疬歷書寫規(guī)范課件

病歷書寫規(guī)范與醫(yī)療核心制度

疬歷書寫規(guī)范病歷書寫的意義真實反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的基礎(chǔ)資料疬歷書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——舉證倒置疬歷書寫規(guī)范患者對病歷資料的知情中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時查閱、復(fù)印疬歷書寫規(guī)范醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度病人知情同意書管理制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度疬歷書寫規(guī)范衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年3月1日起執(zhí)行）核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)疬歷書寫規(guī)范病歷書寫基本要求（一）

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疬歷書寫規(guī)范病歷書寫基本要求（二）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。疬歷書寫規(guī)范病歷書寫基本要求（三）對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（被簽字或被手術(shù)）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。疬歷書寫規(guī)范病歷書寫注意事項（一）用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實完整，重點突出疬歷書寫規(guī)范病歷書寫注意事項（二）用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上并保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？疬歷書寫規(guī)范病歷書寫注意事項（三）醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容……疬歷書寫規(guī)范病歷書寫注意事項（四）實習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實習(xí)生書寫的病歷實習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名（一票否決）疬歷書寫規(guī)范病歷書寫注意事項（五）打印病歷內(nèi)容及要求條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。疬歷書寫規(guī)范術(shù)語及用語辨析病歷中容易出現(xiàn)的錯誤用語：心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病診療計劃：完善各項檢查疬歷書寫規(guī)范門（急）診病歷記錄

書寫要求（一）分為初診病歷和復(fù)診病歷初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。疬歷書寫規(guī)范門（急）診病歷記錄

書寫要求（二）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（一）實際住院天數(shù)可依據(jù)體溫單病程天數(shù)–1計算住院不足24小時者，計為1天入院時情況危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷一般：除危、重以外的其他情況疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（二）主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況搶救疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（三）治愈的判定衛(wèi)生部《疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中，有九種不能評定為治愈的疾病：肺心病、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（四）手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（五）手術(shù)切口分類Ⅰ類 無菌切口

充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類 可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（六）Ⅲ類污染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（七）愈合等級甲級愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初 期愈合乙級愈合欠佳，即愈合有缺點（如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等），但切口未化膿丙級切口化膿，即因化膿須將縫合的切口分開或切開引流疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（八）闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（九）輸血病人輸血前的9項檢查特殊檢查項目指病人在本次住院期間進(jìn)行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其他單價超過100元的檢查項目疬歷書寫規(guī)范病歷首頁的書寫（十）住院病案中三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的體現(xiàn)正/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實習(xí)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進(jìn)修醫(yī)師以及研究生實習(xí)醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點轉(zhuǎn)至本院，其書寫的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老師簽名“科主任”欄簽字者的條件⑴科主任；⑵科主任指定的負(fù)責(zé)人疬歷書寫規(guī)范入院記錄書寫要求（一）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。疬歷書寫規(guī)范入院記錄書寫要求（二）一般情況填寫齊全包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者主訴指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。疬歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史書寫要點：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。疬歷書寫規(guī)范入院記錄書寫要求（三）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。、月經(jīng)生育史、家族史齊全疬歷書寫規(guī)范入院記錄書寫要求（四）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。疬歷書寫規(guī)范入院記錄書寫要求（五）體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。疬歷書寫規(guī)范入院記錄書寫要求（六）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（右側(cè)排列）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（右側(cè)對齊）疬歷書寫規(guī)范入院記錄書寫要求（七）再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。疬歷書寫規(guī)范入院記錄書寫要求（八）24小時入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。疬歷書寫規(guī)范24小時內(nèi)入出院記錄說明（1）（另頁）24小時內(nèi)入出院記錄說明屬于住院病歷的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了入院記錄，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。24小時內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。疬歷書寫規(guī)范24小時內(nèi)入出院記錄說明（2）（另頁）“出院情況”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風(fēng)險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。疬歷書寫規(guī)范24小時入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。入院記錄書寫要求（九）疬歷書寫規(guī)范24小時內(nèi)入院死亡記錄說明（1）(另頁)24小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院病歷的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院病歷，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院病歷，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄。疬歷書寫規(guī)范24小時內(nèi)入院死亡記錄說明（2）(另頁)24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥?！八劳鲈\斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。疬歷書寫規(guī)范住院病歷中的幾個“診斷”病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人住院過程中，如有診斷補充，應(yīng)及“補充診斷”并簽名和注明補充日期（與病程記錄相符）病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫修正診斷若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期住院病歷出現(xiàn)“入院診斷”字樣是否應(yīng)該疬歷書寫規(guī)范病程記錄書寫要求（一）病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。疬歷書寫規(guī)范病程記錄書寫要求（二）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。（四項內(nèi)容）1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。疬歷書寫規(guī)范首次病程記錄內(nèi)容及說明

