消化道出血的診療與護(hù)理

消化道出血的診療與護(hù)理平輿縣中心醫(yī)院1醫(yī)學(xué)ppt消化系統(tǒng)2醫(yī)學(xué)ppt3醫(yī)學(xué)ppt消化道出血的分類按部位分類：上消化道出血下消化道出血按出血血管分類：非靜脈曲張出血靜脈曲張出血按時(shí)間分類：

急性出血慢性出血按出血量分類：<400ml輕度400-1000ml中度出血>1000ml重度出血4醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)嘔血和黑便——特征性表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化5醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)-嘔血和黑便嘔血：血液經(jīng)胃從口腔嘔出，常出血250ml以上，呈咖啡色，需要與鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鑒別便血：血液由肛門排出，上消化道出血常表現(xiàn)為黑便，一般每日出血量在50-70ml以上。下消化道出血，以暗紅或鮮紅大便為主。隱血便：出血由肛門排出，但無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變，需要隱血試驗(yàn)確定。每日出血量在5ml以上，即可大便隱血陽(yáng)性。下消化道出血時(shí)大便中可見(jiàn)紅細(xì)胞。6醫(yī)學(xué)ppt與咯血、鼻出血相鑒別7醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)-失血性周圍循環(huán)衰竭在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%，稱之為上消化道大出血，常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。

癥狀：P↑（＞120次／分）

脈壓＜30mmHg

BP↓（＜80mmHg）皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意識(shí)模糊、尿量減少8醫(yī)學(xué)ppt循環(huán)衰竭程度與出血量9醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)-發(fā)熱發(fā)熱通常＜38.5℃，持續(xù)3-5天

機(jī)制：周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙10醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)-氮質(zhì)血癥血液BUN↑(為血尿素氮)——腸源性氮質(zhì)血癥＜6.7mmol/L出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，24-48h達(dá)高峰，3-4日降至正常

機(jī)制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟排泄減少。11醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)-血象

早期：RBC、Hb、MCV(紅細(xì)胞平均體積)——無(wú)變化

3-4h后：RBC、Hb、MCV——均下降

2-5h后：WBC1-2萬(wàn)，2-3天恢復(fù)正常；脾亢者WBC不升不降

24h左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞上升、周圍血中可見(jiàn)幼紅細(xì)胞。12醫(yī)學(xué)ppt出血量評(píng)估每日出血量在5-10ml以上，糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果黑便出現(xiàn)一般說(shuō)明每日出血量在50～70ml以上；胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml，可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)常由機(jī)體的組織液和牌血補(bǔ)充，并不出現(xiàn)全身癥狀；在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%，稱之為上消化道大出血，常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。

13醫(yī)學(xué)ppt出血量與出血速度的估計(jì)

嘔血顏色：咖啡色（酸化正鐵血紅蛋白）鮮紅

大便顏色：黃色柏油樣（硫化亞鐵）果醬樣

暗紅鮮紅

大便性狀：成形糊狀稀

失血與貧血表現(xiàn)出血部位的估計(jì)判斷上消化道出血時(shí)上少、小多、大嘔血：上消化道出血大便紅細(xì)胞：下消化道出血大便顏色：柏油樣果醬樣暗紅鮮紅

大便性狀：成形糊狀稀血與大便：無(wú)法辨別混合分離便后滴血下黑便或柏油便：上消化道或小腸出血。暗紅色便：橫結(jié)腸以上。鮮紅色便：橫結(jié)腸以下。14醫(yī)學(xué)ppt判斷消化道出血

注意：動(dòng)物血，及動(dòng)物肝可見(jiàn)黑便，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，單克隆法仍為陰性，可鑒別鉍劑、鐵劑、炭粉及一些中藥可出現(xiàn)黑色大便，但無(wú)光澤，隱血試驗(yàn)陰性。15醫(yī)學(xué)ppt臨床診斷程序是否消化道出血？觀察生命征，判斷出血量；確定出血部位；判斷出血是否停止？明確病因，并對(duì)因治療。16醫(yī)學(xué)ppt繼續(xù)出血或再出血的判斷：反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多質(zhì)稀，伴腸鳴音亢進(jìn)；補(bǔ)液后周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)不改善或再惡化；RBC、HGB、HCT進(jìn)行性下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液及尿量足夠的情況下（保證腎灌注的情況下），BUN持續(xù)或再次增高。17醫(yī)學(xué)ppt上消化道出血18醫(yī)學(xué)ppt概念上消化道出血：指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。

