王靠講課重癥肌無(wú)力與麻醉

王靠講課重癥肌無(wú)力與麻醉8/7/2024一、病理生理特點(diǎn)神經(jīng)肌接頭突觸后膜損害功能性膽堿能受體減少神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙8/7/2024AchR抗體的作用1、作用于運(yùn)動(dòng)終板AchRα亞單位，直接阻斷AchR→功能性AchR↓，“安全閾”（safetymargin）顯著下降，電生理研究證實(shí)：重癥肌無(wú)力病人運(yùn)動(dòng)終板初始電位振幅下降，閾下電位比例增大。2、AchR降解增加及補(bǔ)體介導(dǎo)的神經(jīng)肌接頭后膜溶解→運(yùn)動(dòng)終板活性AchR減少，鏡下可見神經(jīng)肌接頭后膜稀疏、皺折變淺、呈簡(jiǎn)單幾何學(xué)圖形。一、病理生理特點(diǎn)8/7/20243、作用于穩(wěn)定性受體前體（ROTs）耗竭ROTs。大多數(shù)AchR為穩(wěn)定型，其半衰期超過12天，其余20％為迅速變性的受體（ROTs），其半衰期約1天左右。用血漿置換清除AchR抗體，ROTs可迅速合成，這可能正是血漿置換能迅速緩解臨床癥狀的原因所在。4、危及接頭前膜受體神經(jīng)遞質(zhì)的自身流動(dòng)，導(dǎo)致在高頻刺激時(shí)神經(jīng)肌肉陣發(fā)性反應(yīng)較低頻刺激時(shí)降低，難以維持肌肉的持續(xù)收縮。AchR抗體的作用一、病理生理特點(diǎn)8/7/2024二、麻醉前處理麻醉前評(píng)估術(shù)前特殊藥物治療8/7/2024麻醉前評(píng)估病程發(fā)病時(shí)間營(yíng)養(yǎng)狀況性別對(duì)呼吸的影響肌無(wú)力的程度年齡二、麻醉前處理8/7/2024Ossermann分級(jí)二、麻醉前處理8/7/2024III級(jí)和IV級(jí)均屬高危病人II級(jí)病人年齡＞60歲，肺活量＜2L有眼外肌麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺腫瘤等，為術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危病人二、麻醉前處理高危病人8/7/2024Leventhal高危因素評(píng)分二、麻醉前處理累計(jì)評(píng)分≧10分為高危病人8/7/2024二、麻醉前處理術(shù)前特殊藥物治療1234激素膽堿酯酶抑制藥免疫抑制藥血漿置換8/7/2024有效減輕重癥肌無(wú)力病人的癥狀減少膽堿酯酶抑制藥的用量，不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥術(shù)前6~12月中連續(xù)使用激素超過1個(gè)月者，麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)給予補(bǔ)充適量激素二、麻醉前處理1、激素8/7/20242、膽堿酯酶抑制劑二、麻醉前處理增加神經(jīng)肌肉傳遞，改善臨床癥狀對(duì)于輕度和局限性重癥肌無(wú)力療效較好對(duì)大多數(shù)重癥及進(jìn)展性的重癥肌無(wú)力療效甚微對(duì)舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人療效差8/7/2024術(shù)前是否需要停用AchE抑制藥3、免疫抑制藥二、麻醉前處理8/7/2024不停用AchE抑制藥的缺點(diǎn)：二、麻醉前處理副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，需用阿托品拮抗抑制血漿膽堿酯酶活性，影響酯類局麻藥和某些肌松藥的降解增加重癥肌無(wú)力病人對(duì)非去極化肌松藥的耐量8/7/2024導(dǎo)致肌肉乏力突發(fā)呼吸衰竭的潛在威脅對(duì)術(shù)前未行血漿置換的病人術(shù)后不具備呼吸支持條件時(shí)

停用AchE抑制藥：二、麻醉前處理AchE抑制藥應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日晨8/7/2024是治療嚴(yán)重重癥肌無(wú)力病人的安全有效的治療方法；術(shù)前以新鮮冰凍血漿或人體白蛋白替代病人的血漿可使45％病人癥狀明顯改善，并可減少或停用AchE抑制藥；一個(gè)療程的血漿置換其作用可維持4~12天。4、血漿置換二、麻醉前處理8/7/2024對(duì)肌松藥的反應(yīng)及肌松藥的選用：1.去極化肌松藥2.非去極化肌松藥麻醉方法N-M傳遞功能監(jiān)測(cè)三、麻醉處理8/7/20241、去極化肌松藥反應(yīng)具有雙重性誘導(dǎo)期不能有效地使運(yùn)動(dòng)終板去極化，而呈現(xiàn)“拮抗”。琥珀膽堿的ED50及ED95分別為正常人的20和26倍。在重癥肌無(wú)力病人常需要較大誘導(dǎo)劑量的琥珀膽堿方能實(shí)施氣管內(nèi)插管。