首次病程記錄

記錄時間

姓名、性別、年齡

病例特點

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療計劃

醫(yī)師簽名

（注：8小時內(nèi)完成，時間具體到分）疬歷書寫規(guī)范病程記錄書寫要求（三）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。疬歷書寫規(guī)范日常病程記錄內(nèi)容及說明

記錄時間（時間具體到分）

記錄內(nèi)容

醫(yī)師簽名疬歷書寫規(guī)范病程記錄書寫要求（四）及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄疬歷書寫規(guī)范三級查房內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。疬歷書寫規(guī)范三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等疬歷書寫規(guī)范三級查房內(nèi)容（住院醫(yī)師）住院醫(yī)師查房（每日至少二次）重點巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡視一般患者審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容疬歷書寫規(guī)范三級查房內(nèi)容（主治醫(yī)師）主治醫(yī)師查房（首次查房記錄48小時內(nèi)完成）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點查房對出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果疬歷書寫規(guī)范主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房疬歷書寫規(guī)范主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑疬歷書寫規(guī)范主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）日常查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次疬歷書寫規(guī)范主任醫(yī)師查房記錄書寫要求科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院）病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求病危者——每天病重者——48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)疬歷書寫規(guī)范上級醫(yī)師查房記錄書寫要求不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后疬歷書寫規(guī)范住院病歷完成時限即時（術(shù)后首次病程記錄）6小時內(nèi)(搶救記錄及補記)8小時內(nèi)(首次病程記錄)當(dāng)天(病危者，主治醫(yī)師首次查房）次日(病重者，主治醫(yī)師首次查房記錄）48小時內(nèi)(一般病人,主治醫(yī)師首次查房記錄）72小時內(nèi)（主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄）24小時內(nèi)(入院記錄,出院記錄)每天至少1次（病危者主治醫(yī)師日常查房）每天1～2次(住院醫(yī)師查房)連記3天(新入院及術(shù)后病程記錄)每周1-2次(一般病人，主治醫(yī)師日常查房，）每月1次(病史小結(jié))7天內(nèi)（主任、副主任醫(yī)師日常查房）出院后3天內(nèi)(出院記錄)記錄時間具體到分鐘疬歷書寫規(guī)范疑難病例討論記錄（一）是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要求對危重病人入院后3天治療效果不佳，7天以上診斷不清的病人進(jìn)行討論，如無合適病例，應(yīng)每月選擇一例典型病例進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。疬歷書寫規(guī)范疑難病例討論記錄（二）

疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明疑難病例討論記錄

記錄時間：討論時間：

主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

討論意見：

上級醫(yī)師（主持醫(yī)師）簽名/記錄醫(yī)師簽名：（右側(cè)對齊）疬歷書寫規(guī)范交（接）班記錄（一）是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。疬歷書寫規(guī)范交（接）班記錄（二）

交（接）班記錄

記錄時間

姓名、性別、年齡、入院日期、交（接）班時間

主訴

入院情況

入院診斷

診療經(jīng)過

目前情況

目前診斷

交班注意事項（或接班診療計劃）

醫(yī)師簽名

疬歷書寫規(guī)范轉(zhuǎn)科記錄（一）是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。疬歷書寫規(guī)范轉(zhuǎn)科記錄（二）

轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄記錄時間姓名、性別、年齡入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）時間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意事項（或轉(zhuǎn)入診療計劃）醫(yī)師簽名

疬歷書寫規(guī)范階段小結(jié)（一）是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。疬歷書寫規(guī)范階段小結(jié)（二）階段小結(jié)內(nèi)容及說明（l）階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長（住院時間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計劃。（2）階段小結(jié)內(nèi)容包括7個項目，主要是對原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由。（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計算。疬歷書寫規(guī)范危重患者搶救制度一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù)……疬歷書寫規(guī)范搶救記錄書寫基本要求（一）是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。疬歷書寫規(guī)范搶救記錄書寫基本要求（二）

