民營醫(yī)院制度匯編(醫(yī)技、管理篇)

頁44、易混淆藥品的管理管控制度1、隨著醫(yī)藥領(lǐng)域科學迅猛的發(fā)展和人群用藥量的不斷增加，新藥品種大量走進醫(yī)院臨床，醫(yī)院存庫種類繁多藥品同音、相近、相似易混淆藥品共儲1庫，入庫、儲藏、出庫、調(diào)劑等稍有疏失極易發(fā)生藥品混淆事件，為避免發(fā)生藥品混淆事件，依據(jù)《用藥安全管理管控辦法》制定易混淆藥品管理管控制度。2、采購驗收入庫的中、西、成藥品，相同品名不同的劑型、藥品名稱樣式的書寫、拉丁文與拼音的書寫、通用名與商品名的書寫、字首字尾書寫相近、相同成份不同的劑量、相同成份、不同商品用名、包裝規(guī)格、含量、計量單位、溶液毫升量、磨口瓶似同、生產(chǎn)企業(yè)、調(diào)劑處方藥品數(shù)量、用途、用法用量相似、包裝外觀、飲片色澤形態(tài)、氣味、處方給付用名與別名等，不慎疏忽產(chǎn)生易混淆差錯事故是主要的風險因素。3、藥庫、藥房、藥品應規(guī)劃限定區(qū)域排位貯備，不同的品種、外觀相似、讀音相近、等易導致混淆差錯的藥品，應采取安全有效的措施，設置識別標識、制定易混淆藥品系的系列清單，藥品管理管控人員應嚴格核審復核儲存和發(fā)出的藥品，避免混淆差錯的發(fā)生。4、藥學管理管控人員應恪盡職守，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，定期檢查，嚴格記錄提示。易混淆藥品應分類定位存放，不得憑感觀印像隨意擺放、領(lǐng)取、調(diào)劑、發(fā)藥等避免混淆差錯發(fā)生的概率。5、藥品管理管控制度在警示鳴鐘，藥學人員必須遵章守制嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，調(diào)劑藥品必須做到“四查十對”細心縝密、嚴防紕漏疏失、規(guī)避醫(yī)療風險。6、藥學人員應學習掌握易混淆藥品與鑒別知識，加強監(jiān)測易混淆藥品的控管，細致明辨層層把關(guān)，糾正各環(huán)節(jié)中可能的混淆差錯，調(diào)劑處方拆零藥品尤為之重，詳盡核對復核不得藥品混淆使用。7、由于工作疏忽瀆職造成醫(yī)療執(zhí)業(yè)差錯事故，嚴查糾追當職者責任。45、滯銷藥品通報制度1、滯銷藥品在藥庫指入庫后三個月未出庫使用的藥品，在藥房是指領(lǐng)用后三個月內(nèi)未使用的藥品（特殊的急救藥品除外）。2、藥庫保管員對滯銷藥品每月以表格形式向科主任報告1次，由科主任安排采購員，向供貨商協(xié)商調(diào)換新批號或作退貨處理。3、藥房應及時考察分析藥品銷售情況，對藥品效期管理管控實行分人分柜管理管控，對滯銷藥品應及時由負責人報告給庫房并安排退庫（除不能采購到位的急救藥品外）。4、藥房原則上不得突擊大量領(lǐng)取某1藥品。5、各部門因管理管控不妥造成藥品報廢的，視報廢金額和原因做出相關(guān)處理。46、含興奮劑藥品臨床使用管理管控制度為規(guī)范對含興奮劑藥品的使用，切實保證含興奮劑藥品的合理使用和安全，加強對我院含有興奮劑藥品的管理管控，根據(jù)《反興奮劑條例》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)含興奮劑藥品使用管理管控的通知》的要求，特制定本制度，合適的內(nèi)容如下。1、依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理管控局公布的含有興奮劑目錄所列物質(zhì)藥品名單，由藥劑科我院制定含興奮劑藥品目錄，并根據(jù)實際使用情況，定期調(diào)整。2、我院麻醉藥品和精神藥品管理管控小組負責含興奮劑藥品使用的管理管控，督促檢查各科室制度的落實情況。3、藥劑科在購入含興奮劑藥品時，應按規(guī)定貼有“運動員慎用”字樣，否則不予購入和銷售使用。4、醫(yī)師為運動員開具處方時，應當首選不含興奮劑目錄所列禁用物質(zhì)的藥品；確需使用含有這類藥品的，應當告知其藥品性質(zhì)和使用后果，并按規(guī)定讓運動員簽署知情同意書，并在處方上注明“運動員”字樣。5、藥劑科藥學人員在為患者發(fā)放含興奮劑的藥品時，也應當注意核實其是否為運動員，防止運動員非法使用興奮劑。6、為患者開具的蛋白同化制劑、肽類激素的處方應保存兩年。違反以上管理管控制度者，將根據(jù)實際情況給予院內(nèi)通報批評等處罰，造成嚴重后果的，責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動。47、藥師審核處方、用藥醫(yī)囑制度藥師重視并堅持合理行使藥師的審方權(quán)。藥房應嚴格執(zhí)行《處方管理管控辦法》、《藥品調(diào)劑操作規(guī)程》等相關(guān)法規(guī)、制度，嚴格執(zhí)行“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷），準確調(diào)配藥品。1.藥師在電腦上收到處方或用藥醫(yī)囑，先查看患者科別、姓名、性別、年齡、病歷號、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用劑量、給藥方法、處方日期、處方醫(yī)師等合適的內(nèi)容是否完整，確認其合理性。確定處方醫(yī)師的處方權(quán)限，是否超權(quán)限處方。2.藥師對用藥適宜性進行審核，合適的內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法的正確性；（4）選用劑型與給藥途徑的合理性；（5）是否有重復給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（7）靜脈輸液確定溶媒的適宜性；（8）其它用藥不適宜情況。3.藥師經(jīng)處方審核后，對處方或用藥醫(yī)囑存在不合理用藥或者用藥錯誤的，應當及時與處方醫(yī)師溝通，請其調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應當再次簽名確認。對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或醫(yī)囑應當拒絕調(diào)配。4.對于超說明書用藥的處方，如果處方?jīng)]有醫(yī)師雙簽字、未附有患者簽字的說明書，應當拒絕調(diào)劑，并告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。5.藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。47、超藥說明書用藥管理管控制度超藥品說明書用藥是指實際使用藥品的適應癥、給藥方法、劑量等不在藥品說明書之內(nèi)的，包括用法、劑量、適應人群、適應癥、給藥途徑等。根據(jù)《藥品管理管控法》、《藥品說明書和標簽管理管控規(guī)定》，為加強藥事管理管控工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全有效，避免不必要的醫(yī)療糾紛，特制定超說明書用藥管理管控制度。超藥品說明書用藥現(xiàn)象的存在具有1定的合理性和必要性，但是超說明書用藥有可能沒有大量的臨床研究數(shù)據(jù)支持，也沒有獲得藥品監(jiān)管部門的批準，因此超說明書用藥就必然存在1定的風險，且藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書用藥不受法律保護，具有1定的風險。臨床醫(yī)生因醫(yī)療需要確需超藥品說明書用藥時，應提供權(quán)威的文獻依據(jù)，并經(jīng)藥事委員會審核同意，報醫(yī)務部備案，使用時與患者簽署知情同意書。藥師在審核和調(diào)配超藥品使用說明書的處方時，嚴格依據(jù)《知情同意書》和醫(yī)務部的備案方能調(diào)配處方。根據(jù)《處方管理管控辦法》規(guī)定，藥師應按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代和指導。藥師應對處方用藥適宜性進行審核，經(jīng)審核認為存在用藥不適宜時，應當拒絕調(diào)配并告知處方醫(yī)生，請其確認或者重新開具處方。藥師嚴格按藥品說明書使用規(guī)定調(diào)配藥品，規(guī)避用藥風險，確保調(diào)劑行為的安全及患者的用藥安全。48、臨床用藥管理管控制度1、臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理管控的終結(jié)目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術(shù)人員應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。2、醫(yī)院根據(jù)國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”制定醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應目錄”。藥劑科在“醫(yī)院藥品供應目錄”內(nèi)組織有效的供應。