護(hù)理診斷及專項(xiàng)措施

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理辦法】

1、監(jiān)測(cè)并記錄病人進(jìn)食量

2、按醫(yī)囑使用可以增長(zhǎng)病人食欲藥物

3、依照病人病因制定相應(yīng)護(hù)理辦法及飲食籌劃

4、勉勵(lì)恰當(dāng)活動(dòng)以增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝和作用，從而增長(zhǎng)食欲5、防止餐前發(fā)生不高興或痛苦事件；提供良好就餐環(huán)境2、體液局限性【護(hù)理辦法】

1、評(píng)價(jià)病人體液局限性因素和達(dá)到液體攝入量辦法。

2、記錄出入量

3、監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲入壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

4、密切觀測(cè)患者病情，考慮與否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起液體喪失。3、便秘【護(hù)理辦法】

1、多吃含纖維素豐富食物及水果

2、勉勵(lì)每天至少喝1500~ml液體（水、湯、飲料）。

3、勉勵(lì)病人恰當(dāng)活動(dòng)以刺激腸蠕動(dòng)增進(jìn)排便。

5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以防止生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。

6、病人排便期間，提供安全而隱蔽環(huán)境，并避免干擾。

7、交待也許會(huì)引起便秘藥物。

8、指引病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將增進(jìn)最佳排便型態(tài)。

9、向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑后果。

10、記錄大便次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)小朋友、孕婦、老年人，依照不同因素制定相應(yīng)辦法。

4、腹瀉【護(hù)理辦法】

1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。

2、依照致病因素采用相應(yīng)辦法，減少腹瀉。

3、觀測(cè)并記錄病人肛門皮膚狀況，有無(wú)里急后重感。

4、評(píng)估病人脫水體征。

5、注意消毒隔離，防止交叉感染。

6、提供飲食指引，逐漸增長(zhǎng)進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉飲食。7、按醫(yī)囑給病人用關(guān)于藥物。

8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。

9、告訴病人有也許導(dǎo)致腹瀉藥物。

10、指引病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁【護(hù)理辦法】

1、評(píng)估尿失禁因素2、增進(jìn)排尿：保證排便時(shí)舒服而不受干擾。

3、保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥4、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練籌劃潛力（結(jié)識(shí)、參加意愿、變化行為意愿）。

5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑予以導(dǎo)尿。6、心理護(hù)理：向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。

6、睡眠型態(tài)紊亂【護(hù)理辦法】

1、安排有助于睡眠/休息環(huán)境，如：

（1）保持周邊環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適當(dāng)，被子厚度適當(dāng)。

（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

2、建立與此前相類似比較規(guī)律活動(dòng)和休息時(shí)間表：

（1）在病情容許狀況下，恰當(dāng)增長(zhǎng)白天身體活動(dòng)量。

（2）盡量減少白天睡眠次數(shù)和時(shí)間。

3、減少對(duì)病人睡眠干擾：

（1）在病人休息時(shí)間減少不必要護(hù)理活動(dòng)。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。

4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。

5、提供增進(jìn)睡眠辦法，如：

（1）減少睡前活動(dòng)量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。

（4）緩和疼痛，予以舒服體位。

（5）聽輕音樂(lè)，予以?shī)蕵?lè)性讀物。

（6）指引病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

6、考慮病人晚間必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。

7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。

8、對(duì)焦急病人：

（1）增長(zhǎng)病人與工作人員互相信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面狀況，使其放心。

（3）避免與也處在焦急狀況病人接觸。

（4）擬定病人與否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

7、有廢用綜合征危險(xiǎn)【護(hù)理辦法】

1、協(xié)助互換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

2、勉勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽練習(xí)。

3、維持常規(guī)排便型態(tài)。

4、防止壓瘡：

5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體狀況而定）。

8、軀體移動(dòng)障礙【護(hù)理辦法】

1、指引病人對(duì)沒受影響肢體實(shí)行積極全關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。

（1）對(duì)患肢實(shí)行被動(dòng)全關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。

（2）從積極全關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉到功能性活動(dòng)規(guī)定逐漸進(jìn)行。

2、解說(shuō)活動(dòng)重要性。

3、勉勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

5、勉勵(lì)恰當(dāng)使用輔助器材。

6、勤翻身，保持皮膚完整，防止墜積性肺炎。

7、防止便秘9、意識(shí)障礙

1、

建立并保持呼吸道普通，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

2、定期檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反映限度，理解意識(shí)狀況，發(fā)生變化及時(shí)告知醫(yī)生，按規(guī)定記好特別護(hù)理記錄。3、

恰當(dāng)肢體活動(dòng)，定期予以肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。

4、維持水電解質(zhì)平衡，予以營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)予以鼻飼5、維持正常排泄，注意觀測(cè)病人尿量及排便狀況，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。6、減少顱內(nèi)壓：無(wú)禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑予以脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、知識(shí)缺少缺少***知識(shí)

