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文檔簡介

湘雅醫(yī)院質(zhì)量管理體系中南大學湘雅醫(yī)院熊立維思想體系“質(zhì)量是醫(yī)院的生命”。這是湘雅醫(yī)院一貫堅持的原則。院領導班子高度重視質(zhì)量及質(zhì)量管理,采取了一系列措施:政治思想教育與質(zhì)量意識教育緊密結(jié)合:高年資住院醫(yī)師輪質(zhì)控制度;新上崗人員質(zhì)控培訓;進修醫(yī)師質(zhì)控培訓;總住院醫(yī)師崗前質(zhì)控培訓;將經(jīng)濟收入與質(zhì)量考核緊密結(jié)合;將醫(yī)師晉級與質(zhì)量業(yè)績緊密結(jié)合。組織體系醫(yī)院對質(zhì)控科質(zhì)量管理高度重視,院里成立了專門的質(zhì)量管理組織,各科室有以科主任、護士長、總住院為主的質(zhì)量管理組。還有打破科室界限的橫向的質(zhì)量管理組織:如質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、臨床用藥委員會、院內(nèi)感染委員會、輸血管理委員會,醫(yī)技質(zhì)量管理組等等。由此形成了一個全院縱橫交錯的質(zhì)量管理網(wǎng)絡。病人由入院到出院的每一個環(huán)節(jié),醫(yī)師由診斷到治療的每一醫(yī)療行為都在質(zhì)控范圍中。標準體系有了正確的思想導向和嚴密的組織后,如何制定行之有效、便于操作的考核標準并付諸實施顯得尤為重要。自1988年,我們制定出第一部“湘雅醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準”至今已多次修訂再版。2006年初,根據(jù)形勢需要,院領導再次提出修改“質(zhì)量管理標準”醫(yī)療部分。醫(yī)療質(zhì)量考核標準(外科系統(tǒng)350分)

一、指標評價二、醫(yī)療質(zhì)量三、醫(yī)療制度一、指標評價(1)考核內(nèi)容分值扣分原因(一)病床使用率≥95%3每下降5%扣1分(二)平均住院日(見附表)3每增加1天扣1分(三)入出院診斷符合率≥95%3每下降1%扣1分(四)手術前后診斷符合率≥95%5每下降1%扣1分(五)急危重癥搶救成功率≥80%4每下降1%扣1分(六)三日確診率≥90%3每下降2%扣1分(七)Ⅰ類切口甲級愈合率≥97%5每下升1%扣1分(八)無菌切口感染率≤0.5%5每上升0.5%扣1分一、指標評價(2)考核內(nèi)容分值扣分原因(九)法定傳染病報告率100%5漏報1例扣2分(十)醫(yī)院感染率≤10%4每上升1%扣1分(十一)醫(yī)院感染漏報率≤10%4每上升1%扣1分(十二)急救物品完好率100%3每下降1%扣1分(十三)成分輸血比例≥85%3每下降1%扣1分(十四)擇期手術患者術前平均住院日(外科候手術日)(見附表)5每超過1天扣1分(十五)藥品費用占總費用比例(見附表)10每超過2%扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量(1)

考核內(nèi)容分值扣分原因(一)病例案醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率≥90%30抽查終末病病立及在架病歷30±份,優(yōu)良率下降1%扣1分,1份Ⅲ級病歷扣0.2分,1分Ⅳ級病歷扣2分,1份Ⅴ級病歷扣5分(二)三級查房質(zhì)量實行三級醫(yī)師負責制,主任教授每周查房,主治醫(yī)師每天查房,住院醫(yī)師早晚查房,對危重病人隨時巡視10不定期抽查病歷查房情況缺1次查房扣1分,上級醫(yī)師查房無指導性意見扣0.2分,缺每周科室大查房不得分(三)會診質(zhì)量邀診及應診科室必須按照衛(wèi)生廳規(guī)定的時間及要求執(zhí)行10查申請單及會診單不合格1例扣1分,會診科室會診不及時1例扣0.5分二、醫(yī)療質(zhì)量(2)

考核內(nèi)容分值扣分原因(四)有創(chuàng)性診療操作質(zhì)量有創(chuàng)性診療操作必須嚴格按規(guī)定執(zhí)行并詳細填寫記錄單15發(fā)現(xiàn)操作者無湘雅醫(yī)院相關技術準入許可證不得分。未按規(guī)范操作1例扣1分,未按規(guī)定填寫操作記錄單1例扣0.5分。并發(fā)癥發(fā)生率≤2%,發(fā)生1例扣1分;超過2%,每上升1%扣1分(五)臨床用藥質(zhì)量1.貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》,堅持抗菌藥物分級使用,并在病歷中有記錄2.麻醉、精神藥品按衛(wèi)生廳規(guī)定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例,從用藥的適應癥、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應溶酶適應性等,檢查用藥合理性,發(fā)現(xiàn)1例不合格用藥者扣0.2分,發(fā)現(xiàn)1例越級使用者扣0.2分,用藥、改藥、副作用無記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例,未按藥物適應癥、用藥劑量使用者1例扣0.2分。二、醫(yī)療質(zhì)量(3)

考核內(nèi)容分值扣分原因(六)單病種質(zhì)量按衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標準》實施管理30檢查所有病種質(zhì)量病例,按相關標準及指標規(guī)定考核扣分(七)臨床路徑質(zhì)量30每月對所有已實施臨床路徑的病例進行考核,發(fā)現(xiàn)未按路徑表執(zhí)行者1例扣0.2分,每個路徑病種平均費用較上月上升者,每增加5%扣1分。(八)申請單質(zhì)量各類檢查單必須認真填寫出,不得缺項10檢查發(fā)現(xiàn)1例不合格者扣1分二、醫(yī)療質(zhì)量(4)