搶救記錄記錄時間（具體到分鐘）

病情變化開始時間及情況、搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等

醫(yī)師簽名疬歷書寫規(guī)范有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。疬歷書寫規(guī)范會診記錄（含會診意見）（一）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。疬歷書寫規(guī)范會診記錄（二）（另頁）說明：會診記錄應(yīng)分別記錄申請會診科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。書寫會診意見內(nèi)容應(yīng)包括會診醫(yī)師對病史的補充、會診體檢、對病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。多專業(yè)學(xué)科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書寫，標(biāo)題為“大會診紀(jì)錄”。申請會診科室醫(yī)師應(yīng)對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。疬歷書寫規(guī)范手術(shù)審批權(quán)限特殊手術(shù)需填寫《術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計劃核準(zhǔn)書》，報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案重要器官的切除可能導(dǎo)致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑……高干、名人…………疬歷書寫規(guī)范術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。“注意事項”欄中要求記錄手術(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險，以及防范重大風(fēng)險的措施。如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，應(yīng)與術(shù)前討論意見的記錄一致。

疬歷書寫規(guī)范術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。疬歷書寫規(guī)范術(shù)前討論記錄（二）說明：因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。要在科主任主持下，對擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、不良后果和應(yīng)對措施進(jìn)行討論。（有預(yù)案）討論意見只要求有綜合意見，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。疬歷書寫規(guī)范麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑.麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。疬歷書寫規(guī)范麻醉記錄(另頁書寫）是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。疬歷書寫規(guī)范麻醉記錄單說明（一）（1）麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。（2）吸入和非吸入麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文。（3）各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘。（4）血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號填寫。疬歷書寫規(guī)范麻醉記錄單說明(二)（5）附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。（6）輸血、輸液的填寫要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用品、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。（7）手術(shù)總時間以手術(shù)劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準(zhǔn)。（8）手術(shù)者應(yīng)填寫手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)主要填寫洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。（9）麻醉記錄單的原件歸入病歷，復(fù)印件可留存在科室疬歷書寫規(guī)范手術(shù)記錄（一）（另頁書寫）是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。疬歷書寫規(guī)范手術(shù)記錄（二）（另頁書寫）書寫內(nèi)容說明：手術(shù)經(jīng)過包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。③術(shù)畢時患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中，以便備查。疬歷書寫規(guī)范手術(shù)安全核查記錄（另頁）是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。疬歷書寫規(guī)范手術(shù)清點記錄（另頁書寫）是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對。巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。疬歷書寫規(guī)范術(shù)后首次病程記錄（一）是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。疬歷書寫規(guī)范術(shù)后首次病程記錄（二）術(shù)后首次病程記錄記錄時間姓名手術(shù)時間術(shù)中診斷手術(shù)方式麻醉方式手術(shù)簡要經(jīng)過術(shù)后處理措施術(shù)后注意觀察事項醫(yī)師簽名疬歷書寫規(guī)范麻醉術(shù)后訪視記錄（另頁）是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄。麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。疬歷書寫規(guī)范出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)；應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成；內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。疬歷書寫規(guī)范出院記錄書寫要求(一)由經(jīng)治醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷疬歷書寫規(guī)范出院記錄書寫要求(二)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時需向病人交代的出院后注意事項：

如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時帶藥藥名及用法

疬歷書寫規(guī)范死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄；應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成；內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。疬歷書寫規(guī)范死亡記錄內(nèi)容說明（一）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡記錄不交給、也不復(fù)制給死亡患者近親屬。死亡記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁一致。疬歷書寫規(guī)范死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見。記錄者的簽名等。疬歷書寫規(guī)范死亡記錄內(nèi)容說明（二）死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。疬歷書寫規(guī)范死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容