3、醫(yī)院制定有相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定（1）抗菌藥物處方權(quán)限（2）麻醉藥處方權(quán)限（3）“醫(yī)院藥品供應目錄”外藥品處方權(quán)限和審批辦法4、使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥須經(jīng)患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥合適的方案，超出藥品使用說明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。5、醫(yī)院制定有處方權(quán)確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設有處方權(quán)簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。6、醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉這些規(guī)范與管理管控流程，并能得到切實地執(zhí)行。7、為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理管控，醫(yī)院應制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理管控制度，藥劑科與護理部負責監(jiān)管。（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。（3）病區(qū)藥品管理管控人員應定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。（4）藥劑科應有臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。8、藥品不良反應監(jiān)測報告制度（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等1旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務部及藥劑科。（2）藥劑科在收到ADR報告表或報告電話后，藥師應即時（至少報告的當日）前往調(diào)查，要與臨床醫(yī)師構(gòu)通，降低病人用藥風險，分析因果，填寫“藥物不良反應報告表”，并按規(guī)定程序上報。（3）在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務部。（5）醫(yī)務部及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。9、用藥錯誤監(jiān)測報告制度醫(yī)院建立1套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是要從制度上、管理管控上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓。改進工作著眼于要對員工進行有相關(guān)計劃的教育培訓，藥師、醫(yī)師、護師都要參與培訓。10、建立藥品召回制度藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。11、實施用藥動態(tài)分析制度藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)導決策。嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準。49、抗菌藥物規(guī)范使用及管理管控制度抗菌藥物對控制、預防和治療各種感染性疾病和圍術(shù)期感染起到重要作用，但也可以引起各種不良反應。目前，抗菌藥物的濫用問題已日益突出，濫用抗菌藥物不僅可引起耐藥菌株的產(chǎn)生，還可引起細菌變異，菌群失調(diào)和二重感染，也是醫(yī)院內(nèi)感染的原因之1。為了合理使用抗菌藥物，根據(jù)有關(guān)管理管控規(guī)定，特制定我院抗菌藥物使用規(guī)范，以便在保障病人能得到最佳療效前提下，選用毒副反應最小的抗菌藥物，同時減少耐藥菌株的產(chǎn)生并降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。（1）合理使用抗菌藥物的原則1、選用抗菌藥物應嚴格掌握適應癥：(1)在使用抗菌藥物前，應盡可能早地多次按操作規(guī)程采集標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并按藥敏試驗結(jié)果，選擇或修正原使用的抗菌藥物。藥敏結(jié)果獲知后調(diào)整用藥應以經(jīng)驗治療的臨床效果為主。(2)病情急、危、重者或細菌培養(yǎng)失敗者，可按血清學診斷或臨床估計的病原菌選用相應的抗菌藥物。(3)抗菌藥物除因掌握其抗菌譜外還必須明確各種抗菌藥物的藥物動力學及其毒副反應、用藥劑量、給藥途徑和感染部位的藥物濃度及其有效濃度的持續(xù)時間等。(4)1般情況下，盡可能避免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥物，以防止宿主自身菌群失調(diào)而造成外來細菌的定植和耐藥菌株的生長。(5)使用抗菌藥物時應避免與降低抗菌效力或增強毒性的其它非抗菌藥物聯(lián)用。(6)對新生兒、老年人、孕婦及肝、腎功能損害者，應酌情選用抗菌藥物及調(diào)整給藥合適的方案，并定期做好臨床監(jiān)測。(7)抗菌藥物的療效因不同感染而異，1般宜繼續(xù)應用至體溫正常，癥狀消退后72—96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎、結(jié)核病等不在此列。(8)急性感染如抗菌藥物的臨床療效不明顯，在48—72小時內(nèi)應考慮改用其他藥物或調(diào)整劑量(血清殺菌效價有重要參考價值)。(9)病毒性感染合并細菌感染時，可根據(jù)不同情況適當使用抗菌藥物。2、病毒性疾病或估計為病毒性疾病者不使用抗菌藥物。3、發(fā)熱原因不明者不用抗菌藥物，以免導致臨床表現(xiàn)不典型或影響病原體的檢出而延誤診斷和治療。病情嚴重同時高度懷疑為細菌感染，雖然細菌培養(yǎng)陰性仍可有針對性的選用抗菌藥物，否則均按最近藥敏試驗的情況指導用藥。4、盡量避免皮膚粘膜等局部使用抗菌藥物，尤以青霉素、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不得使用。必要時可用新霉素、桿菌肽和磺胺胺酰鈉、磺胺嘧啶銀等。5、聯(lián)合使用抗菌藥物必須有明確的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物應能達到協(xié)同作用和相加作用的治療效果、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生等目的。但不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無協(xié)同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及導致耐藥菌株生長的抗菌藥物的聯(lián)合應用。6、嚴格控制抗菌藥物的預防性使用。7、抗菌治療的同時應重視綜合治療，特別是提高機體免疫力，不過份依賴抗菌藥物。8、注重研究藥物經(jīng)濟學，努力降低藥費支出，防止浪費。（二）抗菌藥物給藥合適的方案的制訂和調(diào)整原則1、抗菌藥物給藥合適的方案(包括種類、劑型、劑量、途徑、間隔時間、配伍等)應根據(jù)各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學、藥效動力學特點、細菌耐藥情況，不良反應及價格等因素綜合考慮，并要根據(jù)患者的生理特點(如高齡、小兒、孕婦和哺乳婦等)、病理特點(如肝腎功能損害、過敏體質(zhì)等)、感染部位等具體情況制定經(jīng)驗性給藥合適的方案；有細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果的，則調(diào)整個體化給藥合適的方案。2、對于輕中度感染，如選用口服藥物有效，盡量不用注射劑；靜脈用藥除治療需要外1般用點滴法；應嚴格按照規(guī)定進行抗菌藥物的皮試，保證用藥安全；更換藥品要慎重，除特殊情況外，1般應在用藥三天以上無效時方可考慮更換。3、對于嚴重特殊的細菌感染病人，除必須及時送標本做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗外，還應及時進行血藥濃度、聯(lián)合藥敏、血清殺菌效價等項指標監(jiān)測，以供臨床用藥參考。4、藥敏試驗結(jié)果報告后，可結(jié)合臨床對原來使用的抗菌藥物進行必要的調(diào)整。選用抗菌藥物同時要注意藥品來源及價格。靜脈滴注時要注意配伍禁忌。5、細菌性感染所致發(fā)熱，抗菌藥物1般使用至體溫降至正常，主要癥狀消失后72—96小時。6、明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗菌藥物72小時后如效果不顯或病情加重者，應多方面分析原因，確屬抗菌藥物使用問題時應調(diào)整劑量、給藥途徑或根據(jù)藥敏試驗，改用其他敏感藥物。