上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍維持在8%-10%。19醫(yī)學(xué)ppt部位與范圍20醫(yī)學(xué)ppt診斷上消化道出血的診斷確立：癥狀潛血強(qiáng)陽(yáng)性RBC、HGB、HCT降低注：1.排除進(jìn)食引起的黑糞如動(dòng)物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除來(lái)自呼吸道出血3.判斷上消化道出血還是下消化道出血21醫(yī)學(xué)ppt病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血22醫(yī)學(xué)ppt病因診斷重視病史及體征；內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在出血后２４～４８小時(shí)進(jìn)行；內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描23醫(yī)學(xué)ppt病因24醫(yī)學(xué)ppt病因25醫(yī)學(xué)ppt一、彌漫性糜爛性食管炎多有胃酸返流引起真菌感染亦可引起以嘔血為主，一般較慢且量少26醫(yī)學(xué)ppt二、食管潰瘍27醫(yī)學(xué)ppt三、食管癌28醫(yī)學(xué)ppt四．食管噴門粘膜撕裂綜合征飲酒是主要誘因，有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥劇烈干嘔,嘔吐,和腹內(nèi)壓驟然增加的情況下,可造成胃的賁門,食管遠(yuǎn)端的粘膜和粘膜下層撕裂,并發(fā)大量出血.主要病理所見(jiàn)是食管和胃的交接處和食管遠(yuǎn)端粘膜和下層的縱行裂傷.裂傷多單發(fā),但也可多發(fā).裂傷一般長(zhǎng)3-20mm,寬2-3mm.因是動(dòng)脈出血,所以出血量大,嚴(yán)重時(shí)可引起休克和死亡.但有些病例出血很少,甚至僅在嘔吐物含有血絲,或僅有黑便而無(wú)嘔血.29醫(yī)學(xué)ppt五、食管裂孔疝

多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。可能由于年齡大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)?；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診。

30醫(yī)學(xué)ppt六、消化性潰瘍胃、十二指腸球部潰瘍NASAIDs占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。出血是潰瘍病的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。

31醫(yī)學(xué)ppt各種不同形態(tài)的SU32醫(yī)學(xué)ppt十二指腸應(yīng)激性潰瘍33醫(yī)學(xué)ppt七、急性糜爛性胃炎應(yīng)激反應(yīng)酗酒服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。

34醫(yī)學(xué)ppt八.門脈高壓癥

胃底食管靜脈曲張破裂出血食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治療，再出血率占50%1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病35醫(yī)學(xué)ppt九、肝膽疾病肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則常可明確為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失

肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。

36醫(yī)學(xué)ppt十．胃腫瘤胃癌

多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。37醫(yī)學(xué)ppt消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌上消化道出血最常見(jiàn)的病因38醫(yī)學(xué)ppt迅速糾正低血容量，穩(wěn)定患者的生命征；評(píng)估出血的嚴(yán)重程度,確定出血部位及可能原因；急診內(nèi)鏡檢查，決定治療方案；防止出血復(fù)發(fā)。

治療原則39醫(yī)學(xué)ppt治療一般治療臥位休息，保持呼吸道通暢、避免窒息飲食：活動(dòng)性出血應(yīng)禁食吸氧與鎮(zhèn)靜：出血較大，極度緊張者監(jiān)測(cè)：生命體征、尿量、神志，觀察嘔血黑便情況定期復(fù)查血常規(guī)及血尿素氮40醫(yī)學(xué)ppt治療積極補(bǔ)充血容量查血型、配血建立靜脈輸液通道：5％GNS、平衡液、右旋糖酐、706代血漿注意：避免輸液、輸血過(guò)多過(guò)快引起肺水腫緊急輸血指征：①SBP＜90mmHg②P＞120次/分③HGB＜70g/L41醫(yī)學(xué)ppt治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率42醫(yī)學(xué)ppt治療胃內(nèi)灌注藥物：去甲腎上腺素，使胃粘膜血管收縮，促進(jìn)止血，將8mg去甲+100ml冰鹽水混合灌注，30min重復(fù)一次。凝血酶2000U+NS50ml胃內(nèi)灌注，30min一次，共3次。止血敏，止血芳酸（氨甲苯酸），止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸），6-氨基己酸（氨己酸），維生素K并用冰鹽水口服。立止血1-3U，iv/im/ih，bid/tid。白眉蛇毒凝血酶im/po酌情使用云南白藥等。43醫(yī)學(xué)ppt治療抑酸藥物

抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）。在明確病因前,推薦靜脈使用ＰＰＩ進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。使用方法：奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)７２小時(shí)。常用的PPI針劑還有埃索美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等44醫(yī)學(xué)ppt治療生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。同時(shí)，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。45醫(yī)學(xué)ppt治療生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量250ug快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250ug/h靜脈滴注(或泵入)，療程5天。對(duì)于高?；颊撸邉┝枯斪?500ug/h)生長(zhǎng)抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)３次。奧曲肽是人工合成的８肽生長(zhǎng)抑素類似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30分鐘血漿濃度可達(dá)到高峰，其消除半衰期為100分鐘。靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為10分鐘和90分鐘。使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50ug、繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴注，療程5天。伐普肽是新近人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物，以50ug靜脈推注后，以50ug/h維持（國(guó)內(nèi)尚未上市）。46醫(yī)學(xué)ppt治療血管活性藥物

在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注?？咕幬?/p>

活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率47醫(yī)學(xué)ppt治療非靜脈曲張上消化道出血的治療：1、藥物治療抑制胃酸分泌藥物：H2

受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑西咪替丁400mg靜點(diǎn)，q6h法莫替丁20mg靜點(diǎn)，q12h奧美拉唑40mg靜點(diǎn)，q12h泮托拉唑40mg靜點(diǎn)，q12h生長(zhǎng)抑素抗菌藥物48醫(yī)學(xué)ppt治療非靜脈曲張上消化道出血的治療：2、內(nèi)鏡治療（首選）起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。方法包括藥物局部注射、熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波及微光）和機(jī)械止血（局部壓迫、止血夾等）3、介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）：選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無(wú)效者可用明膠海綿栓塞4、手術(shù)治療

診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療49醫(yī)學(xué)ppt治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的治療：

安全的血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)藥物治療：是靜脈曲張出血的首選治療手段。靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷后，推薦使用生長(zhǎng)抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療50醫(yī)學(xué)ppt治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的治療:1、血管活性藥物治療血管加壓素：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈壓力。不良反應(yīng)大；通常垂體后葉素0.2U/min靜脈滴注，可逐漸加至0.4U/min不良反應(yīng)包括：腹痛、血壓升高、心律失常、誘發(fā)心絞痛甚至心梗。同時(shí)使用硝酸甘油可以減少不良反應(yīng)，通常舌下含服0.6mg，每30分鐘一次生長(zhǎng)抑素：減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，減少側(cè)支循環(huán)的作用。對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)小。

生長(zhǎng)抑素（施他寧）：首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。

生長(zhǎng)抑素衍生物（奧曲肽）：首劑100μg靜脈緩注，繼以25-50μg/h持續(xù)靜脈滴注。51醫(yī)學(xué)ppt治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的治療:2、內(nèi)鏡治療目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括結(jié)扎治療（ＥＶＬ）、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法，可提高止血成功率。不常規(guī)采用套扎和硬化劑聯(lián)合治療，但由于出血過(guò)于廣泛而無(wú)法辨別單支血管進(jìn)行套扎時(shí)例外。在這種情況下，先進(jìn)行硬化劑注射控制出血，并使視野足夠清晰，再進(jìn)行套扎52醫(yī)學(xué)ppt治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的治療:3、氣囊壓迫(BT)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24h并發(fā)癥：

