2024年內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告

內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日一例重癥肺炎患者抗感染治療病例分析1.臨床資料患者郭某，52歲，男性。主因間斷咳嗽、咳痰7d，腹脹、腹痛3d，加重伴發(fā)熱、呼吸困難2d入院。該患既往健康，無基礎(chǔ)疾病。入院時查體:脈搏:154次/分，呼吸:33次/分，血壓125/78mmHg(大劑量血管活性藥物維持下)。呼吸急促，呼吸淺快。全身皮膚粘膜輕度黃染。鞏膜輕度黃染，口唇發(fā)紺。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕性啰音。心率164次/分，節(jié)律絕對不整，第一心音強弱不等。全腹膨隆，腹肌緊張，右上腹及劍突下壓痛明顯。輔助檢查:胸部CT檢查:雙側(cè)胸腔包裹性積液，右肺下積液。動脈血氣示PH7．40，PaCO228mmHg，PaO255mmHg，cGlu10．1mmol/L，HCO3－17．3mmol/L，BE－7．5mmol/L。全導心電圖示異位心律、不正常心電圖、心電軸左偏、心律失常－快速型心房纖顫。血常規(guī)白細胞總20．6×109/L，中性粒細胞百分比97．0%;降鈣素原檢測(定量)20．36;腎功+肝功(病房)谷丙轉(zhuǎn)氨酶54U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶44U/L，總膽紅素49．00umol/L，直接膽紅素16．00umol/L，間接膽紅素33．00umol/L，尿素氮13．73mmol/L，肌酐145．0umol/L。臨床診斷及治療:肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，胸腔積液，快速型心房纖顫，休克，多器官功能障礙綜合征。治療上給予機械通氣、抗感染、化痰平喘、臟器保護對癥支持治療。2.抗感染治療經(jīng)過患者初始治療抗感染治療給予美羅培南(1gq8)，同時提檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等微生物學檢查。入院第3d，給予胸部、腹部CT檢查，排除腹腔感染結(jié)合患者病情重癥肺炎診斷明確。美羅培南抗感染治療3d，患者仍高熱，查血常規(guī)白細胞總數(shù)23．6×109/L，中性粒細胞百分比97．9%;降鈣素原檢測(定量)降鈣素原20．36。調(diào)整抗感染治療方案加用萬古霉素(500mgq12)聯(lián)合抗感染治療。入院第4d，第5d兩次血培養(yǎng)回報為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗萬古霉素敏感。補充膿毒血癥臨床診斷，將萬古霉素加量(1gq12)。入院第6d，第7d兩次痰培養(yǎng)培養(yǎng)回報為泛耐藥鮑曼不動桿菌，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，更換抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦(3gq6)，同時針對血培養(yǎng)中金黃色葡萄球菌，繼續(xù)給予萬古霉素抗球菌治療。抗感染治療7d后(入院15d)，患者血培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)仍為泛耐藥鮑曼不動桿菌，患者無發(fā)熱，輕度咳嗽，少量白色稀薄痰。復查血常規(guī)示白細胞總數(shù)不高，中性粒細胞百分比89．0%，降鈣素原檢測、真菌D－葡聚糖檢測、內(nèi)毒素鱟定量測定均未見異常。臨床給予停用萬古霉素，加用米諾環(huán)素(0．1d2次)聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。2d后(入院17d)患者自覺好轉(zhuǎn)要求出院。3.抗感染治療的臨床分析3．1抗菌藥物初始治療方案是否合理患者初始治療抗感染治療給予美羅培南(1gq8)，患者入院主訴間斷咳嗽、咳痰7d，腹脹、腹痛3d，加重伴發(fā)熱。結(jié)合臨床資料患者肺部感染診斷明確，但因患者主訴腹脹、腹痛3天，因入院時病情危重不易行腹部CT檢查，不能除外腹腔感染。肺部感染常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，腹腔感染常見致病菌為，腸桿菌屬，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及腸球菌、擬桿菌屬等厭氧菌。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，其高度抗菌活性取決于其良好的細菌細胞膜通透性、與細菌PBPs的高度親和力及對β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定性。