(三)抗菌藥物聯(lián)合應用原則1、單1藥物不能控制的混合感染。2、免疫功能低下合并感染。3、需用藥時間較長有產(chǎn)生耐藥可能者。4、聯(lián)合用藥可以減少毒性較大的藥物劑量者。5、需聯(lián)合用藥的嚴重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、細菌性心內(nèi)膜炎等）。6、病原菌末明的嚴重感染，可先采集標本進行細菌培養(yǎng)后，即可開始聯(lián)合用藥，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。聯(lián)合用藥應選擇協(xié)同或相加作用的組合，多數(shù)病人應選擇二聯(lián)用藥為宜，1般不用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥，如選用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥，應適當減少各藥的劑量，以減輕不良反應。聯(lián)合用藥中至少1種對致病微生物具有相當抗菌活性，另1種也不應為病原菌對其高度耐藥者，最好按聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果指導合理用藥。(四)抗菌藥物的預防應用1、總原則：(1)必須目的明確、針對性強、選用對微生態(tài)影響小的窄譜抗菌藥物，禁止無針對性地以廣譜抗菌藥物作為預防感染手段。(2)已確診的病毒感染未合并細菌感染者不用抗菌藥物。(3)無感染跡象的昏迷、腦血管意外、非感染性休克、惡性腫瘤、糖尿病及接受導尿插管術(shù)者不必采用預防性使用抗菌藥物。(4)只針對某1種或二種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的地用多種藥物預防多種感染。(5)微生態(tài)失衡時應進行菌群調(diào)查，可根據(jù)優(yōu)勢菌選藥。(6)盡量避免局部應用抗菌藥物。不常規(guī)應用抗菌藥物進行膀胱沖洗。(7)預防性使用抗菌藥物不能放松診療操作、手術(shù)技巧及嚴格的消毒隔離。預防性使用抗菌藥物而有明確指征者僅限于下列少數(shù)情況：a.選用適宜抗菌藥物以防止風濕熱的復發(fā)，并對風濕熱等慢性疾病病人如拔牙、扁桃體摘除術(shù)、保留導尿等過程中適當應用抗菌藥物以防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。b.預防流腦。c.燒傷后應用抗菌藥物以防止敗血癥。d.外傷或創(chuàng)傷后應用抗菌藥物以防止氣性壞疽。e.新小兒眼炎的預防。(8)器官移植及直腸結(jié)腸手術(shù)病人在術(shù)前腸道準備時的選藥原則是：a.口服不吸收；b.腸道藥物濃度高且受腸合適的內(nèi)容物影響少；c.對致病菌和易于腸道異位的革蘭陽性和陰性需氧菌、真菌有強大殺菌活性的藥物。(9)圍術(shù)期預防用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時間選用抗菌藥物。2、圍手術(shù)前預防應用抗菌藥物指征：I類切口，原則上不使用預防用藥，對出現(xiàn)感染可能性大的可以選擇應用。如(1)遠處有感染灶；(2)心臟瓣膜病或已植入人工心臟瓣膜；(3)應用人造血管或移植物；(4)估計分離組織廣泛，手術(shù)時間較長，局部組織血供不良；(5)有易患感染的伴隨疾病、營養(yǎng)不良，接受激素治療或全身情況差者。預防應用的方法是：(1)手術(shù)前在麻醉誘導期或手術(shù)前30—60分鐘給予1次足量的抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠的血藥濃度。(2)手術(shù)時間超過4—6小時或超過已給予的抗菌藥物的半衰期的；應在手術(shù)中再給予1次足夠量的抗菌藥物，以維持術(shù)中及手術(shù)部位有足夠的血藥濃度。手術(shù)后回病房后應再給1劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過48小時。3、內(nèi)科系統(tǒng)預防應用抗菌藥物指征：(1)對內(nèi)科病人進行介人性(有創(chuàng)傷性)檢查、治療不1定都要預防應用抗菌藥物，確有指征應用者，也要嚴格掌握療程和劑量，不應超過外科手術(shù)預防應用范圍，即在術(shù)前30—60分鐘給予—次足量的抗菌藥物，以保證在介入性治療和檢查期間血液及組織中有足夠的血藥濃度；介入檢查和治療超過4—6小時即超過已給予的抗菌藥物的半衰期可在術(shù)中再追加給予1劑足量的抗菌藥物，以保持血液和組織中有足夠的血藥濃度。介入檢查和治療后回病房應用1劑足量抗菌藥物，最多給藥也不應超過48小時。這樣足以保證介入(有創(chuàng)性)檢查和治療不會發(fā)生感染。術(shù)后無感染的和無明確的感染診斷不得隨意應用抗菌藥物。無指征的長期應用抗菌藥物，尤其是廣譜藥物不僅達不到預防目的，而會引起菌群失調(diào)、二重感染、毒副作用和其他的藥物不良反應。(2)對于免疫功能低下病人的感染預防應用抗菌藥物，要有足夠的認識，抗菌藥物不能長期預防1切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應激狀態(tài)或針對某些專門的致病菌進行短期有效的預防。（五)合理使用抗菌藥物的管理管控1、管理管控組織與職能合理應用抗菌藥物工作由院長領(lǐng)導下的醫(yī)院藥事管理管控委員會和醫(yī)院感染管理管控委員會共同負責承擔，同時成立“抗菌藥物應用與管理管控專家咨詢組”和“抗菌藥物管理管控小組”。具體工作由醫(yī)務部組織實施?？咕幬飸门c管理管控專家咨詢組的職能：(1)負責臨床抗菌藥物應用與咨詢工作，定期開展綜合評估，促進抗菌藥物應用合理化。(2)組織臨床抗菌藥物應用專題討論、專題查房和應用會診。參與醫(yī)院感染病人應用抗菌藥物疑難問題的解決。(3)參加新抗菌藥物介紹會，參與把握進藥質(zhì)量關(guān)。嚴格控制昂貴的新抗菌藥物進入臨床。(4)定期對臨床醫(yī)護人員進行抗菌藥物合理應用知識培訓。(5)指導開展抗菌藥物合理應用的相關(guān)科研工作?？咕幬锕芾砉芸匦〗M職能：(1)抗菌藥物管理管控小組由藥劑科、院感辦、醫(yī)務部、護理部、檢驗科及內(nèi)、外、婦、兒等科室負責人參與組成，形成全方位完整的管理管控體系。(2)實行抗菌藥物應用分線及管理管控，開展臨床應用調(diào)查和質(zhì)控，監(jiān)測抗菌藥物不良反應，努力提高用藥水平。（3）確保進藥質(zhì)量，及時發(fā)布合理用藥訊息，適合臨床用藥需要。（4）監(jiān)督臨床抗菌藥物應用管理管控制度的實施，并與醫(yī)療質(zhì)量控制獎懲辦法相結(jié)合。（5）定斯提供臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，以供臨床選藥參考。2、實行分線、分級管理管控抗菌藥物抗菌藥物分線原則：1線：療效肯定，價格適宜，不良反應小。二線：療效肯定，價格昂貴或不良反應大。三線、抗菌效力強，易致菌群失調(diào)（保留藥物，對微生態(tài)影響大）或價格昂貴、不良反應大?？咕幬锓旨壥褂弥贫龋?線藥物為首選用藥；二線藥物為次選用藥；三線藥物為備用藥，不可濫用。1線、二線藥物由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)病情酌情使用，使用三線藥物的處方須經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員簽字后方可有效，否則藥劑師應拒絕調(diào)配。下列情況之1可選用二、三線藥物：（1）病情較嚴重；（2）免疫功能低下；（3）肝切除病人；（4）臟器穿孔；（5）嚴重污染傷口；（6）?？茣\意見。3、抗菌藥物處方的管理管控抗菌藥制劑分為三類，即：（1）處方不受限制的藥物（所括多數(shù)療效肯定、使用安全、無嚴重毒性、價格相對較低的藥物），如青霉素。（2）處方有1定限制的藥物，某些藥物應用時較易引起耐藥菌產(chǎn)生，或價格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取不同的限制措施。例如規(guī)定1張?zhí)幏降南蘖炕蛳抻门c某些適應癥，或限定須由某些醫(yī)師處方等。（3）排除類藥物，指某些僅限用于特殊情況或與現(xiàn)用藥物相比無任何優(yōu)點者，所有新藥都應自動進入此類，除非經(jīng)藥事委員會確定其在治療中的地位后可考慮使用。實行上述分類管理管控的目的在于促使醫(yī)師在處方前充分考慮用藥的依據(jù)和合理性。4、抗菌藥物調(diào)查與質(zhì)控：（1）每季度由“專家咨詢組”對全院抗菌藥物的使用情況進行1次綜合評估，按照管理管控條例考核的指標及扣分標準，加以評分，并與獎金掛鉤。（2）爭取每年進行1次全院抗菌藥物使用流行病學調(diào)查。附：1、抗菌藥物合理使用自查記錄本合適的內(nèi)容要求：每月本科室抗菌藥物使用率，有無適應癥，聯(lián)合用藥是否合理，是否按藥敏選藥，是否分線使用，溶媒是否適合以及護士正確執(zhí)行醫(yī)囑情況：二、抗菌藥物合理應用的評價標準：給藥合適的方案合理基本合理不合理適應癥絕對適應癥藥物對細菌敏感相對適應癥

