臨床混合型高脂血癥用藥分類(lèi)及要點(diǎn)

臨床混合型高脂血癥用藥分類(lèi)及要點(diǎn)血脂異常是指至少有1項(xiàng)血脂指標(biāo)異常，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.14mmol/L、總膽固醇（TC）≥6.22mmol/L、甘油三酯（TG）≥2.26mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<1.04mmol/L，或正服用降脂藥物，其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的等危險(xiǎn)因素。血脂異?？煞譃楦逿G血癥、高TC血癥、混合型高脂血癥、低HDL-C血癥，其中混合型高脂血癥是血TC（或LDL-C）、TG同時(shí)升高，均超過(guò)正常值上限，可使ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高?；旌闲透咧Y推薦LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C、TG為次要干預(yù)靶點(diǎn)，降脂藥物可顯著降低LDL-C水平，降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。降脂藥物

可分為主要降低膽固醇藥物、主要降低TG藥物。1、主要降低膽固醇藥物，如他汀類(lèi)藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。他汀類(lèi)藥物如辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，可減少膽固醇合成，是目前高脂血癥的一線(xiàn)治療用藥，其可有效降低混合型高脂血癥者的TC、LDL-C、ApoB、TG、VLDL-C水平，并提高HDL-C水平，有心血管保護(hù)作用，建議使用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物，可與膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑聯(lián)用。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)消化道反應(yīng)、肝腎損害、關(guān)節(jié)痛、眩暈、新發(fā)糖尿病、肌肉癥狀、瘙癢、脫發(fā)、胰腺炎、外周神經(jīng)病變、感覺(jué)異常、血小板減少癥、脈管炎、血管神經(jīng)性水腫等[3-4]。禁用于無(wú)法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、活動(dòng)性肝病、急性肝衰竭、失代償性肝硬化者。膽固醇吸收抑制劑如依折麥布、海博麥布，可抑制膽固醇的吸收，能使LDL-C降低10%-18%、ApoB降低11%-16%，主要為他汀類(lèi)藥物使用后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者的輔助治療，也可用于他汀類(lèi)藥物不耐受者（可為替代或起始聯(lián)合治療用藥），其與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用可使LDL-C進(jìn)一步降低25%。依折麥布建議口服10mg/次、qd[1]。海博麥布建議口服10或20mg/次、qd。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)消化道癥狀、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶增高、肌炎、肌酸激酶顯著增高、肌痛等。禁用于活動(dòng)性肝病、不明原因的血轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高者。PCSK9抑制劑新型降膽固醇藥物，包括全人源單抗依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗，及小干擾RNA（siRNA）藥物英克司蘭，可促進(jìn)LDL-C清除，能使LDL-C水平降低50%-70%，并降低TG、ApoB、Lp（a）水平，還可穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抗炎、抗凝等，其降低TG作用比他汀類(lèi)藥物弱。PCSK9單抗可單用，或與他汀類(lèi)藥物或膽固醇吸收抑制劑聯(lián)用以加強(qiáng)降膽固醇療效。siRNA英克司蘭可降低LDL-C水平，可用于治療原發(fā)性高膽固醇血癥、混合型血脂異常，主要適于他汀類(lèi)藥物使用后LDL-C未達(dá)標(biāo)，比他汀類(lèi)藥物弱。依洛尤單抗建議皮下注射140mg/次、每2周1次，或420mg/次、每4周1次。阿利西尤單抗建議皮下注射75或150mg/次、每2周1次。托萊西單抗建議皮下注射150mg/次、每2周1次，或450mg/次、每4周1次，或600mg/次、每6周1次[1]。英克司蘭建議皮下注射284mg/次，首次注射后3個(gè)月再次注射，后每6個(gè)月1次。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)注射部位疼痛或腫塊、惡心、疲勞感、肌肉疼痛等。普羅布考可使LDL清除，降低TC20%-25%、LDL-C5%-15%，還可強(qiáng)抗脂質(zhì)過(guò)氧化，并可減輕皮膚黃色瘤，主要用于家族性高膽固醇血癥（FH）者，尤其是黃色瘤、純合子型FH（HoFH）者。

建議口服0.5g/次，bid[1]。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、尿素氮升高、失眠、頭痛、血尿酸升高、頭暈等，罕見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、Q-T間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重室性心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）等。禁用于有心源性暈厥或有不明原因暈厥、嚴(yán)重室性心律失常、有Q-T間期延長(zhǎng)、新近心肌梗死、合并低血鉀/低血鎂、正服用延長(zhǎng)Q-T間期藥物、心動(dòng)過(guò)緩者。

2、主要降低TG藥物，如貝特類(lèi)藥物、ω-3脂肪酸制劑。貝特類(lèi)藥物如非諾貝特、吉非羅齊、環(huán)丙貝特、苯扎貝特等，可降低血TG水平（約30%），輕微降低TC水平、升高HDL-C水平，主要用于高TG血癥的治療[1,3-4]。非諾貝特可為與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用的首選。

非諾貝特建議口服片劑0.1g/次、tid；口服膠囊0.2或0.25g/次、qd。吉非羅齊建議口服0.3或0.6g/次、bid[1]。苯扎貝特建議口服短效制劑0.2-0.4g/次、bid；口服緩釋制劑0.4g/次、qd[1]。環(huán)丙貝特口服0.1g/次、qd[1]。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、肌病、胃腸道反應(yīng)、血肌酐升高、肌痛、肌炎、肌無(wú)力、eGFR下降、頭痛、乏力、眩暈、失眠、皮疹等，偶見(jiàn)橫紋肌溶解。禁用于膽囊疾病史、不明原因的肝功能持續(xù)異常、膽石癥、肝腎功能不全、原發(fā)性膽汁性肝硬化者。2ω-3脂肪酸制劑（處方級(jí)）可抑制VLDL-C生成、促進(jìn)VLDL-C清除、降低TG水平，還可抗血栓、抗炎、抗氧化，其對(duì)心律失常、胰島素抵抗、內(nèi)皮功能有積極影響，可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，可用于高TG血癥的治療。

ω-3脂肪酸乙酯90軟膠囊建議口服2g/次、bid；或4g/次、qd。多烯酸乙酯膠丸建議口服0.25或0.5g/次、tid。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)惡心、噯氣、魚(yú)腥味、肝酶升高等，大劑量可能增加房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。煙酸類(lèi)藥物可廣譜降脂，能降低TC、LDL-C、TG、VLDL-C水平，提高HDL-C水平，可用于高TG血癥的治療。

阿昔莫司建議口服0.25g/次、2-3次/d。注意事項(xiàng)：可見(jiàn)消化道反應(yīng)、顏面潮紅、肝損害、高血糖、高尿酸血癥、頭痛、棘皮癥、乏力、皮膚瘙癢、皮疹等[3-4]。禁用于活動(dòng)性消化性潰瘍、慢性活動(dòng)性肝病