美羅培南對多數(shù)革蘭氏陽性菌和陰性菌均敏感，尤其對革蘭氏陰性菌及脆弱擬桿菌有很強的抗菌活性。因此選用美羅培南同時能夠覆蓋引起肺部感染的常見致病菌，同時能夠覆蓋腹腔感染常見致病菌。因此初始治療方案選用廣譜抗菌藥物美羅培南合理。3．2應(yīng)用萬古霉素合理性分析患者入院第3d經(jīng)腹部CT檢查排除腹腔感染，重癥肺炎診斷明確。應(yīng)用美羅培南抗感染治療3d，患者仍持續(xù)發(fā)熱，且實驗室檢查提示患者感染未得到良好控制，考慮該患者耐藥的肺炎鏈球菌及金葡菌感染可能性大，給予萬古霉素加強對革蘭氏陽性菌的抗菌作用。該用藥方案調(diào)整有合理的用藥指證。患者入院第4、5d兩次血培養(yǎng)回報為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗萬古霉素敏感。將萬古霉素加量(1gq12)?；颊呷朐翰槟蛩氐?3．73mmol/L，肌酐145．0μmol/L?；颊叽嬖谳p度腎功能不全，根據(jù)患者肌酐值計算，患者萬古霉素給藥劑量應(yīng)為0．5g，q12h，或根據(jù)病情給予1．0g，q24h。該患者萬古霉素用藥劑量過大。3．3針對泛耐藥鮑曼不動桿菌患者的抗菌藥物治療方案合理性分析該患入院第6d，第7d兩次痰培養(yǎng)回報為泛耐藥鮑曼不動桿菌，臨床將美羅培南更換為頭孢哌酮舒巴坦，2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》推薦含舒巴坦合劑或舒巴坦是目前對抗泛耐藥鮑曼不動桿菌有效的抗菌藥物，因此臨床給予美羅培南更換為頭孢哌酮舒巴坦合理，同時加大了頭孢哌酮舒巴坦給藥劑量，加強了舒巴坦對鮑曼不動桿菌的殺菌作用。患者應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療7d后，痰培養(yǎng)回報仍為泛耐藥鮑曼不動桿菌，但患者體溫，癥狀，及實驗室檢查結(jié)果提示患者基本好轉(zhuǎn)。臨床給予加用米諾環(huán)素(0．1d2次口服)聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。但治療2d后患者出院，無法對治療結(jié)果評價。根據(jù)2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》推薦對單一藥物不能很好控制的不動桿菌，推薦聯(lián)合用藥。因此臨床給予加用米諾環(huán)素合理。感染性疾病是臨床的常見疾病，涉及臨床各個科室。隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，使臨床抗感染治療更加充滿挑戰(zhàn)性。為此臨床藥師更應(yīng)該提高自我綜合能力，要不斷的學習，更新藥學知識，積極參與到臨床一線，熟悉臨床常見的各種感染，及致病菌及耐藥性的變遷，了解抗菌藥物的臨床應(yīng)用于管理規(guī)定及國內(nèi)外治療指南，在藥學服務(wù)中充分發(fā)揮在合理用藥中的作用，使臨床用藥更加安全、有效、經(jīng)濟、合理。一例慢性乙肝病例分析病史一般資料：男，37歲，中學畢業(yè)，已婚，河北人。主訴：乏力、納差、尿黃伴咳嗽1周?，F(xiàn)病史：1周前無明顯誘因自覺乏力、食欲不振、伴惡心未吐，同時發(fā)現(xiàn)尿黃如濃茶，自服胃藥、消炎藥，效果不佳，后在當?shù)蒯t(yī)院檢查肝功ALT1751U/L，TBIL182.4μmol/L，HBVM：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAg(+)為進一步治療，于2006年12月22日收住我院。病史：既往體健、無煙酒嗜好，無其他疾病。家族史：患者母親因肝癌30年前去世，哥哥因肝硬化去世。弟弟HBsAg(+)。檢查結(jié)果：體格檢查：精神可、營養(yǎng)正常、皮膚鞏膜重度黃染、肝病面容。肝掌（-）蜘蛛痣（-），右肺底可聞及濕羅音，腹平軟，肝臟未及，脾臟肋下及邊，Murphy’s（-），肝區(qū)叩痛（-），腹水征（±），雙下肢無浮腫，NS（-）。實驗室檢查：入院后主要化驗結(jié)果:ALT1606.0U/L（正常參考范圍：5-40U/L），AST1376U/L（正常參考范圍：8-40U/L），TBiL181.3μmol/L（正常參考范圍：μmol/L），ALB34.8g/L（正常參考范圍：36-55g/L），PTA49.283%，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)，HBcAg(+)。HBVDNA1.17E+7copies/ml；AFP：536.88ng/ml；HAV（-）、HCV（-）、HEV（-）。輔助檢查：超聲：脾厚43mm，肋下11mm，sv：8mm。彌漫性肝病表現(xiàn)、脾大、膽囊炎及腹水少量。入院診斷：慢性重度乙型病毒性肝炎；急性黃疸型待排；肺部感染。