藥物試驗中度敏感無適應癥

細菌對藥物耐藥預防用藥

應用療程配伍劑量給藥途徑

藥物反應術(shù)前＜2h，術(shù)后＜3天＞3天，＜10天

兩種以內(nèi)有協(xié)同作用

劑量合適

途徑正確

輕手術(shù)當天，術(shù)后＜7天＞2天，＜14天三種無配伍禁忌

劑量相對合理

途徑相對合理

中

手術(shù)當天，術(shù)后＜7天＞2天，＜14天

三種無配伍禁忌

劑量相對合理

途徑相對合理

中

50、抗菌藥物使用監(jiān)管制度為規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，加強抗菌藥物臨床應用管理管控，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理管控辦法》、《中華人民共和國藥品管理管控法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理管控條例》和《處方管理管控辦法》等法律法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合本院實際，制定本制度。1、建立抗菌藥物臨床應用排序、公示制度，對排名層次和相關(guān)數(shù)據(jù)進行公示。二、明確抗菌藥物臨床應用管理管控責任制建立抗菌藥物臨床應用管理管控組織機構(gòu)，層層落實責任，建立健全抗菌藥物臨床應用管理管控工作制度和監(jiān)督管理管控機制。負責人：郭啟峰三、醫(yī)院各科室有下列情形之1的，責令其限期改正：1、抗菌藥物臨床應用管理管控混亂的；2、未按照規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理管控、醫(yī)師開具抗菌藥物處方權(quán)限規(guī)定、未培養(yǎng)配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，或者未發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員作用的；3、將抗菌藥物購銷、臨床使用與個人或者科室經(jīng)歷利益或者獎金分配掛鉤的，或者在抗菌藥物購銷、使用中牟取不正當利益的；4、違反相關(guān)條約條款規(guī)定造成嚴重后果的。四、醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之1的，醫(yī)院應當取消其抗菌藥物處方權(quán)：1、抗菌藥物培訓考核不合格的；2、不按規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；3、不按規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；4、因開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、醫(yī)院組織藥學等相關(guān)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，并將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。七、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。八、醫(yī)院對以下抗菌藥物臨床使用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年來使用量排名，始終居于本院異常前列的抗菌藥物；臨床經(jīng)常超適應癥、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。九、醫(yī)院對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在醫(yī)院促銷活動的監(jiān)管，對違規(guī)促銷的抗菌藥物和企業(yè)，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。十、對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、藥事管理管控委員會成員均可以提出清退或者更換意見。清退或更換意見獲得抗菌藥物管理管控組50%以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理管控委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上1年內(nèi)不得重新進入我院藥物采購供應目錄。工作時具體分工：組長：定期組織召開抗菌藥物臨床應用管理管控工作組會議，不斷檢查工作。成員：執(zhí)行組長分配的工作任務，協(xié)助組長做好相關(guān)工作。完成分管工作，檢查抗菌藥物使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務。51、手術(shù)預防性抗菌藥物應用管理管控制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理管控辦法》及各級相關(guān)要求，結(jié)合我院工作實際，制訂以下手術(shù)預防用抗菌藥物管理管控制度。1、預防用藥目的預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染、污染或者嚴重污染-感染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。二、手術(shù)預防用藥的基本原則根據(jù)手術(shù)野是否有污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物：1、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，1旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工椎間盤植入術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。3、污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。4、嚴重污染-感染：手術(shù)前已形成感染者，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。三、預防用藥的選擇及給藥方法（1）用藥選擇1、選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、殺菌劑而非抑菌劑、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，1般首選第1代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時合用抗厭氧菌藥物。1般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。2、病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下，仍有1定的實用價值。萬古霉素1般不作預防用藥，除非有特殊適應證，例如已證明有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)所致的SSI（手術(shù)切口感染）流行時。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，1般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。3、下消化道手術(shù)除術(shù)中預防用藥外。術(shù)前1日要分次口、服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。（二）給藥方法1、給藥的時機極為關(guān)鍵，應在切開皮膚(黏膜)前30min-2h內(nèi)開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。不應在病房應召給藥，而應在手術(shù)室給藥。2、應靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。3、血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充1個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7-8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。4、1般應短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進1步降低切口感染的發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，手術(shù)后應繼續(xù)用藥直至感染消除。52、抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測、用量超常預警通報制度1、為了遏制抗菌藥品濫用，促進合理使用，特建立本制度。2、醫(yī)務部、院感辦和藥劑科的科主任抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測，用量超常預警工作。3、抗菌藥品占藥品總消耗的比例控制在30%以下，藥劑科每季統(tǒng)計分析1次，在院內(nèi)通報。4、門診抗菌藥品控制指標，門診藥房每季統(tǒng)計分析1次，在院內(nèi)通報。（1）門診抗菌藥品占門診藥品總消耗控制在25%以下。（2）門診抗菌藥品處方占門診總處方控制在30%以下。（3）門診抗菌藥注射給藥處方占全部抗菌藥處方控制在40%以下。（4）門診藥房每月實行處方檢查，對無指癥用藥、大處方、不必要的二聯(lián)處方和三聯(lián)處方進行登記。5、病區(qū)抗菌藥品控制指標，病區(qū)藥房每季統(tǒng)計分析1次，并在院內(nèi)通報。（1）病區(qū)抗菌藥品占病區(qū)總消耗控制在30%以下。（2）每個科室抗菌藥品使用量占該月全部藥品用量不得超35%以上。6、醫(yī)院實行藥品金額排序。（1）對每月前十名抗菌藥品在院內(nèi)予以通報。（2）對使用排名前十名抗菌藥的前十名的醫(yī)生，醫(yī)務部要組織專家組，按照《青島麗人婦科醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用指導原則》，對這前十名醫(yī)生使用抗菌藥品的合理性要進行檢查。