氣道高反應(yīng)性患者的麻醉

氣道高反響性患者的麻醉

氣道高反響性〔airwayhyperresponsiveness，AHR)氣管、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對于在正常人反響程度相對較輕或無反響某種刺激，表現(xiàn)出過強(qiáng)或/和過早出現(xiàn)的反響何為氣道高反響性疾病哮喘慢性支氣管炎或肺氣腫上下呼吸道感染過敏性鼻炎主要內(nèi)容氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)氣道高反響性人群〔1〕---哮喘患者氣道高反響性人群〔2〕---慢阻肺患者氣道非特異性慢性炎癥---重度患者表現(xiàn)為氣道平滑肌肥厚與增生，氣道口徑變小。麻醉中已狹窄氣道口徑在各種刺激下的進(jìn)一步縮小，可能引起較嚴(yán)重的氣道阻塞輕度慢阻肺，氣道上皮細(xì)胞連接損害，刺激屏障消失，從而刺激物更易接近內(nèi)皮下受體，產(chǎn)生平滑肌收縮氣道高反響性人群〔3〕---呼吸道感染患者氣道高反響性人群〔4〕---其他主要內(nèi)容藥物治療目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反響性途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥支氣管擴(kuò)張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥和氣道高反響性－僅用于緩解病癥抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體沖動劑短效口服2受體沖動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2沖動劑口服長效2沖動劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥哮喘的藥物治療

快速緩解類藥物控制類藥物吸入型糖皮質(zhì)激素：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較??；通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大局部被肝臟滅活，全身性不良反響較少吸入型長效β2受體沖動劑〔與激素合用〕沙美特羅〔salmeterol〕，給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上；福莫特羅〔formoterol〕：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上吸入型糖皮質(zhì)激素是全球哮喘防治創(chuàng)議〔GINA〕推薦的首選哮喘治療藥物舒利迭?〔丙酸氟替卡松＋沙美特羅〕信必可?〔布地奈德+福莫特羅〕聯(lián)合治療藥物(ICS+LABA)控制類藥物茶堿類藥物〔黃嘌呤〕控制類藥物半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，5-脂氧化酶抑制劑輕度支氣管舒張和減輕支氣管痙攣等作用，一定程度的抗炎作用減輕哮喘病癥，改善肺功能，減少哮喘惡化不能取代皮質(zhì)激素，可減少激素的劑量，并提高其療效，尤其適用于阿司匹林哮喘孟魯司特10mg1/日白三烯調(diào)節(jié)劑控制類藥物戒煙戒煙后4周左右－減少氣道分泌，降低氣道反響性，增加纖毛運動2個月－提高粘膜纖毛排痰，減少痰量抗生素預(yù)防感染物理治療：充分排痰哮喘病人的麻醉處理應(yīng)將預(yù)防哮喘發(fā)作放在首位

主要內(nèi)容支氣管痙攣的誘因氣道刺激：特別是導(dǎo)管位置偏深，刺激氣管隆突部的膽堿能受體，誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也易誘發(fā)痙攣的發(fā)作

支氣管痙攣的誘因藥物因素主要內(nèi)容麻醉選擇麻醉選擇全麻誘導(dǎo)原那么靜脈麻醉藥靜脈用藥利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制：直接作用于氣道平滑肌，降低其對乙酰膽堿的反響性誘導(dǎo)前，1-1.5mg/kg，iv拔管前應(yīng)用麻醉維持藥物〔1〕吸入麻醉藥直接作用于氣道，臨床使用濃度范圍就有直接擴(kuò)張氣道平滑肌的作用作用機(jī)制：抑制電壓依賴性鈣通道“滲漏〞降低肌漿網(wǎng)鈣池中鈣濃度抑制氣管平滑肌細(xì)胞對鈣的敏感化促進(jìn)氣管平滑肌超極化地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚麻醉維持用藥〔２〕麻醉維持用藥〔３〕主要內(nèi)容聽診：雙肺哮鳴音或呼吸音消失〔沉默肺、寂靜肺〕氣道：阻力增加，峰壓升高SpO2：持續(xù)性下降PaCO2：升高而PETCO2下降、波形改變麻醉期間哮喘發(fā)作應(yīng)與導(dǎo)管扭折、貼壁分泌物，肺水腫、誤吸、肺栓塞鑒別圍麻醉期氣道痙攣的預(yù)防要點圍麻醉期氣道痙攣的預(yù)防要點應(yīng)對措施：足夠的麻醉深度防止氣管插管過深、缺氧、二氧化碳蓄積等低級錯誤注意氣體加溫、保濕拔管前靜注利多卡因不合時宜及過度吸痰是拔管期間重要的誘發(fā)因素麻醉期間氣道痙攣的處理原那么去除誘發(fā)因素〔導(dǎo)管位置、麻醉深度、暫停刺激操作〕解痙藥物治療輔助或控制呼吸對于非插管患者或已拔除氣管導(dǎo)管患者，提高吸氧濃度、面罩加壓給氧、必要時重新插管對癥支持治療糾正缺氧和二氧化碳蓄積，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等支氣管灌洗目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建議常規(guī)采用

異丙腎上腺素、腎上腺素：年齡>40歲，注意增加心血管疾病風(fēng)險氣管內(nèi)給藥：不推薦靜脈注射：首量5-10ug，根據(jù)病情追加酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液體中靜滴a-受體阻滯劑，增加平滑肌內(nèi)cAMP含量而致氣道平滑肌松弛糖皮質(zhì)激素：氫化可的松：200mg靜注，維持劑量最初24h可達(dá)400-800mg/天甲基強(qiáng)的松龍：40-80mg靜注，1-2次/天;如果更大劑量，最好每6h一次，連用2-3天地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但因血漿及組織中的半衰期較長，對垂體—腎上腺軸抑制較強(qiáng)，僅適合于短期使用糖皮質(zhì)激素機(jī)制抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化減少白三稀與前列腺素合成,抑制活性物質(zhì)釋放抑制細(xì)胞因子合成,減輕氣道炎癥反響抑制粘膜分泌減少微血管滲漏,減輕水腫延長?2-受體沖動藥作用時效黃嘌呤類氨茶堿：負(fù)荷量：4mg/kg；15min 維持量：0.3－0.9mg/kg/h〔參加5％葡萄糖靜滴極量1g/天〕，氨茶堿治療劑量和中毒劑量很接近，血漿濃度大于20mg/L可產(chǎn)生心律失常及抽搐，不推薦和β受體沖動藥同時使用抗膽堿藥物要到達(dá)充分的肺泡充盈壓又防止過高的氣道峰壓－增加呼氣時間－增加呼氣量，否那么肺過分膨脹，有可能出現(xiàn)壓力性損傷或循環(huán)抑制。解決方法：降低呼吸頻率－<10次/分為佳，吸/呼比1：