(九)手術質(zhì)量1.術前①各類告知書(手術同意書、輸血同意書、麻醉訪視等),認真填寫并完善簽名(各級醫(yī)師、病人及家屬)②手術前討論是保證手術質(zhì)量的重要措施之一,必須按衛(wèi)生廳的要求格式認真執(zhí)行,在術前完成。30(10)告知書缺項或不完善,每例扣0.5分,缺各級簽名每例扣0.5分,缺告知書一項不得分術前討論流于形式或不完整,每例扣1分,缺術前討論不得分2.術中①術者資歷必須符合衛(wèi)生廳“手術分類”級別。②手術必須按既定方案實施,規(guī)范操作。③術中發(fā)現(xiàn)意外難點或疑點時,必須立即報請上級醫(yī)師3.術后①24小時內(nèi)由術者(或第一助手)書寫手術記錄②嚴密觀察病情變化,最大限度防止切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生(10)(10)跨越級手術者,每例扣1分因手術操作不當,造成不應有的組織損傷、異常失血、瘺管、竇道形成、切口破裂等不得分。未及時報請上級醫(yī)師或上級醫(yī)師未及時妥善處理者,不得分。未及時書寫手術記錄不得分,由第一助手書寫,主刀未簽名每次扣1分發(fā)現(xiàn)1例切口感染扣1分;發(fā)現(xiàn)非正常并發(fā)癥的發(fā)生不得分二、醫(yī)療質(zhì)量(5)

考核內(nèi)容分值扣分原因(十)預防投訴、糾紛發(fā)生熱情服務病人,增強責任心,使命感,最大限度防止醫(yī)療投訴糾紛10發(fā)生1例投訴扣1分,1例糾紛視情節(jié)扣1-2分(十一)無差錯事故發(fā)生20發(fā)生1例責任事故減20分,技術事故減15分,責任性大差錯減10分,一般差錯減5分。當事者按醫(yī)療事故條例處理。三、醫(yī)療制度(1)(一)總住院實行24小負責制5發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師不在崗,每次扣1分(二)實行高年資醫(yī)師(45歲以下)值班制度5發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)師未按排班表值班每次扣1分(三)認真執(zhí)行科內(nèi)交接班制度(每天早晚二次)并記錄,危重病人實行床旁交接班10每發(fā)現(xiàn)缺1次交接班扣1分,缺危重病人觀察記錄不得分。(四)嚴格執(zhí)行院內(nèi)傳呼制度總住院及二線班醫(yī)師接到傳呼3分鐘內(nèi)回話,10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場5未及時回電話或及時趕到現(xiàn)場每次扣0.5分,不回電話或未到現(xiàn)場每次扣1分三、醫(yī)療制度(2)(五)傳染病疫情報告制度10醫(yī)務辦定期檢查,發(fā)現(xiàn)遲報每例扣1分,漏報1例扣2分(六)院內(nèi)感染報告制度發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時書面上報感染管理科5漏報1例扣1分(七)嚴格執(zhí)行上級衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的“手術分級管理制度”,重大手術審批制度5不定期抽查,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級別實施手術者1例扣1分;重大手術無報告,審批不得分(八)危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過簡,流于形式每次扣1分三、醫(yī)療制度(3)(九)危重病人搶救制度,有危重病人搶救預案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人,必須有上級醫(yī)師參加,反之每次扣1分;搶救無記錄每次扣1分(十)病案管理借閱制度本院醫(yī)師借閱病案,必須辦理借閱手續(xù),按期歸還??剖医栝啿“赣懻撜?,于規(guī)定時間歸還,所借閱病案須妥善保管,不得損壞、遺失10凡借病案未按時歸還,每推遲1天扣1分,遺失病案不得分(當事人按管理事故處理)說明:該考核系統(tǒng),內(nèi)科系統(tǒng)總分為300分,外科系統(tǒng)總分350分。實際考核時,按得分率計:實得分/應得分*100%。國家質(zhì)量考核標準討論稿

(內(nèi)科系統(tǒng)300分)

一、指標評價二、醫(yī)療質(zhì)量三、醫(yī)療制度二、醫(yī)療質(zhì)量(2)考核內(nèi)容分值扣分原因(五)臨床用藥質(zhì)量1.貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》,堅持抗菌藥物分級使用,并在病歷中有記錄2.麻醉、精神藥品按衛(wèi)生廳規(guī)定使用15(10)(5)抽查使用抗菌藥物病例,從用藥的適應癥、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應溶酶適應性等,檢查用藥合理性,發(fā)現(xiàn)1例不合格用藥者扣0.2分,發(fā)現(xiàn)1例越級使用者扣0.2分,用藥、改藥、副作用無記錄每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神藥品病例,未按藥物適應證、用藥劑量使用者1例扣0.2分。(六)單病種質(zhì)量按衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標準》實施管理30檢查所有病種質(zhì)量病例,按相關標準及指標規(guī)定考核扣分三、醫(yī)療制度(2)(六)院內(nèi)感染報告制度發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時書面上報感染管理科5漏報1例扣1分(七)嚴格執(zhí)行上級衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的“手術分級管理制度”,重大手術審批制度5不定期抽查,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定級別實施手術者1例扣1分;重大手術無報告,審批不得分(八)危重、疑難病例、死亡病例、出院病例討論制度10討論記錄過簡,流于形式每次扣1分三、醫(yī)療制度(3)(九)危重病人搶救制度,有危重病人搶救預案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人,必須有上級醫(yī)師參加,反之每次扣1分;搶救無記錄每次扣1分(十)病案管理借閱制度

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