對濫用抗菌藥品的科室和個人按有關(guān)規(guī)定予以通報、追究。53、抗菌藥物臨時采購制度第1條：為加強抗菌藥物臨床應用管理管控，促進臨床合理使用抗菌藥物，且滿足臨床特殊感染治療需要，依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《抗菌藥物臨床應用管理管控辦法》（衛(wèi)生部令第84號）文件的規(guī)定，結(jié)合實際情況，特制訂本院抗菌藥物臨時采購制度。第二條：本制度僅限因特殊感染治療需要，臨床需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，方可啟動臨時采購程序。第三條：臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象（包括姓名、性別、年齡、病歷號或門診號等）和使用理由，經(jīng)本院藥事管理管控與藥物治療學委員會抗菌藥物管理管控工作組審核同意后，由藥學部門臨時1次性購入使用。第四條：本院嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同1通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，討論是否列入本院抗菌藥物供應目錄。但調(diào)整后的抗菌藥物供應目錄總品種數(shù)不得增加。54、輸注藥品安全管理管控制度1、加強醫(yī)護人員的輸液安全意識臨床藥師定期對醫(yī)護人員進行安全輸液相關(guān)知識的培訓：著重在靜脈輸液相關(guān)基礎(chǔ)知識；靜脈治療前的八項評估；各種藥物的PH值、滲透壓及對血管的刺激；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應的觀察及處理等。做到人人重視，人人參與管理管控。2、確保輸液用具安全輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒再使用。3、藥物的安全使用靜脈輸液治療流程中藥物的領(lǐng)取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每1個步驟安全，才能保證輸液的安全。（1）醫(yī)囑查對藥物在使用前必須由2人以上核對醫(yī)囑，確認醫(yī)囑無誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執(zhí)行單，由專人負責擺補液。（2）溶液查對擺補液者必須認真檢查每1袋/瓶溶液的質(zhì)量，確保它的安全性。為了避免出錯，我們規(guī)范了檢查溶液的流程。①軟包裝溶液檢查方法1擠二照三倒轉(zhuǎn)四復照：1擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用；二照：對光照看溶液的質(zhì)量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等；三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無漂浮物或絮狀物；四復照：再1次對光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液時發(fā)現(xiàn)有異常馬上更換并上報護理部處理。②瓶裝溶液檢查方法與軟包裝溶液檢查法類似。方法：1擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)：1擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕1擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用；二搖：輕輕地搖動瓶身；三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。③準確張貼輸液瓶簽張貼瓶簽前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后才能張貼。（3）配藥補液擺后，配藥者在配藥前必須再認真查對1次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（4）更換補液更換補液時必須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀等。查對相鄰二組補液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應馬上更換輸液管；對兩種已知有配伍禁忌的補液不能相鄰輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應密切觀察用藥后的效果和不良反應。另外，換瓶/袋時需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進病人體內(nèi)導致空氣栓塞的發(fā)生。4、輸液反應觀察（1）觀察有無藥物的過敏反應凡是輸液所需使用的藥物，對于易過敏者都應在輸液前做皮內(nèi)敏感試驗，只有無過敏反應時才能進行輸液。但有些病人由于體質(zhì)等因素可能發(fā)生“遲發(fā)性過敏”反應。這些病人雖然皮內(nèi)試驗為陰性，但可在輸入1定量的藥液后發(fā)生過敏反應，故需要密切觀察。如果在輸液過程中皮膚出現(xiàn)丘疹、有癢感，并有心慌、氣短或見病人顏面蒼白、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)冷、測血壓有下降趨勢，即為過敏反應，須立即停止輸液。1般癥狀輕者可口服抗過敏藥物，如苯海拉明、撲爾敏等；若出現(xiàn)過敏性休克，則要分秒必爭全力搶救。（2）觀察輸液的速度輸液的速度應根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)及輸入液體的總量，輸液的目的和藥物的性質(zhì)等多種因素來考慮。1般情況下成人以每分鐘40～60滴為宜。有些藥物的滴速不宜太快，如氯化鉀1般稀釋成0、3%濃度，每分鐘應控制在20～40滴。尤其在給重癥心臟病患者輸液時，其速度應控制在每分鐘15～30滴為宜。給老年人及嬰幼兒輸液亦必須減慢速度。然而有些藥物則需快速輸入才能發(fā)揮作用，如甘露醇為達到其脫水作用，按每kg體重1～2g的劑量應在30分鐘內(nèi)滴注完畢。這在控制急性腦水腫病人時應用較多。又如給休克早期的病人輸液亦應盡早而快速，這時及時糾正休克狀態(tài)十分重要。特別需要指出的是，有些病人覺得輸液時間過長或出于不愿忍受輸液時對活動的限制，甚至怕影響到睡眠等原因，在未經(jīng)醫(yī)護人員允許的情況下，自行調(diào)快輸液速度，這是非常危險的。（3）觀察輸液藥物有無溢至血管外有些藥物（多數(shù)抗癌藥）是不允許滲出到血管外。1旦有外滲可使病人局部疼痛難忍，嚴重時可導致局部組織壞死。因此如果觀察到輸液外滲應及時對癥處理，如局部濕敷硫酸鎂等。（4）對神志不清患者更要仔細觀察對接受輸液治療的神志不清患者，須有專人陪護，并在輸液全過程中細心觀察脈搏、呼吸、心率、血壓以及顏面表情和體態(tài)，如有異常應立即報告醫(yī)生并及時作出相應的處理，防止發(fā)生意外。5輸液反應處理（1）靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種多種藥物配伍易造成微粒、熱原迭加而超標引起輸液反應，由于中草藥注射劑既易帶入微粒，又易與其它藥物發(fā)生反應，因此使用中草藥注射劑時盡量不要與其它藥物配伍。（2）規(guī)范操作，注意環(huán)境、人員的清潔衛(wèi)生輸液的復配過程應在凈化區(qū)內(nèi)進行。對配液間及輸液間采用紫外燈消毒可使空氣細菌下降95.3％，保持空氣的清潔主要是減少人流、物流和保持地面清潔。醫(yī)護人員在靜脈輸液操作前有效地進行手的清潔與消毒，是防止臨床輸液反應的重要措施之1。認真執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格消毒患者穿刺部位皮膚。配液時，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割處，可有效地防止污染及因安瓿內(nèi)負壓將大量玻璃微粒吸入藥液。配液加入粉針劑時，加藥后應讓藥物必須充分溶解，必要時增加燈檢，符合輸液要求方可輸注；藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時。（3）選擇質(zhì)量保證的輸液器具目前臨床都使用帶有終端濾器的1次性輸液器，但各廠家1次性輸液器的終端濾器質(zhì)量參差不齊。因此我們應選擇信譽保證、質(zhì)量可靠的廠家供貨。輸液器具貯存不宜過久，同1個批號盡量在短期內(nèi)使用。實驗表明，1次性注射器微粒很多超標，而使用消毒的玻璃注射器加藥時很少帶入微粒。因此，建議臨床加藥時最好使用消毒的玻璃注射器以減少輸液中不溶性微粒的累加。（4）注意藥物使用1些中藥注射劑其微粒數(shù)隨濃度增加而增加，因此，我們不能隨意加大中藥注射劑用藥量。另有文獻報道,川芎嗪與維生素c分別加入5％GS中微粒數(shù)明顯少于兩藥混合后加入5％GS中，因此配液也是1個重要的環(huán)節(jié)，我們應注意配制順序，從小壺加藥時應避免并用藥物在小壺中混合，以免因濃度較高發(fā)生反應。（5）選擇適宜的稀釋劑和輸注速度最好選用藥品說明書上的稀釋劑，選用輸注速度則應考慮病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)。55、重點藥物觀察制度1、重點藥物包括：抗菌藥物、心血管系統(tǒng)藥物、細胞毒化藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥等。2、醫(yī)師處方前詢問病人以前是否用過該種藥物，有過何種不良反應，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應。3、病人和家屬向醫(yī)師反應用藥后不適和不良反應時，醫(yī)師應高度重視，認真檢查，采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧，避免誤解，提高病患依從性。4、護士用藥前也應詢問病人的用藥情況，并告知病人和家屬將要使用的藥品名稱，用法用量，可能存在的不良反應，注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感，是否出現(xiàn)不良反應。