殷潔護(hù)理查房

殷潔護(hù)理查房（優(yōu)選）殷潔護(hù)理查房病例導(dǎo)入【基本資料】入院時(shí)間：-03-06ICU姓名：生秀英轉(zhuǎn)科時(shí)間：-03-10心內(nèi)科性別：女性年齡：84歲床號(hào)：19床【主訴】惡心，嘔吐。意識(shí)障礙伴心前區(qū)疼痛五小時(shí)病例簡(jiǎn)介【現(xiàn)病史】患者女兒代述患者于入院前五小時(shí)余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙，大小便失禁，立即送入我院急診科，患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，自覺(jué)心前區(qū)疼痛畏寒。急查CT示：1.腦白質(zhì)變性，腦萎縮；2.雙側(cè)大腦多發(fā)腔梗；3.兩肺感染。血球分析：白細(xì)胞13.1，大生化：鉀：3.4mmoI/L，尿素氮：7.3mmoI/L，肌酐：80.4mmoI/L，心梗三項(xiàng)陰性。測(cè)血壓70/40mmHg,立即予以“補(bǔ)液，多巴胺升壓”，心內(nèi)科會(huì)診后考慮“急性心梗，心源性休克”，口服拜阿0.1g，氯吡格雷75mg,因病情危重故急診科以“急性心梗，心源性休克”，收入ICU后，患者神志清，精神差，大小便失禁。病例簡(jiǎn)介【診斷】初步診斷：1.冠心病急性下壁右室壁心梗心功能Ⅳ級(jí)（Killip)心源性休克結(jié)性逸搏2.慢性支氣管炎合并肺部感染3.多發(fā)腔梗腦萎縮初步診斷日期：-03-06確診診斷：1.冠心病急性下壁右室壁心梗心功能Ⅳ級(jí)（Killip)心源性休克結(jié)性逸搏2.慢性支氣管炎合并肺部感染3.多發(fā)腔梗腦萎縮確診診斷日期：-03-06

補(bǔ)充診斷：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯低蛋白血癥-03-08補(bǔ)充診斷：心源性猝死-03-14

陽(yáng)性化驗(yàn)指標(biāo)1磷酸肌酸激酶91530-135磷酸肌酸同工酶1700-36谷草轉(zhuǎn)氨酶27314-36乳酸脫氫酶1045313-618

尿素氮6.902.50-6.10肌酐130.562-1062肌鈣蛋白陽(yáng)性肌紅蛋白弱陽(yáng)性肌酸激酶同工酶弱陽(yáng)性03-083白細(xì)胞15.94.0-10.003-08

病例簡(jiǎn)介【治療原則】1.報(bào)病危心電監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床休息，吸氧，留置導(dǎo)尿低鹽低脂半流飲食。2.藥物治療：抗血小板聚集：拜阿司匹林0.1硫酸氫氯吡格雷50mg調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊：立普妥20mg抗凝：低分子肝素鈉4000單位一日一次抗感染：頭孢西丁鈉2gq8h④營(yíng)養(yǎng)心?。涵h(huán)磷腺苷葡胺120mg⑤活血化瘀改善循環(huán):血栓通300mg⑥防止應(yīng)激性潰瘍：泮托拉唑80mg——Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯：又稱(chēng)房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。病因①以各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。②藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。③迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。④各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。⑤高血鉀、尿毒癥等。⑥特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。⑦外傷：心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)第二度Ⅰ型：傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo);Ⅱ型：間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯;第三度又稱(chēng)完全型房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)癥狀體征Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無(wú)癥狀。聽(tīng)診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于P－R間期延長(zhǎng)，心室收縮開(kāi)始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺(jué)。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽(tīng)診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳導(dǎo)比例的改變。癥狀體征Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)40－60次／分，病人可能無(wú)癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。診斷檢查【診斷檢查】病史、癥狀和體征。2.依據(jù)心電圖診斷心電圖特征本圖為竇性心律,心率為72次/分，P-R間期長(zhǎng)0.24秒。提示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