（一）對(duì)肌松藥的反應(yīng)及肌松藥選用三、麻醉處理8/7/2024維持期重復(fù)使用去極化肌松藥后出現(xiàn)的“II相阻滯”，其阻滯程度和阻滯時(shí)間卻明顯延長(zhǎng)。術(shù)前用膽堿酯酶抑制藥治療，可明顯降低血漿膽堿酯酶活性，而琥珀膽堿的作用時(shí)間與病人血漿膽堿酯酶活性呈線性負(fù)相關(guān)術(shù)畢琥珀膽堿的殘余作用不能用膽堿酯酶抑制藥拮抗。對(duì)于術(shù)前未停用膽堿酯酶抑制藥，術(shù)后仍需要繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制藥的病人而言，這一缺陷尤為突出。三、麻醉處理8/7/20242、非去極化肌松藥重癥肌無(wú)力病人對(duì)非去極化肌松藥特別敏感，即使是局限于眼部的輕度肌無(wú)力，盡管正常受體的數(shù)量尚可維持神經(jīng)-肌肉傳遞，但其“安全閾”減損，猶如注入“預(yù)注劑量”的肌松藥。據(jù)報(bào)告，很小劑量的肌肉松弛藥（維庫(kù)溴銨1-2mg/70Kg，卡肌寧3-5mg/70Kg）就可導(dǎo)致肌肉松弛。三、麻醉處理8/7/2024維庫(kù)溴銨、卡肌寧和美維松等。選用藥物應(yīng)注意不同藥物的代謝途徑以減少藥物的蓄積。常用藥物誘導(dǎo)：為正常誘導(dǎo)劑量的1/5~1/4，或正常ED95的40~50％，且起效時(shí)間較正常人相比無(wú)明顯延長(zhǎng)維持：在肌松監(jiān)測(cè)儀的監(jiān)測(cè)下可適量追加肌松藥。常用劑量三、麻醉處理8/7/2024三、麻醉處理（二）麻醉方法8/7/2024麻醉中使用肌肉松弛藥，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)神經(jīng)-肌肉傳遞功能。鑒于重癥肌無(wú)力病人頭面部肌群對(duì)肌肉松弛藥的敏感性與外周肌群有差異，使用刺激面神經(jīng)，監(jiān)測(cè)眼輪匝肌肌力的方法更有利于重癥肌無(wú)力病人。（三）神經(jīng)-肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)三、麻醉處理8/7/2024重癥肌無(wú)力病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)較一般病人高。呼吸衰竭多發(fā)生于術(shù)后早期24h。有報(bào)告，胸腺切除術(shù)后，50％以上的重癥肌無(wú)力病人需要機(jī)械通氣支持。麻醉恢復(fù)期四、麻醉恢復(fù)期的處理8/7/2024影響因素1病情L(zhǎng)eventhal積分≥10分者，術(shù)后常需要3h以上的機(jī)械通氣。僅有7.4％的病人術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的通氣支持；多見于OssermannIII、IV的病人，常有呼吸衰竭史。四、麻醉恢復(fù)期的處理8/7/2024影響因素2殘余麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的作用硫噴妥鈉，消除相半衰期長(zhǎng)達(dá)18h吸入麻醉時(shí)，麻醉期間溶入組織的藥物分子逐漸釋放入血，其作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)術(shù)后數(shù)小時(shí)術(shù)中大劑量使用芬太尼可有明顯蓄積作用是導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)的主要因素之一。四、麻醉恢復(fù)期的處理8/7/2024影響因素3殘余肌松藥的作用對(duì)中、短效非去極化肌松藥的殘余作用，術(shù)畢可以用膽堿酯酶抑制藥拮抗。常用藥物為新斯的明0.02~0.04mg／Kg靜脈注射，同時(shí)靜脈注射阿托品0.01~0.02mg/Kg。拮抗時(shí)，應(yīng)注意神經(jīng)肌肉阻滯不宜過深，手術(shù)結(jié)束后若對(duì)神經(jīng)刺激無(wú)肌肉收縮反應(yīng)，不應(yīng)進(jìn)行藥物拮抗。拮抗時(shí)機(jī)以肌顫搐高度（TH）＞25%,四個(gè)成串刺激（TOF）出現(xiàn)第四次收縮反應(yīng)，出現(xiàn)自主呼吸為佳。四、麻醉恢復(fù)期的處理8/7/2024由于機(jī)體各種肌群的神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)速率不同，?？沙霈F(xiàn)在外周神經(jīng)刺激下，神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)良好，而與維特呼吸道通暢直接有關(guān)的頸部、舌咽、喉肌仍軟弱無(wú)力，這種現(xiàn)象在重癥肌無(wú)力病人更為常見1術(shù)前即有眼球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，甚至可能出現(xiàn)外周肌群肌力完全恢復(fù)卻仍不易保持呼吸道通暢及正常的自主呼