靜脈給藥者用藥后護士必須按藥品說明書規(guī)定調(diào)節(jié)好滴速并留守20分種方可離開。1組輸注后更換下1組輸液后同樣應觀察20分種。其他方式注射給藥，在注射完成后，護士也應觀察20分鐘，在確認病人無方可離開?？诜盟帒勺o士在場指導病人服用，并交待注意事項后方可離開。當班護士30分種巡視病房1次，詢問病人用藥后情況。5、護士交班時，交班護士應向接班護士介紹病房內(nèi)使用重點藥物患者的情況，以利于接班護士繼續(xù)執(zhí)行用藥后觀察。6、出現(xiàn)不良反應及時報告當班醫(yī)生，并安撫病人、家屬，使其配合治療。7、當班醫(yī)生接到不良反應報告，應及時對病人進行檢查，妥善處理，并填寫不良反應報告表上報。8、各臨床科室依據(jù)本科情況，制定本科重點藥物清單，用藥后觀察程序。56、藥品濫用登記和報告制度為了更好地開展藥物安全性監(jiān)測工作，不斷提高我院合理用藥水平，杜絕用藥失誤和濫用藥物所帶來的危害，確保人民用藥安全有效，特特定本制度。1、藥劑科負責藥品濫用的登記和報告工作，及時將相關(guān)信息反饋到臨床用藥責任人，以避免藥害事件的發(fā)生。2、加強日常調(diào)配處方的審核和核對工作，對有明顯配伍禁忌的處方應拒絕調(diào)配，并將相關(guān)信息及時反饋到臨床。3、臨床醫(yī)生使用抗菌藥物要有明確的適應癥，做到預防應用抗菌藥物合理，聯(lián)合應用抗菌藥物正確避免重復用藥。4、發(fā)現(xiàn)藥品濫用現(xiàn)象，藥房要及時予以登記，并向醫(yī)院主管領(lǐng)導報告。5、定期抽查處方，及時發(fā)現(xiàn)問題，并以通報等形式將不合理用藥現(xiàn)象告知臨床。6、加強麻醉、精神藥品的管理管控，嚴防麻醉、精神藥品的濫用現(xiàn)象。出現(xiàn)問題及時向藥品監(jiān)督管理管控部門匯報。57、藥物咨詢制度醫(yī)院藥物咨詢服務是臨床藥學工作的重要組成部分,是藥學人員展現(xiàn)自我、實現(xiàn)自我價值的舞臺。為開展全方位的藥物咨詢服務，更好地向患者、醫(yī)師、護士和公眾提供優(yōu)質(zhì)藥學服務、解答藥學疑問、提供合理用藥信息及樹立藥學人員良好的形象，制定本制度。1、工作時間（1）門診咨詢：每周星期1至星期五每日上午8點至11點。（2）臨床藥學小組咨詢：每日正常工作時間。2、工作地點（1）門診咨詢：在門診大廳設立“藥師咨詢臺”，使患者清晰看到咨詢處及咨詢藥師。（2）臨床藥學小組咨詢：臨床藥學各辦公室。3、工作方式（1）主動向患者、醫(yī)師、護士和公眾講授安全用藥知識,發(fā)放合理用藥宣傳材料及通過藥訊宣傳合理用藥的知識。（2）面對面解答有關(guān)藥物咨詢的問題。（3）通過電話及相關(guān)人員介紹解答有關(guān)藥物咨詢問題。4、工作合適的內(nèi)容（1）建立咨詢記錄(時間、問題、解答、解答時限、參考資料，盡量保留患者的資料、電話、需求等)。（2）整理藥物咨詢資料。以“藥物咨訊”的形式在我院《青島麗人婦科醫(yī)院藥事通訊》上及時通報有關(guān)藥物咨詢知識。（3）每季度和每年度對咨詢情況進行匯總分析，找出咨詢者需求或藥學人員需注意的問題等。并寫出文字材料或論文，報科主任審閱并留檔。（4）收集藥學人員藥物咨詢所需的資料。（5）建立與臨床科室良好的溝通渠道，及時回答藥物有關(guān)的咨詢問題。5、工作質(zhì)量的要求（1）熱誠、冷靜、耐心地聽取咨詢者的詢問，嚴禁對于咨詢問題推諉，損害藥學人員形象。（2）對不能確切回答的問題，應積極尋求答案，再進行恰當?shù)鼗卮稹．斆娌荒芑卮饡r，可有效利用信息資源或在臨床藥學小組共同磋商后，通過電話盡快給予及時回答。（3）針對不同咨詢對象（如患者、醫(yī)師、護士或公眾），從不同角度有側(cè)重地向其提供合理藥物信息，即有針對、有側(cè)重地回答不同人群的問題，對特殊人群應提示其用藥過程中需注意的問題。回答問題應認真、仔細，通俗易懂；注意交流技巧；尊重咨詢者并為其保守秘密。（4）答詢合適的內(nèi)容應可靠可信，應有據(jù)可查，每日門診咨詢?nèi)藛T至少應填寫2份詳細有價值的咨詢記錄。（5）每月每人完成1份藥物咨詢的整理資料。58、輸注藥物配伍禁忌管理管控制度1、在新藥使用前，應查閱說明書和其他參考資料全面掌握新藥的專業(yè)特性和配伍禁忌相關(guān)信息，避免盲目配伍。2、在不能充分把握其他藥物成分對某藥的配伍影響時，不得將該藥配伍使用。3、兩種濃度不同的藥物溶液配伍時，應先將高濃度的藥物加至輸液袋中，后加低濃度的藥物，以降低發(fā)生反應的速度。4、兩種及以上藥物混合復配大溶液注射劑時，1次只加1種藥物至輸液袋，待混合均勻后，液體外觀無異常變化，再加另1種藥物。5、有色藥液應最后加入輸液瓶或袋中，以避免瓶或袋中的細小沉淀不易被發(fā)現(xiàn)。6、嚴格執(zhí)行注射器單用制度，以避免注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應。7、根據(jù)藥物性質(zhì)和說明書的規(guī)定選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應。8、要根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液，在兩組藥液之間，應以葡萄糖注射液或生理鹽水充分沖洗液路。9、在更換補液時如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應時，應立即夾管、更換輸液器，重新核實輸液袋及輸液管中的藥液有無異常后方可繼續(xù)輸注。10、在輸注藥物時應勤加巡視，觀察到位，保證及時發(fā)現(xiàn)病人的配伍反應。59、臨床用藥督導制度根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理管控暫行規(guī)定》、《處方管理管控辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件精神，為加強醫(yī)院藥品使用管理管控，保證臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟，防止藥品使用過程中的商業(yè)賄賂行為，特制訂臨床用藥督導制度。1、藥事管理管控委員會下設臨床用藥督導小組、藥品供應監(jiān)督小組，作為全院臨床用藥合理性技術(shù)指導和評估的專業(yè)組織，負責全院藥品采購、臨床用藥合理性技術(shù)咨詢、綜合評估、爭議仲裁等。2、建立《處方管理管控規(guī)定》、《抗菌藥物分級管理管控規(guī)定》、《麻醉藥品、第1類精神藥品使用管理管控規(guī)定》、《藥品不良反應監(jiān)測報告制度》等規(guī)章制度。逐漸建立臨床藥師工作制度，建立門診“用藥咨詢窗口”和藥品不良反應報告收集、評估和上報工作制度，為患者提供合理用藥咨詢服務。3、建立處方點評制度。由醫(yī)務部組織，合理用藥督導小組參加根據(jù)各科室用藥規(guī)律隨機確定每月重點評估科室和重點評估藥品類別。對重點評估對象每月要分別隨機抽取不低于20%的門診處方和不低于10%的住院病歷，就其用藥安全性、有效性和經(jīng)濟性做出整體評估。將重點加強“問題處方”、“大處方”篩查，對抗生素明顯濫用(品種、線級、用量等)、療效不確切藥品濫用、多種藥品混用存在明顯配伍禁忌、輸液劑及輔助治療藥物濫用的處方，應予以登記，并集中點評。并將點評結(jié)果納入年度個人業(yè)務工作考核。4、每月對醫(yī)院使用數(shù)量或使用金額前20位的藥品，以及單品種使用金額月增長幅度在前20%以上的藥品和相對應的藥品用藥量在前5位的個人，通過院內(nèi)計算機網(wǎng)絡提出警示。5、建立健全醫(yī)院藥品新品種篩查制度，嚴格新品種進院審查。建立健全重點品種限量采購制度，強化藥品采購宏觀調(diào)控。醫(yī)院采購所有藥品按照價格自高向低排序，重點監(jiān)測的高價藥品（金額與數(shù)量比），并限量采購。每月使用量增長速度超過20％和位居前20位的藥品，下月采購相關(guān)計劃下降30％。對于連續(xù)5個月位居前5位的，將及時更換進藥廠家；對于因違規(guī)操作導致臨床使用量劇增的品種將停止采購，經(jīng)查實后對相關(guān)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和有關(guān)醫(yī)務人員做出處理。6、建立抗菌藥物分級管理管控制度，嚴格抗菌藥物使用管理管控。參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，將抗菌藥區(qū)分為非限制使用(1線)、限制使用(二線)和特殊使用(三線)三個線級，明確抗菌藥物各線級使用目錄和各科室分線級使用量化控制指標。對主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師等不同級別醫(yī)師分別賦予不同的使用權(quán)限。低級別醫(yī)師確需使用非規(guī)定使用權(quán)限內(nèi)藥品的，須有權(quán)使用該藥品的醫(yī)師審核批準。7、醫(yī)院藥品購進必須嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購政策。每1輪藥品集中招標采購時，藥劑科在集中招標采購的中標目錄范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)院用藥實際，制訂藥品供應相關(guān)計劃合適的方案（包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、供貨單位、價格），交藥事管理管控委員會審核通過后執(zhí)行。執(zhí)行過程中由于市場變化原因需要變更的，由藥劑科提出變更理由，經(jīng)科主任審核并報主管院長審批同意后執(zhí)行，需做好變更記錄。8、嚴格引進新、特、急需藥品的采購程序。新藥引進前應要求供應公司提供必要的新藥資料(臨床資料、質(zhì)量標準、新藥證書、生產(chǎn)廠家“三證”、物價通知書、進口藥品須提供進口許可證號及口岸檢驗報告、臨床科定申購單、參加藥品集中招標與否等)，藥品質(zhì)量管理管控員將資料收集齊全后，按藥品作用分類，提出初審意見(作用與用途與同類產(chǎn)品的比較分析意見、價格、廠家信譽度、替代老品種的意見等)，報科主任會初審，再報院藥事管理管控委員會審批。審批后由藥劑科會同審計科與代理公司商定供貨程序及價格，確定申購相關(guān)計劃，交院藥事委員會同意后交采購員執(zhí)行。