工傷賠償私了協(xié)議

工傷賠償私了協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方：__________乙方：__________一、事故基本情況1.1事故發(fā)生時(shí)間：__________年__________月__________日。1.2事故發(fā)生地點(diǎn)：__________。1.3事故經(jīng)過：__________。1.4事故原因：__________。二、工傷認(rèn)定2.1乙方在事故發(fā)生之日起__________日內(nèi)向甲方提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。2.2甲方應(yīng)在收到乙方工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起__________日內(nèi)向所在地勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。2.3勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在收到甲方工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起__________日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。三、賠償金額及支付方式3.1甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_________元（大寫：_________________________元整）。3.2甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起__________日內(nèi)，將賠償金額支付給乙方。四、雙方權(quán)利義務(wù)4.1甲方義務(wù)：（1）按本協(xié)議約定的金額和時(shí)間支付賠償款給乙方；（2）在本協(xié)議簽訂之日起__________日內(nèi)，為乙方辦理工傷保險(xiǎn)待遇相關(guān)手續(xù)；（3）依法為乙方保守個(gè)人隱私，不得泄露乙方個(gè)人信息。4.2乙方義務(wù)：（1）如實(shí)提供事故發(fā)生及受傷情況的有關(guān)信息；（2）配合甲方及有關(guān)部門進(jìn)行工傷認(rèn)定和賠償事宜；（3）收到賠償款后，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何權(quán)利要求。五、爭議解決5.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。5.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________法定代表人（或授權(quán)代表）：__________法定代表人（或授權(quán)代表）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.工傷認(rèn)定決定書2.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)3.傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告4.誤工證明5.護(hù)理費(fèi)用證明6.乙方身份證明文件7.甲方資質(zhì)證明文件8.工傷保險(xiǎn)政策文件9.勞動(dòng)保障行政部門要求提供的其他材料二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間支付賠償款：根據(jù)協(xié)議3.2條規(guī)定，若甲方未在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付賠償款，則構(gòu)成違約。2.甲方未為乙方辦理工傷保險(xiǎn)待遇相關(guān)手續(xù)：根據(jù)協(xié)議4.1條規(guī)定，若甲方未在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)為乙方辦理工傷保險(xiǎn)待遇相關(guān)手續(xù)，則構(gòu)成違約。3.甲方泄露乙方個(gè)人信息：根據(jù)協(xié)議4.1條規(guī)定，若甲方未依法為乙方保守個(gè)人隱私，泄露乙方個(gè)人信息，則構(gòu)成違約。4.乙方提供虛假信息：根據(jù)協(xié)議4.2條規(guī)定，若乙方提供虛假信息，則構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：指在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的意外傷害。2.賠償款：指甲方一次性支付給乙方的工傷醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。3.工傷保險(xiǎn)：指國家為保障工傷職工合法權(quán)益，實(shí)行的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。4.勞動(dòng)保障行政部門：指負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定和工傷保險(xiǎn)工作的政府部門。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方拖延支付賠償款：乙方可以提醒甲方履行合同義務(wù)，若甲方仍不履行，乙方可以依法向人民法院提起訴訟。2.甲方不辦理工傷保險(xiǎn)待遇手續(xù)：乙方可以要求甲方履行合同義務(wù)，若甲方仍不履行，乙方可以依法向勞動(dòng)保障行政部門投訴。3.甲方泄露乙方個(gè)人信息：乙方可以要求甲方停止侵權(quán)行為，若甲方不停止，乙方可以依法向人民法院提起訴訟。4.乙方提供虛假信息：甲方可以拒絕履行合同義務(wù)，并要求乙