治療思路診療經(jīng)過：入院后給予保肝、退黃、抗炎（肺部感染）治療，主要用藥有復方甘草酸苷（美能）、多烯磷脂酰膽堿注射液（易善復）利肝康、苦黃等。患者食欲好轉(zhuǎn)，但膽紅素水平一度升高到385.4μmol/L，臨時應(yīng)用甲基強的松龍40mg/d，共3天，同時給予白蛋白和血漿，之后肝功能逐步好轉(zhuǎn)。結(jié)合體檢及肝病家族史診斷考慮慢性乙型肝炎急性發(fā)作，于入院后第五天給予拉米夫定抗病毒治療。癥狀及實驗室指標逐步恢復正常。住院54天于2007-2-14出院。出院時肝功：ALT25.6U/L，AST30.9U/L，TBiL42.3μmol/L，AFP199.79ng/ml，PTA87.008%，HBVDNA3.36E+3copies/ml?；颊哂捎谧再M一直選用拉米夫定抗病毒治療，抗病毒5WHBVDNA3.34E+3copies/ml，8W后小于檢測下限（<500copies/ml）。屬于早期病毒學應(yīng)答。隨后堅持門診隨訪，肝功能穩(wěn)定正常，HBVDNA持續(xù)小于檢測下限，彩超檢查未見異常。但E抗原持續(xù)陽性，HBsAg滴度持續(xù)高水平，AFP正常。于2012-7-23抗病毒治療290周，第一次出現(xiàn)病毒突破，達到1.11E+5IU/ml。肝功正常。無自覺癥狀。依據(jù)指南抗病毒治療開始聯(lián)合阿德福韋酯。（患者因自費拒絕HBVDNA耐藥位點檢測）之后病毒載量逐步下降，但未到檢測下限。聯(lián)合治療24周后拉米夫定改為恩替卡韋，病毒載量水平繼續(xù)緩慢下降，于2014-4-2（聯(lián)合用藥抗病毒88周）降至1.17E+2IU/ml，仍未低于檢測下限（100IU/ml）。肝功正常。2014-8-11再次回升至HBVDNA3.3E+2IU/ml，建議換用替諾福韋，因患者顧慮費用問題，直到2014-10-10開始應(yīng)用替諾福韋300mg/d。2015-1-12（TDF抗病毒13周）檢測HBVDNA<100IU/ml，肝功正常。隨訪至今。預后：至今TDF單藥治療129周，HBVDNA持續(xù)低于檢測下限，未發(fā)生腎功能的損害。肝功能、血常規(guī)持續(xù)正常范圍內(nèi)，肝臟超聲出現(xiàn)脂肪肝，未見肝硬化表現(xiàn)及肝臟占位。無肌肉骨關(guān)節(jié)的疼痛。HBeAg滴度緩慢下降，但未出現(xiàn)血清學轉(zhuǎn)換。最新結(jié)果：2017-3-31：ALT38.2U/L，AST27.9U/L，TBiL10.9μmol/L，ALB46.4g/L，eGFR108.15ml/min/L，CR66.8μmol/L，BUN5.23mmol/L，HBVDNA<100IU/ml；WBC6.63E+9/L，RBC5.02E+12/L，Hb160g/L，PLT149E+9/L，AFP0.829ng/ml。病例分析（一）患者以及疾病特征年輕男性患者、有肝病家族史，以慢性肝炎急性發(fā)作起病。（二）診斷過程的合理性根據(jù)病史、體征、實驗室檢查等指標，診斷符合我國2010年慢乙肝診斷標準[1]，確診為慢性乙肝。（三）治療方案的科學性起病急、肝功損傷重、但肝臟再生能力強、及時給予保肝、退黃、支持、對癥，及時應(yīng)用激素減輕炎癥反應(yīng)，避免重癥化，同時及時加用抗病毒藥物，使病毒載量迅速下降，最終肝功得以恢復。隨訪期間根據(jù)HBVDNA載量的變化，及時調(diào)整抗病毒方案，控制疾病無進展?；颊叨冗^急性發(fā)作期以后，一直堅持抗病毒治療，最初6年能夠保持穩(wěn)定，HBVDNA保持在檢測下限以下。當單用拉米夫定發(fā)生病毒學突破時，按照當時2012年各種指南推薦聯(lián)合阿德福韋酯。另一方面按照優(yōu)化治療的原則，應(yīng)在24周時病毒載量應(yīng)達到檢測下限。但患者并未出現(xiàn)滿意的治療應(yīng)答，當時替諾福韋尚未廣泛應(yīng)用，故治療方案調(diào)整為抗病毒作用更強的恩替卡韋與阿德福韋酯聯(lián)合，仍具有一定療效，其病毒載量緩慢下降，未達理性目標，最終選用TDF抗病毒，用藥5周后HBVDNA小于檢測下限。病例討論患者起始應(yīng)用LAM抗病毒治療，治療第6年出現(xiàn)病毒學突破，分析發(fā)生LAM耐藥，遺憾的是未做HBVDNA序列測定。在改用聯(lián)合抗病毒后近2年時間HBVDNA隨緩慢下降，但未達到檢測下限，由于患者8年內(nèi)已經(jīng)先后使用了3種抗病毒藥物。其中LAM發(fā)生病毒耐藥是比較常見的，即使強效抗病毒藥物恩替卡韋5年耐藥率仍然有1.2%[2]，分析患者存在多重耐藥[3]的情況。如何進一步挽救治療是該患者當時的問題。TDF具有較低的病毒耐藥變異率[4]，其強效低耐藥是其較為突出的特點，已經(jīng)被列為更新后各大指南優(yōu)先推薦的抗病毒藥物。該患者治療13周即出現(xiàn)了病毒學應(yīng)答，同時伴有表面抗原滴度下降。表明TDF在體內(nèi)能快速有效地發(fā)揮其抗病毒作用。2017年2月的APASL的大