【護(hù)理辦法】

1、評(píng)估患者缺少哪方面知識(shí)，予以解釋或指引。

2、做好入院宣教及疾病有關(guān)知識(shí)指引

3、使用各種辦法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述內(nèi)容要進(jìn)一步淺出，從熟悉、詳細(xì)知識(shí)到不太熟悉或抽象概念過(guò)渡。

4、記錄學(xué)習(xí)進(jìn)步狀況，對(duì)學(xué)習(xí)效果予以必定和勉勵(lì)。

11、語(yǔ)言溝通障礙【護(hù)理辦法】

1、和病人建立非語(yǔ)言溝通信息。

（1）運(yùn)用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

（2）使用帶圖或文字小卡片表達(dá)慣用短語(yǔ)。

（3）勉勵(lì)病人運(yùn)用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要東西。

2、把信號(hào)燈放在病人手邊。

3、勉勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)予以表?yè)P(yáng)。

4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。

5、每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。

6、與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)核心詞。

7、訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)樸字開始，循序漸進(jìn)。

8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

9、勉勵(lì)熟悉病人狀況家屬陪伴，可以與醫(yī)護(hù)人員有效溝通。

10、用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。

11、把某些溝通技巧教給其密友，以改進(jìn)交流和溝通。

12、運(yùn)用能增進(jìn)聽力和理解因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，運(yùn)用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。12、自理缺陷【護(hù)理辦法】1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用物品放在易拿取地方。3、將呼喊器放在病人手邊，聽到鈴響及時(shí)予以答復(fù)。4、指引病人及家屬制定并實(shí)行切實(shí)可行康復(fù)籌劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及自理活動(dòng)。5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心

13、焦急/恐驚【護(hù)理辦法】

1、評(píng)估焦急限度及因素。

2、協(xié)助病人結(jié)識(shí)焦急，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。

3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦急辦法（如：聽音樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩）14、有感染危險(xiǎn)【護(hù)理辦法】

1、擬定潛在感染部位。

2、監(jiān)測(cè)病人受感染癥狀、體征。

3、監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)成果。

4、指引病人/家屬結(jié)識(shí)感染癥狀、體征。

5、協(xié)助病人/家屬找出會(huì)增長(zhǎng)感染危險(xiǎn)因素。

6、協(xié)助病人/家屬擬定需要變化生活方式和籌劃。

7、指引并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離各項(xiàng)辦法；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀測(cè)各種引流管及敷料消毒日期，保持管道暢通，觀測(cè)引流液性質(zhì)。

8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。

9、給病人供應(yīng)足夠營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。

10、依照病情指引病人做恰當(dāng)活動(dòng)，保持對(duì)的體位。

11、觀測(cè)病人生命體征及有無(wú)感染臨床體現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無(wú)效【護(hù)理辦法】

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。

3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒服體位。

4、如果有痰鳴音，協(xié)助病人咳嗽。

5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。

6、向病人解說(shuō)排痰意義，指引她有效排痰技巧：

7、如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器8、遵醫(yī)囑予以床旁霧化吸入和濕化吸氧，防止痰液干燥。

9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀測(cè)藥物療效和藥物副作用。

10、做口腔護(hù)理11、保持呼吸道暢通，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人與否需要?dú)夤懿骞堋?6、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)

【護(hù)理辦法】

1、評(píng)估病人皮膚狀況。

2、維持足夠體液攝入以保持體內(nèi)充分水分。

3、制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。

4、病情容許，勉勵(lì)下床活動(dòng)。

5、避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。

7、使用壓力緩和工具：質(zhì)量好泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高【護(hù)理辦法】1、監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高因素。2、體溫>37.5℃以上，即采用降溫辦法，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。3、降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。4、勉勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗熱量和水分。18、疼痛【護(hù)理辦法】1、評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。2、向病人解釋引起疼痛因素，指引病人避免疼痛誘發(fā)因素。3、密切觀測(cè)有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。4、指引病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛解決。19、吞咽障礙【護(hù)理辦法】1、觀測(cè)病情變化，理解吞咽困難因素，實(shí)行對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出對(duì)的判斷2、依照病情勉勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激食物，3、依照醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營(yíng)養(yǎng)4、心理護(hù)理，心理上予以安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，協(xié)助患者理解病情，對(duì)的指引進(jìn)食辦法及應(yīng)配合體位，消除病人恐驚心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改進(jìn)吞咽困難癥狀。5、加強(qiáng)基本護(hù)理：口腔護(hù)理20、有誤吸危險(xiǎn)【護(hù)理辦法】評(píng)估患者與否存