10mm/mV25mm/秒ⅡⅡ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng),相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.該型很少發(fā)展為第三度房室傳導(dǎo)阻滯；本例心電圖為一例典型Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴文氏現(xiàn)象(2)第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但P-R間期恒定不變,下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-普肯也系統(tǒng)；當(dāng)QRS波群正常，阻滯可位于房室結(jié)內(nèi)。本型易轉(zhuǎn)為三度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：II度II型房室傳導(dǎo)阻滯10mm/mV25mm/秒ⅡⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯：①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，各不相干。②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約40～60次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)10mm/mV25mm/秒Ⅱ治療要點(diǎn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者無(wú)需特殊處理。嚴(yán)重的二度II型和三度房室傳導(dǎo)阻滯可使心室率顯著減慢，伴有明顯癥狀如暈厥、意識(shí)喪失、阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，需要植入起搏器治療，以免發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間心臟停跳，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。此型起搏器心房和心室都放置電極。重度凹陷性水腫病人，以7ml+-2ml為宜皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊：立普妥20mg硅膠導(dǎo)尿管每月更換1次患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。10mm/mV25mm/秒遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時(shí)可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。制定合理的活動(dòng)計(jì)劃：心梗24小時(shí)后可適量活動(dòng)，以不引起乏力氣喘為宜。輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出?！蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯對(duì)初次留置氣囊導(dǎo)尿管者：寧細(xì)勿粗。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。而對(duì)老年人，宜選擇粗一些的導(dǎo)尿管。①以各種原因的心肌炎癥最常見(jiàn)：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。永久起搏器植入術(shù)：與醫(yī)生談話(huà)后，患者同意植入雙腔起搏器

此型起搏器心房和心室都放置電極。如果自身心率慢于起。搏器的低限頻率，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)功能有障礙，則起器感知P波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。手術(shù)方法：患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過(guò)穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導(dǎo)線(xiàn)至右室流出道低位間隔部和右心耳。記錄心腔內(nèi)心電圖，測(cè)定各電極導(dǎo)線(xiàn)參數(shù)。參數(shù)滿(mǎn)意后固定電極導(dǎo)線(xiàn)，于左胸筋膜下做一皮囊，將脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線(xiàn)連接后置入囊袋內(nèi)，充分止血，逐層縫合。護(hù)理級(jí)別3-6：重癥醫(yī)學(xué)科報(bào)病危特級(jí)護(hù)理3-10：心內(nèi)科報(bào)病重報(bào)病危3-13：心內(nèi)科Ⅰ級(jí)護(hù)理3-14：心內(nèi)科17:20宣布臨床死亡護(hù)理問(wèn)題【現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題】現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題：疼痛：與心肌細(xì)胞缺血缺氧有關(guān)焦慮，恐懼：與頻發(fā)胸痛、胸悶氣喘有關(guān)

心輸出量減少：與心律失常，心肌梗死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全有關(guān)氣體交換受損：與呼吸困難，心功能不全有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對(duì)臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理問(wèn)題潛在的護(hù)理問(wèn)題有受傷的危險(xiǎn)：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥有關(guān)尿管更換時(shí)間：若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。老年人一般為20-22F-03-14為止共8天的留置尿管時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。對(duì)初次留置氣囊導(dǎo)尿管者：寧細(xì)勿粗。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：