藥品進庫后，藥品庫房要向臨床科室及時發(fā)放新藥使用宣傳資料(品名、規(guī)格、作用與用途、使用方法、注意事項、價格等)。對急診、會診所需特殊的、臨床需要的少數(shù)藥品，可以由臨床科室申請，屬招標范圍內(nèi)的交藥劑科主任批準后可采購；屬招標目錄外的需交主管院長批準。9、購進藥品的資金結(jié)算，必須憑質(zhì)管和庫管驗收簽字原始憑證（發(fā)票和驗收單）做帳，每月根據(jù)進貨金額、銷售金額、付款期限，由藥品會計做出付款報表，由藥劑科主任和財務科長審核后交院長批準，再交財務科執(zhí)行。付款必須通過銀行轉(zhuǎn)帳，不得支付現(xiàn)金。60、患者退藥管理管控制度1、退藥條件1、無條件退藥：凡包裝完好、藥品外觀無變化的西藥及中成藥，根據(jù)以下情況，可無條件辦理退藥、退款手續(xù)。（1）患者用藥后，臨床觀察到引起嚴重的藥品不良反應。（2）藥房工作人員發(fā)錯藥品或用法交待錯誤的藥品。（3）藥房工作人員所調(diào)劑的藥品已經(jīng)存在發(fā)霉、變質(zhì)、變色等質(zhì)量問題，或已經(jīng)超過使用期限，或已接近失效，并在超過有效期后仍不能使用完的藥品。（4）患者住院治療后，病房確診與門診初診診斷不1致，醫(yī)生認為藥物治療合適的方案需要改變的。2、不予退藥：下列情況不予退藥。（1）前期在我院門診部進行診療的患者，因病情加重等原因轉(zhuǎn)入住院或到其他醫(yī)院治療的，醫(yī)生沒有違反處方管理管控規(guī)定開出的藥品，原則上不辦理退藥。（2）醫(yī)生開處方時，沒有違反《處方管理管控辦法》及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，病人不愿使用或未能用完的藥物，不予退藥。（3）中藥飲片、拆零藥品發(fā)出并離開窗口后不得退藥。二、患者退藥程序1、請醫(yī)生在原處方上，寫明退藥原因（或填寫藥品不良反應報告表）、所退藥品名稱和規(guī)格、數(shù)量，并簽名以示負責。2、退藥病人持醫(yī)生所寫的退藥證明、處方和需退藥品到門診藥房，由藥房負責人驗收退回藥物，填寫退藥清單并簽名確認，并詳細登記。3、退藥人持退藥處方和原始收據(jù)到收費處辦理退款手續(xù)。4、如果需要調(diào)換其它藥品，須在辦理完退藥手續(xù)后。再通過醫(yī)師處方重新開藥，不能以藥換藥。三、藥房退藥程序1、藥品在使用過程中連續(xù)發(fā)生多例（3例以上）不良反應，各藥房應及時收回，經(jīng)藥房兩位藥劑人員核實數(shù)量、批號后，由組長退回藥庫，并辦理退庫手續(xù)。2、藥品在使用期內(nèi)發(fā)現(xiàn)原包裝內(nèi)藥品有質(zhì)量問題（霉變、破損等）時，經(jīng)藥房兩位藥劑人員核實數(shù)量、批號后，由藥房負責人退回藥庫，并辦理退庫手續(xù)。3、對有效期僅剩三個月，經(jīng)藥房兩位藥劑人員核實數(shù)量、批號后，由藥房負責人退回藥庫。4、對某些臨床三個月未使用的藥品，由藥房負責人核實數(shù)量、批號，報科主任審核后，再退回藥庫。5、藥品在運輸、搬運過程中由于不可抗拒的原因出現(xiàn)的破損，由藥房負責人核實后，經(jīng)兩位藥劑人員核實數(shù)量、批號后，退回藥庫。6、接上級有關(guān)部門通知停止使用的，或經(jīng)藥事委員會批準停止使用的藥品，經(jīng)兩位藥劑人員核實數(shù)量、批號后，由藥房負責人退回藥庫。7、除上述情況外，如果由于工作疏忽，造成藥品過期、失效、毀損（如在領(lǐng)用新批號藥品后，還出現(xiàn)前期批號并過期的藥品）等情況的，不予辦理退庫。8、對有效期僅為1年的藥品，或某些特殊藥品（搶救用藥、求購藥品、供應短缺藥品等），可使用至有效期前1周。9、所有退庫藥品必須由藥房組長填寫藥品退庫登記表，經(jīng)科主任審核簽字方可辦理退庫手續(xù)。10、藥品庫房在收到正常情況退回的藥品，要及時登記，及時辦理退庫手續(xù)，并將退回藥品另庫存放。除某些特殊藥品（搶救用藥、求購藥品、供應短缺藥品等）外，應及時聯(lián)系供貨公司，通知退貨，不得拖延。不能退貨的，應及時填寫報損表，定期交科主任和主管院長審核批準。61、患者使用自備藥品管理管控制度1、原則上不使用住院病人使用自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病情確需的情況下，經(jīng)科主任同意、醫(yī)務部批準的某些個別特殊情況下，方可按照醫(yī)囑使用。（1）病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，應由藥學部門積極組織供藥：（2）病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，病人又有自備合格的藥品。如該藥符合使用指征，應由病人履行“住院病人使用自備藥品責任書”，尤其是藥物的不良反應，并在醫(yī)囑上注明“自備藥”。3、若需由病房護士保管的“自備藥”，則應在責任書中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格、劑量、劑型、數(shù)量、效期等。4、藥物配制和使用前，由護士按常規(guī)要求進行查對及配伍禁忌。5、不得保管與使用藥品標志不清晰的藥物。6、醫(yī)院任何員工都不得給病人使用無醫(yī)囑的任何藥物。62、藥品召回管理管控制度1、藥品召回，是指按照規(guī)定的程序收回已上市銷售的存在安全隱患的藥品。安全隱患，是指由于研發(fā)、生產(chǎn)等原因可能使藥品具有的危及人體健康和生命安全的不合理危險。2、藥劑科負責藥品召回的管理管控。完善藥品不良發(fā)應（ADR）報告制度及相關(guān)制度，建立以質(zhì)量管理管控部為中心，各相關(guān)部門為網(wǎng)絡單元的藥品信息反饋、傳遞、分析及處理的完善的藥品質(zhì)量安全信息體系。（1）建立藥品質(zhì)量安全信息反饋記錄，將信息及時反饋給有關(guān)部門。（2）建立和保存完整的購銷記錄，保證銷售花紋路的可溯源性。（3）質(zhì)量管理管控部門配備專人負責藥品質(zhì)量安全信息收集、匯總和處理，并負責對藥品質(zhì)量安全信息的處理進行歸類存檔。（4）發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的藥品，應立即停止銷售該藥品，通知藥品生產(chǎn)企業(yè)和使用單位，并通知使用單位召回售出藥品，并向藥品監(jiān)督管理管控部門報告。3、藥品安全隱患的調(diào)查與評估：（1）公司有責任和義務配合藥品生產(chǎn)企業(yè)或者藥品監(jiān)督管理管控部門開展有關(guān)藥品安全隱患的調(diào)查，提供有關(guān)資料。（2）藥品安全隱患調(diào)查的合適的內(nèi)容應當根據(jù)實際情況確定，可以包括：A、已發(fā)生藥品不良事件的種類、范圍及原因。B、藥品使用是否符合藥品說明書、標簽規(guī)定的適應癥、用法用量的要求。C、藥品儲存、運輸是否符合要求。D、可能存在安全隱患的藥品批次、數(shù)量及流通區(qū)域和范圍。E、其化可能影響藥品安全的因素。（3）藥品安全隱患評估的主要合適的內(nèi)容包括：A、該藥品引發(fā)危害的可能性，以及是否已經(jīng)對人體健康造成了危害。B、對主要使用人群的危害影響。C、對特殊人群，尤其是高危人群的危害影響，如老年、兒童、孕婦、肝腎功能不全者、外科病人等。D、危害的嚴重與緊急程度。E、危害導致的后果。4、實施“召回制度”的藥品包括三大類：1是養(yǎng)護發(fā)現(xiàn)的在有效期內(nèi)，產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定，可能有質(zhì)量隱患的藥品；二是由于印刷校對等原因，造成產(chǎn)品包裝、標簽及說明書不符合國家有關(guān)規(guī)定的藥品；三是確認存在嚴重安全隱患的藥品；四是各級藥品監(jiān)督管理管控部門強制實施的藥品召回。5、醫(yī)院在作出藥品召回決定后，第1時間通知到有關(guān)藥品經(jīng)營企業(yè)、使用單位停止銷售和使用，同時向相關(guān)職能部門報告。啟動藥品召回后，必須在規(guī)定時間內(nèi)完成召回工作。6、醫(yī)院對召回藥品處理應當有詳細的記錄，并向省、市藥品監(jiān)督管理管控部門報告。必須銷毀的藥品，應當在藥品監(jiān)督管理管控部門監(jiān)督下銷毀。在召回完成后，應當對召回效果進行評價，評價結(jié)果存檔備查。63、用藥后的觀察制度為保證用藥安全、有效、合理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定用藥后觀察制度。1、門診設立藥物咨詢臺，為門診患者提供合理用藥方法的指導，并向患者詳細說明藥物可能存在的嚴重不良反應及觀察方法。2、護士應熟練掌握常用藥物的藥理作用和不良反應。對易發(fā)生過敏的藥物和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心肝腎功能不全的患者）應密切觀察，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，并報告醫(yī)生，做好記錄，必要時封存實物協(xié)助檢驗工作。3、應用輸液泵、微量泵或特殊用藥如甘露醇、鈣劑、速尿、西地蘭、化療藥物應加強巡視，建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應，發(fā)現(xiàn)問題及時停止用藥，必須逐級報告護士長、護理部和藥事委員會，確保用藥安全。4、定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、嘔吐等不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理，護士和醫(yī)師應及時與病人及家屬進行溝通，并對病人及家屬進行安慰，同時，向病人及家屬解釋藥品可能存在的藥品不良反應，避免產(chǎn)生誤解。如果患者發(fā)生藥品不良反應要及時上報和通知藥劑科。5、做好患者的用藥指導。使其了解藥物的1般作用和不良反應，指導正確用藥的問題。6、發(fā)現(xiàn)給藥錯誤時，應及時停藥、報告，并積極采取補救措施，向患者做好解釋工作，避免引起糾紛。7、實施臨床用藥監(jiān)控，加強藥品不良反應和不良事件的檢測上報。藥劑科做好我院藥品不良反應的監(jiān)測工作，對所發(fā)生的藥品不良反應進行登記，分析藥品不良反應發(fā)生的原因，并及時向上級孝感市藥品不良反應監(jiān)測中心報告。