呼吸道阻塞窒息食管壁缺血壞死破裂吸入性肺炎僅作為過(guò)渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時(shí)機(jī)35-45mmHg50-70mmHg53醫(yī)學(xué)ppt治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的治療:4、介入療法：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）5、外科手術(shù)治療54醫(yī)學(xué)ppt下消化道出血55醫(yī)學(xué)ppt占消化道出血的15%。從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術(shù)治療。56醫(yī)學(xué)ppt病因57醫(yī)學(xué)ppt國(guó)外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最常見(jiàn)。

慢性出血：痔和腫瘤是最常見(jiàn)原因。國(guó)外國(guó)內(nèi)58醫(yī)學(xué)ppt小兒下消化道出血病因息肉43.3%，占首位；其次是結(jié)腸炎24.5%。肛竇炎6.4%，炎癥性腸病5.4%，肛周病變3%，息肉病1.5%，未檢出病變12.4%。6歲以下直腸、結(jié)腸息肉占69.4%。嬰幼兒潰瘍性結(jié)腸炎占45.8%。59醫(yī)學(xué)ppt國(guó)外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國(guó)內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見(jiàn)于小腸和右半結(jié)腸。Dieulafoy潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見(jiàn)。老人下消化道出血病因60醫(yī)學(xué)ppt61醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)慢性隱性出血(10%)無(wú)肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。

下消化道出血,如出血量多則呈鮮紅,若停留時(shí)間較長(zhǎng),則為暗紅色.肛門或肛管疾病出血,如痔,肛裂或直腸腫瘤引起的出血,表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合,僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者.

1.便血:62醫(yī)學(xué)ppt阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便.急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便.急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣糞便,并有特殊的腥臭味.

63醫(yī)學(xué)ppt2.全身反應(yīng):跟失血量有關(guān)3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)64醫(yī)學(xué)ppt伴隨癥狀1.腹痛

上腹絞痛:肝膽道出血.腹痛伴便血:急性出血性壞死性腸炎.慢性反復(fù)上腹痛,且呈周期性與規(guī)律性,出血后痛減輕者,見(jiàn)于消化性潰瘍.腹痛時(shí)排膿血便,便后腹痛減輕者,見(jiàn)于細(xì)菌性或阿米巴性痢疾,也見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎.排血便后腹痛不減輕者,常為小腸疾病.65醫(yī)學(xué)ppt伴隨癥狀2.里急后重(tenesmus),提示肛門,直腸疾病,見(jiàn)于痢疾,直腸炎及直腸癌.3.發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤,如敗血癥,流行性出血熱,鉤端螺旋體病,胃癌,結(jié)腸癌等.4.全身出血傾向66醫(yī)學(xué)ppt5.皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者,可能與肝硬化門脈高壓有關(guān).皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的,細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張癥.6.腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤,結(jié)腸癌,腸結(jié)核,腸套疊及Crohn病等.67醫(yī)學(xué)ppt檢查詳細(xì)的病史與體檢直腸指檢大便鏡檢直腸乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡鋇餐胃腸透視與鋇劑灌腸檢查X線放射性核素示蹤紅細(xì)胞顯像動(dòng)脈造影膠囊內(nèi)鏡68醫(yī)學(xué)ppt輔助檢查1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端20～30cm。檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87.6%。69醫(yī)學(xué)ppt術(shù)中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。70醫(yī)學(xué)ppt2.小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進(jìn)式小腸鏡：長(zhǎng)度2m±,可至Treitz韌帶下160cm,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè),國(guó)外已廣泛應(yīng)用,確診率58%～86%,但由于成本太高,國(guó)內(nèi)尚未普及。71醫(yī)學(xué)ppt3.選擇性動(dòng)脈造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。對(duì)腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)值。明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%～88%。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長(zhǎng)激素類似物止血。72醫(yī)學(xué)ppt不足：并發(fā)癥重：動(dòng)脈血栓形成；造影劑過(guò)敏；腎功能不全。只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率。適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。禁忌癥：造劑過(guò)敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障礙。73醫(yī)學(xué)ppt4.放射性核素掃描:

核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入?；顒?dòng)性出血(0.1~0.5ml/min)時(shí)，顯示出血部位陽(yáng)性率51%。99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像?？娠@示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。74醫(yī)學(xué)ppt優(yōu)點(diǎn)：敏感：少量出血即可檢測(cè)出。非侵入性。無(wú)副作用。缺點(diǎn)：陽(yáng)性率不如血管造影高。不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。75醫(yī)學(xué)ppt76醫(yī)學(xué)pptFrom

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.77醫(yī)學(xué)pptFrom

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.78醫(yī)學(xué)ppt5.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來(lái)推崇的新技術(shù)。可清晰地探查全腹腔。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn病、腫瘤等。診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。79醫(yī)學(xué)ppt診斷(diagnosis)1.與上消化道出血鑒別：病史和體征。

上消化道出血常表現(xiàn)為嘔血或嘔咖啡色物，以上腹部癥狀為主，胃管可吸出血性液體。輔助檢查：內(nèi)鏡。80醫(yī)學(xué)ppt4.病因和定位診斷：LGIB較上消化道出血病因復(fù)雜，小腸又不易檢查，診斷相對(duì)困難。在BLAC中,來(lái)自于小腸占20%～33%,大腸占67%～80%。約15%～35%的LGIB找不到病因。但根據(jù)病史,血便的顏色和上述特殊檢查一般也能作出診斷。81醫(yī)學(xué)ppt急性下消化道出血無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變有改變胃鏡<４０歲>４０歲結(jié)腸鏡或造影乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡出血停止輕中度出血嚴(yán)重結(jié)腸鏡小腸窺鏡小腸窺鏡

血管造影灌腸核素或血管造影小腸窺鏡血管造影術(shù)中內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)鏡

82醫(yī)學(xué)ppt治療1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：

常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏等。垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有報(bào)道80%有效。

生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、抑制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：

凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)等。83醫(yī)學(xué)ppt2.內(nèi)鏡治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：5%~10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。84醫(yī)學(xué)ppt注射止血：

1/1萬(wàn)或1/2萬(wàn)腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無(wú)水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。85醫(yī)學(xué)ppt術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：

①在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過(guò)與觀察。

②在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達(dá)83%～100%。

③大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。86醫(yī)學(xué)ppt3.介入止血：藥物灌注：垂體后葉素最常用，持續(xù)20-30min。腸系膜上動(dòng)脈0.2-0.3U/min。腸系膜下動(dòng)脈0.1-0.2U/min。87醫(yī)學(xué)ppt血管栓塞：吸收栓塞劑：

自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。

異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：

固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。

液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。88醫(yī)學(xué)ppt4.外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進(jìn)行剖腹探查。外科手術(shù)①手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。②對(duì)于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。89醫(yī)學(xué)ppt動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適應(yīng)癥：術(shù)中對(duì)結(jié)腸、直腸病變廣泛而無(wú)法止住的大出血。方法：腸系膜下動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。安全性：能建立側(cè)支循環(huán),一般不會(huì)發(fā)生腸壞死。90醫(yī)學(xué)ppt一般內(nèi)科處理上胃管抽吸血性液體無(wú)血或?yàn)槟懼舷莱鲅痹\腸鏡檢查陽(yáng)性，相應(yīng)處理陰性或出血量太大血管顯像或核素掃描出血部位確定后行介入栓塞治療繼續(xù)出血，手術(shù)。出血停止，復(fù)查腸鏡，如陰性小腸鏡檢查或膠囊內(nèi)鏡5.LGIB處理流程:91醫(yī)學(xué)ppt㈡判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病,多曾有下腹部疼痛肝,膽疾患病史包塊及排便異常或有嘔血史.病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,嘔心下墜,欲排大便反胃出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出

血時(shí)可有血塊.92醫(yī)學(xué)ppt護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題：1.體液不足：與上消化道出血有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力：與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)：與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底粘膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣道有關(guān)4.恐懼：與嘔血黑便有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：失血性休克93醫(yī)學(xué)ppt護(hù)理目標(biāo)：

病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)；乏力改善活動(dòng)耐力增加；食管胃底粘膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生；恐懼減輕或改善。94醫(yī)學(xué)ppt病情觀察：1.血壓、脈搏、血氧飽和度。2.24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。3.嘔血與黑便的量、次數(shù)、