(1)Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象①P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng),相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍，最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4.10肌酐130.患者平臥位，常規(guī)消毒胸前區(qū)皮膚，鋪巾，局麻下通過(guò)穿刺左鎖骨下靜脈送入心室、心房電極導(dǎo)線(xiàn)至右室流出道低位間隔部和右心耳。成人男性8-12ml波觸發(fā)心室起搏（呈VDD工作方式）。置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。⑤活血化瘀改善循環(huán):血栓通300mg護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如杜冷丁50mg肌注。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。密切巡視病房觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢(xún)問(wèn)疼痛是否減輕。護(hù)理措施2.焦慮，恐懼做好疾病知識(shí)指導(dǎo)，向病人及家屬講解疾病的常見(jiàn)誘因及防治知識(shí)。安撫病人情緒，囑病人家屬多關(guān)心病人，加強(qiáng)患者的社會(huì)支持。加強(qiáng)心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的主訴，鼓勵(lì)和安慰病人。護(hù)理措施3.心輸出量減少盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。提供病人一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充分休息。根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)呐P位，如胸悶、氣短時(shí)給予半臥位。護(hù)理措施休息與體位：前24小時(shí)絕對(duì)臥床休息，。制定合理的活動(dòng)計(jì)劃：心梗24小時(shí)后可適量活動(dòng)，以不引起乏力氣喘為宜。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，靜注時(shí)速度宜慢，注意監(jiān)測(cè)用藥前、用藥過(guò)程中及用藥后的心率以判斷藥物療效。護(hù)理措施.5氣體交換受損遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，并做好氧氣導(dǎo)管的護(hù)理。協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，日常生活用品放在病人伸手可及處。護(hù)理措施7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量鼓勵(lì)患者進(jìn)食自己喜愛(ài)的食物，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃，給予高熱量，高蛋白，高維生素，清淡，易消化的食物。不能進(jìn)食可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)大袋。監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量。潛在并發(fā)癥護(hù)理措施評(píng)估危險(xiǎn)因素。告知床欄的使用方法，并懸掛防跌倒警示牌。避免誘因：避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或緊張。遵醫(yī)囑給與治療：患者心率小于40次每分時(shí)可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。潛在并發(fā)癥護(hù)理措施2.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常評(píng)估危險(xiǎn)因素心電監(jiān)護(hù)：注意觀察心電監(jiān)護(hù)數(shù)值變化以及報(bào)警記錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。積極配合搶救：若病人突發(fā)心源性猝死應(yīng)迅速建立靜脈通道,備好搶救用物和藥品，協(xié)助醫(yī)生搶救。留置導(dǎo)尿的護(hù)理患者生秀英自-03-06入院因大小便失禁在重癥醫(yī)學(xué)科留置導(dǎo)尿。-03-10轉(zhuǎn)入心內(nèi)科-03-14為止共8天的留置尿管時(shí)間?！局霉芮白o(hù)理】1.嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，避免不必要的留置導(dǎo)尿。2.向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和方法，配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理。3.仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如有無(wú)導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕等。4.提供良好地環(huán)境，保護(hù)患者隱私。留置尿管治療方法的特殊性，直接涉及患者的隱私，良好地環(huán)境既是治療的需要，也是體現(xiàn)人性化的人文護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)之一。

初次消毒再次消毒及導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿包【置管前護(hù)理】5.根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對(duì)初次留置氣囊導(dǎo)尿管者：寧細(xì)勿粗。而對(duì)老年人，宜選擇粗一些的導(dǎo)尿管。

男性一般用12-16F（12F為最佳）尿管成年女性用16-18F

老年人一般為20-22F置管時(shí)護(hù)理1.醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

2.嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。3.正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障?！局霉軙r(shí)護(hù)理】4.置管過(guò)程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。5.充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門(mén)。

女性尿道

男性尿道4~5cm短粗直16-22cm三個(gè)狹窄兩個(gè)彎曲【男、女導(dǎo)尿術(shù)的不同】男女體位平放分開(kāi)屈膝外展初次消毒自尿道口呈外旋式由外向內(nèi)自上而下再次消毒同上由內(nèi)向外自上而下插管深度插入20-24cm見(jiàn)尿后再進(jìn)6cm插入4-6cm見(jiàn)尿后再進(jìn)6cm【置管時(shí)護(hù)理】導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入無(wú)菌水，采取小劑量注水固定較好，避免氣囊回縮不良。輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。成人F18尿管注水量10ml為宜

重度凹陷性水腫病人，以7ml+-2ml為宜臨床觀察

成人女性10-15ml

成人男性8-12ml

前列腺增生病人8-10ml

【置管后護(hù)理】1.尿管要標(biāo)注留置時(shí)間，尿袋要標(biāo)注更換時(shí)間。2.保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。避免輕易分離導(dǎo)尿管與集尿袋的接頭及頻繁取尿標(biāo)本等動(dòng)作。留置尿管10天以上尿液有渾濁、結(jié)晶現(xiàn)象者，每周更換2次，病人尿液混濁有絮狀物等異?，F(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)更換尿袋，并取尿液做細(xì)菌培養(yǎng)；建議每8小時(shí)或是集尿袋中尿液超過(guò)700ml才倒空尿液。【置管后護(hù)理】3.膀胱沖洗：盡可能不做膀胱沖洗。膀胱沖洗的時(shí)機(jī)：當(dāng)患者存在感染、出血或是尿管可能堵塞的情況下。鼓勵(lì)患者飲水，每日飲水1500-3000ml以上，每日尿量維持在2000ml以上，以起到稀釋尿液，起到生理性沖洗膀胱的作用?！局霉軙r(shí)護(hù)理】

普通尿袋抗反流尿袋精密計(jì)量尿袋每3天