64、差錯事故的管理管控制度為了更好的貫徹執(zhí)行醫(yī)院藥劑工作管理管控各項規(guī)定、制度，扎扎實實完成各項藥學工作指標，加大執(zhí)行《藥品管理管控法》等法律法規(guī)的力度，減少差錯，杜絕事故，促進醫(yī)院藥學工作規(guī)范有序，特制定差錯事故標準和差錯事故防范處理有關(guān)規(guī)定如下：1、差錯事故的標準1、1般差錯（1）發(fā)錯藥（包括品名、規(guī)格、數(shù)量、劑量、劑型、用法），但對患者未造成后果或僅造成輕度損害。（2）由于責任心不強，違章操作和技術(shù)問題，造成藥品報廢、過期、失效、生霉、變質(zhì)、丟失、儀器、設備損壞，損失金額在200元以內(nèi)者。（3）藥品帳、物不符，報表錯誤等，發(fā)現(xiàn)后及時查清原由，未造成不良后果者。2、嚴重差錯（1）發(fā)錯藥（包括品名、規(guī)格、數(shù)量、劑量、劑型、用法）對病人造成痛苦，但未構(gòu)成事故。（2）由于責任心不強或技術(shù)問題，造成藥品報廢、過期、失效、生霉、變質(zhì)、丟失，損失金額在500—2000元者。（3）藥品帳、物不符，報表錯誤，損失金額在500—2000元者。3、事故（1）發(fā)錯藥（包括品名、規(guī)格、數(shù)量、劑量、劑型、用法）造成病人嚴重健康損害，致殘甚至死亡者。（2）由于工作責任心不強或技術(shù)問題，造成人員致傷，致殘、致死或儀器設備嚴重損壞，其價值在2000元以上者。二、差錯事故的防范和處理1、加強職業(yè)道德和工作責任心教育，培養(yǎng)良好的思想素質(zhì)和工作作風，工作時注意力高度集中，嚴肅認真、耐心細致，避免責任差錯事故發(fā)生。2、加強“三基”訓練，不斷提高藥劑人員業(yè)務素質(zhì)，避免技術(shù)差錯事故發(fā)生。3、嚴格領(lǐng)藥、發(fā)藥等環(huán)節(jié)和復核、查對制度，避免忙中出錯。4、加強各項工作制度，規(guī)章制度、勞動紀律等的執(zhí)行，堅持用制度管人。5、加強安全保衛(wèi)工作的教育和訓練，防止意外事故發(fā)生。6、差錯事故1旦發(fā)生，緊急情況下，當事人和在場人不要驚慌，冷靜果斷采取有效措施，控制事態(tài)發(fā)展，盡量減少不良后果和經(jīng)濟損失。7、凡出現(xiàn)嚴重差錯和事故，有關(guān)負責人應及時召開有關(guān)人員會議，認真研究、分析出現(xiàn)問題的直接、間接和可能原因，吸取教訓，提高認識，杜絕類似事件再次發(fā)生。8、差錯事故不論其大小、性質(zhì)嚴重程度及處理否，均應及時報告有關(guān)負責人、并詳細登記．登記合適的內(nèi)容包括；事情發(fā)生的時間、經(jīng)過、詳細情況，采取補救措施否，造成的后果如何、領(lǐng)導處理意見、處理結(jié)果等．有意隱瞞差錯事故或知情不報者，1經(jīng)查出，酌情重處。9、差錯事故的處理，根據(jù)其性質(zhì)和造成的后果的嚴重程度，由科室負責人研究決定酌情給予行政處分和經(jīng)濟處罰。10、出現(xiàn)差錯事故屬通過檢查、核對能發(fā)現(xiàn)，而檢查者疏忽未查出，則檢查人員有同樣責任。65、備用藥品領(lǐng)用、補充管理管控制度為加強各科室、病區(qū)急救等備用藥品的領(lǐng)用、補充管理管控，規(guī)范領(lǐng)用、補充流程，保證藥品質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩行В贫ū局贫?。1、急救等備用藥品是按照各科室、病區(qū)的實際需要儲存于科室及病區(qū)供臨床急救和周轉(zhuǎn)的必備藥品，備用藥品分為全院統(tǒng)1配置藥品和科室?？朴盟帲⒐潭ㄆ贩N及數(shù)量（見附表）。二、統(tǒng)1配置藥品品種及數(shù)量目錄由醫(yī)院藥事管理管控與藥物治療學委員會制定?？剖摇⒉^(qū)首次選擇領(lǐng)用統(tǒng)1配置藥品，由科主任、護士長簽字后辦理出庫。三、科室?？朴盟幤贩N及數(shù)量由科主任、護士長簽字，報藥庫整理，上報藥事管理管控與藥物治療學委員會審批后，方可配置。四、備用藥品中含有麻醉藥品、精神藥品、高危藥品的，須填寫《領(lǐng)用必備藥品審批表》，并在審批表上填寫所備藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息。五、備用藥品品種及數(shù)量審批后，原則上不再變動。因臨床需要，確需增加品種、數(shù)量的，須書面寫明詳細理由、列出變動藥品明細，報藥庫整理，上報藥事管理管控與藥物治療學委員會審批后，方可變動。六、領(lǐng)用備用藥品的新增科室及病區(qū)，確屬臨床急需等特殊情況的，須填寫《領(lǐng)用必備藥品審批表》，藥品明細參考專業(yè)相同科室、病區(qū)配置。七、科室、病區(qū)備用藥品數(shù)量，原則上不予補充。因特殊情況確需補充（如三無病人用藥），須填寫《補充必備藥品審批表》，說明理由，并附補充藥品明細，補充藥品不得超出醫(yī)院統(tǒng)1配置藥品和科室?？朴盟幠夸洝０?、科室及病區(qū)定期檢查備用藥品有效期，對效期六個月內(nèi)的備用藥品，列出明細表，科主任、護士長簽字后和實物1并交至藥庫進行更換；對有效期1個月內(nèi)的備用藥品，列出近效期藥品明細表（并注明原因），科主任、護士長簽字后和實物1并交至藥庫進行回收，報藥品分管領(lǐng)導審批后定期集中銷毀。藥庫憑明細表辦理出庫手續(xù)。特殊管理管控藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。九、各科室、病區(qū)專人負責本科室備用藥品效期、儲存、養(yǎng)護等管理管控工作，醫(yī)務部、護理部、藥劑科對急救等備用藥品管理管控情況每季度檢查1次，對存在的問題督促科室及時整改。66、處方點評制度和實施細則為切實加強處方管理管控，建立和完善我院處方評價制度，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理管控辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關(guān)規(guī)定的要求，制定本辦法。1、評價合適的內(nèi)容（1）處方書寫1、患者1般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相1致。2、每張?zhí)幏较抻?名患者的用藥。3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。6、西藥和中成藥分別開具處方，中藥飲片應當單獨開具處方。7、開具西藥、中成藥處方，每1種藥品應當另起1行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8、中藥飲片處方的書寫，1般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應當注明臨床診斷。11、開具處方后的空白處劃1斜線以示處方完畢。12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥劑科留樣備查的式樣相1致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。（二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱1、同1種化合物使用同1藥品通用名稱開具處方。2、可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復方制劑名稱開具處方。（三）藥品用法用量處方1般不得超過7日用量；急診處方1般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。（四）抗菌藥物的規(guī)范使用醫(yī)師開具處方應依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導原則》和我院《抗菌藥物分級管理管控辦法和實施細則》的規(guī)定執(zhí)行。（五）處方藥品費用對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。（六）特殊藥品的使用評價依據(jù)《處方管理管控辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理管控條例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評價。(七)處方合理用藥評價根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。二、評價方法1、臨床藥學科每個月抽查1天門診處方，根據(jù)本辦法的評價合適的內(nèi)容進行針對性的處方評價，有問題的處方進行處方分析和評價，評價結(jié)果在藥訊上公示。2、如果臨床對評價結(jié)果存在異議，由藥事委員會組織專家進行復議，臨床藥學科上報藥事會復議結(jié)果并公示。3、每季度按衛(wèi)生部的要求隨機抽取100張門診處方，根據(jù)處方管理管控辦法的要求重點評價抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況。4、每月10日以前，評價結(jié)果由臨床藥學科上報藥事管理管控委員會、醫(yī)務部和醫(yī)院質(zhì)量辦公室，由質(zhì)量辦公室進行處罰和獎勵。67、藥品調(diào)配管理管控制度1、調(diào)配處方藥時，應由藥師或中藥師以上的藥學技術(shù)人員對處方進行審核并簽字或蓋章后方可依據(jù)處方調(diào)配，調(diào)配及復核人員均應在處方上簽全名或蓋章。2、處方所列藥品不得擅自更改或代用。嚴格做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品的性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3、調(diào)配完畢的處方應及時整理、封存，普通處方保存1年，毒性藥品和精二藥品處方保存二年，精1和麻醉藥品處方保存三年。4、對有配伍禁忌和超劑量的處方，應拒絕調(diào)配。并和原處方醫(yī)師聯(lián)系，更正或重新簽字后方可調(diào)配和發(fā)藥，不得將處方退給病人。過期失效和變質(zhì)的藥品應及時下架，不得發(fā)給病人。藥品短缺要及時領(lǐng)取，或從其它藥房調(diào)劑。5、處方所寫合適的內(nèi)容模糊不清或已被涂改時，不得調(diào)配。6、藥房調(diào)劑人員在發(fā)藥時，應按處方醫(yī)囑或說明書向病人逐1藥