shè)施運(yùn)營使用單位是否滿足相關(guān)法律法規(guī)及《大型游樂設(shè)施安全監(jiān)察規(guī)定》要求的運(yùn)營使用條件，并加強(qiáng)對游樂設(shè)施運(yùn)營使用單位的監(jiān)督管理，但公園管理處日常安全監(jiān)管不到位。未發(fā)現(xiàn)乘客須知和安全警示牌中未對身高體重等禁忌事項(xiàng)進(jìn)行注明，及未設(shè)置身高標(biāo)尺等安全標(biāo)志；沒有發(fā)現(xiàn)“飛鷹”大型游樂設(shè)施運(yùn)營使用單位未辦理使用登記，對事故的發(fā)生負(fù)有日常監(jiān)管責(zé)任。3.相關(guān)職能部門雖然在監(jiān)管工作中對該公園內(nèi)的大型游201829發(fā)了特種設(shè)備監(jiān)察指令書，但未按照《特種設(shè)備現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》規(guī)定的檢查項(xiàng)目、檢查內(nèi)容，實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)督檢查。未發(fā)現(xiàn)乘客須知和安全警示牌中未對身高體重等禁忌事項(xiàng)進(jìn)行注明，及未設(shè)置身高標(biāo)尺等安全標(biāo)志，對事故的發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。三、事故警示1.特種設(shè)備運(yùn)營使用單位應(yīng)按照相關(guān)的規(guī)定嚴(yán)格履行安全主體責(zé)任，及時(shí)辦理使用登記；2.特種設(shè)備運(yùn)營使用單位應(yīng)建立安全管理制度，制定操作規(guī)程，設(shè)置特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)或者配備專職的特種設(shè)備安全管理人員；3.特種設(shè)備運(yùn)營使用單位應(yīng)對使用的特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)和定期檢查，并作出記錄；4.設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，特種設(shè)備運(yùn)營使用單位應(yīng)應(yīng)對其進(jìn)行全面檢查，及時(shí)消除安全隱患；5.特種設(shè)備運(yùn)營使用單位應(yīng)嚴(yán)格將使用說明書中要求的安全使用說明、安全注意事項(xiàng)和警示標(biāo)志置于易于為乘客注意的顯著位置；6.特種設(shè)備運(yùn)營使用單位應(yīng)對乘客進(jìn)行安全注意事項(xiàng)提醒；7.特種設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位或場所租賃單位應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，履行以下職責(zé)：（1）認(rèn)真履行日常安全監(jiān)管管理職責(zé)；（2）核實(shí)特種設(shè)備運(yùn)營使用單位是否具備相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的安全運(yùn)營使用條件；（3）檢查安全使用說明、安全注意事項(xiàng)和警示標(biāo)志是否——PAGE69—置于易于為乘客注意的顯著位置；檢查特種設(shè)備運(yùn)營使用單位是否辦理特種設(shè)備使用登記；（5）檢查特種設(shè)備作業(yè)人員是否執(zhí)證上崗；（6）檢查特種設(shè)備運(yùn)營使用單位是否定期向檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)提出檢驗(yàn)要求，未經(jīng)定期檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備，不得繼續(xù)使用。案例十三：浙江某電廠“3·6”灰?guī)烨寤易鳂I(yè)人身傷亡事故一、事故概況2022363.411二、事故原因（一）直接原因：死者在清灰作業(yè)時(shí)違規(guī)離開棧橋至灰?guī)斓淄瓢曳e灰，不慎滑跌至干灰卸料斗，并被干灰掩埋窒息死亡。（二）間接原因1.外包隊(duì)伍清灰人員安全意識淡薄，認(rèn)為在積灰不深的情況下無坍塌掩埋風(fēng)險(xiǎn)，違反“在棧橋上清不到灰后應(yīng)擴(kuò)展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開棧橋進(jìn)入灰?guī)斓撞壳寤易鳂I(yè)，未認(rèn)識到人員滑落至灰?guī)斓撞啃读隙返娘L(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足是本次事故的間接原因之一。2.外包單位和電廠監(jiān)護(hù)人未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止灰?guī)靸?nèi)清灰人員離開棧橋進(jìn)入灰?guī)斓撞壳寤业倪`章行為，對清灰人員安全繩長度超出棧橋作業(yè)范圍時(shí)未引起警覺，對棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視并要求立即整改。監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)管控不到位是本次事故的間接原因之