死亡病例討論記錄患者姓名性別年齡病區(qū)床號住院號人院日期：死亡日期：死亡討論日期：人院診斷：主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：討論意見：主持人簽名：記錄者簽名：疬歷書寫規(guī)范病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。疬歷書寫規(guī)范對住院病人加強告知入院須知自動離院責(zé)任書委托授權(quán)書特殊檢查、治療、手術(shù)同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價值醫(yī)療耗材使用同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名病危通知書、死亡認(rèn)定書住院期間能否請假？疬歷書寫規(guī)范各種知情同意書的說明（一）臨床常見知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、治療方案知情同意書和麻醉知情同意書等。上述知情同意書基本格式主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。疬歷書寫規(guī)范各種知情同意書的說明（二）常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。疬歷書寫規(guī)范各種知情同意書的說明（三）選擇近親屬的順序如下:（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。疬歷書寫規(guī)范入院須知您的責(zé)任護(hù)士是：病房護(hù)士長是：您的主管醫(yī)師是：您的主治醫(yī)師是：病員簽字：■■■家屬簽字：■■■日期：■■■疬歷書寫規(guī)范患者住院須知（一）1、“患者住院須知”系患者人院后對其基本的權(quán)利和義務(wù)的告知。2、“患者住院須知”基本內(nèi)容包括患者應(yīng)遵守的病房制度，近親屬探視管理制度，保護(hù)人身安全和財產(chǎn)安全的權(quán)利和義務(wù)，授權(quán)告知，在醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知等。3、授權(quán)告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意書談話簽字的壓力，是否要求簽署授權(quán)委托書等。疬歷書寫規(guī)范患者住院須知（二）4、醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知系指告知患者在醫(yī)療過程中其有尊重醫(yī)務(wù)人員、配合醫(yī)療、護(hù)理工作及不侵犯其他患者合法權(quán)益的義務(wù)；同時患者享有對病情的知情同意權(quán)（不違反保護(hù)性醫(yī)療措施的前提下），自行選擇檢查、治療方案等權(quán)利。5、“患者住院須知”應(yīng)由患者簽名和接受入院的護(hù)士簽名。如患者無完全民事行為能力，或者暫時喪失民事行為能力由其法定代理人簽名。

疬歷書寫規(guī)范住院病人授權(quán)委托書(另頁)……住院期間，我委托

負(fù)責(zé)我的一切診療事宜。委托授權(quán)人：

年

月

日我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：

年齡：性別：身份證號：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系：

患者被授權(quán)人被授權(quán)人

疬歷書寫規(guī)范授權(quán)委托書填寫說明（二）3、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。4、授權(quán)委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。疬歷書寫規(guī)范授權(quán)委托書填寫說明（三）5、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關(guān)系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。疬歷書寫規(guī)范被授權(quán)人的權(quán)利和義務(wù)被授權(quán)人的權(quán)利被授權(quán)人的義務(wù)如何保證此后所簽患方知情同意書的有效性？疬歷書寫規(guī)范授權(quán)委托書填寫說明（一）1、授權(quán)委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。2、授權(quán)委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。疬歷書寫規(guī)范特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。疬歷書寫規(guī)范手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。疬歷書寫規(guī)范麻醉同意書(另頁)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況.患者簽署意見并簽名.麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。疬歷書寫規(guī)范輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果.患者簽署意見并簽名.醫(yī)師簽名并填寫日期。疬歷書寫規(guī)范病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況.患方簽名’醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。疬歷書寫規(guī)范醫(yī)囑(一)是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。疬歷書寫規(guī)范醫(yī)囑(二)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(6小時內(nèi))疬歷書寫規(guī)范各種檢查申請單填寫說明（一）各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用或醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽名。項目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。各級醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請單的左上角注明“床頭！”或“急！”疬歷書寫規(guī)范各種檢查申請單填寫說明(二)需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡明扼要。臨床診斷指初步診斷。申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明疬歷書寫規(guī)范輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期.報告人員簽名或者印章等。疬歷書寫規(guī)范各種檢查報告單填寫說明(一)各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫，特殊情況必須上級醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各種檢查報告單應(yīng)按其所列項目逐項填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。疬歷書寫規(guī)范各種檢查報告單填寫說明(二)按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原則。應(yīng)提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議。疬歷書寫規(guī)范各種檢查報告單填寫說明(三)凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對比，詳盡描述病變的變化情況。除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報告告單均須復(fù)寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳?。疬歷書寫規(guī)范各種檢查報告單填寫說明(四)各種檢查報告單，均須經(jīng)核對無誤后及時發(fā)出。一般來說，凡注有“急”’的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報告。(急診不超過30分鐘,常規(guī)如X線平片、超聲不超過2小時，大型檢查如CT、MRI、DSA、各種造影不超過48小時)各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記入冊，以便必要時核對。檢查報告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。疬歷書寫規(guī)范體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。疬歷書寫規(guī)范知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通