住院醫(yī)師規(guī)范化培訓ICU出科匯報

ICU出科匯報張學登一、ICU概述ICU(IntensiveCareUnit):即重癥加強護理病房。ICU(intensivecareunit)：是危重病醫(yī)學的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場所。ICU的分類新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）小兒重癥監(jiān)護病房（PICU）內科重癥監(jiān)護病房（MICU）心血管重癥監(jiān)護病房（CCU）心臟外科重癥監(jiān)護病房（CICU）急診重癥監(jiān)護病房（EICU）神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(Neurosurgicalintensivecareunit，NSICU)ICU設備監(jiān)測設備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、心電圖機。治療設備:呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。監(jiān)護儀呼吸機除顫器血液透析機ICU收治對象嚴重創(chuàng)傷、大手術后及必須對生命指標進行連續(xù)嚴密監(jiān)測和支持者；需要心肺復蘇的患者；臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；重癥休克、敗血癥及中毒病人；臟器移植前后需監(jiān)護和加強治療者。病情好轉后，又轉回普通病房。二、重癥病人的監(jiān)測和護理血流動力學的監(jiān)測和護理呼吸功能的監(jiān)測其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測血流動力學的監(jiān)測和護理無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導管適應癥:各科危重患者。創(chuàng)傷、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、較大而復雜手術。心電圖應用范圍:心臟病患者心臟或非心臟手術各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征ECG臨床意義主要臨床意義：及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞觀察起搏器的功能動脈壓影響血壓的因素:心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。測量方法：無創(chuàng)性血壓監(jiān)測:袖帶測壓、自動無創(chuàng)測壓(NIBP)無創(chuàng)傷可重復；操作簡便容易掌握；適應癥廣；自動化監(jiān)測；袖帶測平均動脈壓較準確。但不能連續(xù)。動脈穿刺插管直接測壓。動脈壓平均動脈壓(meanarterialpresssure,MAP)是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8~13.3kPa。

MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)＝CO×SVR。中心靜脈壓CVP胸腔內上、下腔靜脈或右心房內的壓力。是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標。正常值為5~12cmH2O。CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。適應癥:各類大中手術，尤心胸顱腦手術；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。CVP穿刺及測定呼吸功能的監(jiān)測床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音，胸部X線。呼吸運動的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸嘆息式呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸脈搏血氧飽和度(SpO2)是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO2監(jiān)測的影響因素正常值96~100%。影響因素：體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當平均動脈<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。呼氣末C02監(jiān)測主要根據(jù)紅外線原理、質譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關性良好，可據(jù)此間接估計PaC02。機械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管和氣管切開。人工氣道適應癥:上呼吸道梗阻、氣道保護性機制受損、清除呼吸道分泌物、提供機械通氣的通道。氣管插管的護理:頭稍后仰，協(xié)助轉動變換。妥善固定。牙墊合適。保持通暢。3%雙氧水口腔護理。氣管套囊每3~5分鐘放氣。氣道阻力大或導管過細可剪掉口腔外過長導管。拔管后觀察有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。氣管切開的護理:固定適當。適當支撐導管。導管套囊適當充氣。切口紗布每天換2次。套囊每3~5分鐘放氣。拔管后清除竇道分泌，換藥直至愈合。機械通氣:適應癥預防性機械通氣:長時間休克。術后恢復期病人。過度肥胖，嚴重感染。COPD胸腹術后，明顯代謝紊亂。酸性物質誤吸綜合征。惡病質。治療性機械通氣:心肺復蘇后期治療。通氣功能不全或衰竭。換氣功能衰竭。呼吸功能失調或喪失。非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加。機械通氣:適應癥換氣功能衰竭:肺部病變致氣體交換障礙，低氧血癥，經(jīng)面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正?；蚱驼?。通氣功能衰竭:各種原因致肺泡有效通氣量不足、PaCO2>50mmHg、pH＜7.3，合并不同程度的低氧血癥者。機械通氣:模式控制通氣(CMV):輔助/控制通氣(A/CMV):間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV):壓力支持通氣(PSV):呼氣末正壓通氣(PEEP):呼吸機的撤離:臨床綜合判斷、撤機生理參數(shù)、撤機觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸方式；監(jiān)測心率、血壓、有無出汗、紫紺、呼吸窘迫。常用血氣分析指標pH:7.35～7.45PaO2:12～13.3kPa(90~100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg)SaO2(SAT):正常值96~100%CaO2(動脈血O2含量):正常值16~20ml/dl常用血氣分析指標實際HCO-3(AB)和標準HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3～+3mmol/L緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L。血漿陰離子間隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-353mmol/L三、其他重要臟器功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測腎功能的監(jiān)測肝功能的監(jiān)測和支持腦功能監(jiān)測顱內壓監(jiān)測方法:腦室內測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓適應癥:進行性顱內壓↑、顱腦手術后、影響因素:PaCO2、PaO2、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓其他檢測方法：腦電圖、腦血流圖等腎功能的監(jiān)測尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。腎小管功能檢測：

腎濃縮-稀釋試驗、尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測：腎小球濾過率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)內生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min）肝功能的監(jiān)測和支持有黃疸一般檢測:血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內尿膽素原、脂蛋白-X測定。溶血性黃疸:網(wǎng)織紅細胞計數(shù)和紅細胞脆性試驗。肝細胞受損檢測:空腹血糖，血氨，轉氨酶。無黃疸尿內膽紅素定量試驗，空腹血糖、血氨、血清轉氨酶測定等。謝謝！氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(F1O2)和肺泡氣的氧分壓(PAO2)升高，以升高動脈血氧分壓(PaO2)，達到緩解或糾正低氧血癥的目的。適應癥:低氧血癥，PaO2＜8kPa(60mmHg)。慢阻肺(COPD)PaO2＜6.67kPa(50mmHg)。心排出量減少、急性心肌梗死、貧血、CO中毒、血紅蛋白-氧飽和度動力學的急性紊亂、休克。氧治療氧療方法:高流量系統(tǒng)，如文圖里(Venturi)面罩(F1O2穩(wěn)定)。低流量系統(tǒng)，如鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧等(F1O2不穩(wěn)定)。氧療護理:加強監(jiān)測、預防交叉感染、濕化吸入氣體、注意防火和安全。機械通氣的護理要點嚴密觀察病情:神志、呼吸狀態(tài)。血氣分析:每0.5~1小時作一次。監(jiān)測氣道峰值壓(PAP):增高見于呼吸道分泌物過多、氣