心境障礙與自殺

內(nèi)容提要概述心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)及診斷心境障礙的病因心境障礙的治療自殺及其干預(yù)一、概述基本概念情緒（Emotion）受一定意識(shí)影響的一種心理狀態(tài)。與有機(jī)體的生理和心理需要是否滿足有關(guān)（weather）。情感（Affection）對(duì)事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會(huì)關(guān)系的影響。愛(ài)國(guó)（情感）----怒火（情緒）心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識(shí)控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)（climate）。正常的情緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚

愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂?duì)顟B(tài)憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖心境障礙（mooddisorder）又稱情感性精神障礙（affectivedisorder），是指各種原因引起的以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M精神障礙。臨床上主要表現(xiàn)為情感異常高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，嚴(yán)重者可有精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想。大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向，經(jīng)治療緩解后或發(fā)作間期精神狀態(tài)基本正常，但部分患者可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。1896年Kraepelin首次將兩組外表完全相反而本質(zhì)卻相同的躁狂癥和抑郁癥歸為一種疾病，并將其命名為“躁狂抑郁性精神病”。關(guān)于單相與雙相問(wèn)題的討論Kraepelin按病程特點(diǎn)把躁狂癥與抑郁癥合成一個(gè)病種——躁郁癥。1962年，Leonhard初次提出異議，主張分成單相、雙相兩類。輪流表現(xiàn)為躁狂及抑郁者稱為“雙相”；而只表現(xiàn)為躁狂或抑郁者稱為“單相”。1966年，Angst與Perris更改其意，把凡有躁狂表現(xiàn)者，不管有無(wú)抑郁，均稱為“雙相”，其理由為抑郁相或許較輕，或許較短，但必然存在，而把單純抑郁稱為“單相”。Dunner等主張把雙相病例進(jìn)一步分成Ⅰ、Ⅱ兩型；前者躁狂較為明顯，而后者為輕躁狂。近年有許多學(xué)者對(duì)“單相”抑郁提出質(zhì)疑，通過(guò)隨訪不少“單相”患者，竟有1/3出現(xiàn)了躁狂，變成“雙相”?？磥?lái)似乎又回到Kraepelin的觀點(diǎn)。流行病學(xué)情況心境障礙我國(guó)1993年在7個(gè)地區(qū)的調(diào)查：情感性精神障礙時(shí)點(diǎn)患病率：0.52‰終生患病率：0.83‰抑郁癥月患病率：美國(guó)5.2%，英國(guó)5.9-7%(世界精神科聯(lián)合會(huì)報(bào)告)世界衛(wèi)生組織保守估計(jì)，抑郁癥時(shí)點(diǎn)患病率3%據(jù)此推算，我國(guó)的現(xiàn)患人數(shù)約3600萬(wàn)據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約1.2～2.0億抑郁癥患者美國(guó)1984年終生患病率4.9％1994年共終生患病率17.1％1996年（WHO）在中國(guó)調(diào)查有20％的人有抑郁癥狀（7％的重型抑郁）抑郁障礙：成年女性與男性比例為2:1雙相障礙男女之比1:1.2雙相障礙的起病平均年齡為30歲,抑郁癥平均年齡為40歲，躁狂發(fā)病早在16-30歲之間，女性更早。二、心境障礙的分類、臨床表現(xiàn)及診斷心境障礙的分類臨床描述診斷1.心境障礙的分類DSM-Ⅳ的分類抑郁癥躁狂癥雙相障礙CCMD-3的分類躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁發(fā)作持續(xù)心境障礙2.臨床描述抑郁癥躁狂癥雙向障礙惡劣心境障礙和環(huán)性心境障礙躁郁癥名人展JeremyBrett(1933－1995)經(jīng)典案例看一看，福爾摩斯的兩個(gè)時(shí)期有何不同？在剛剛演完頭13集后，Brett便遭遇了人生中的重大變故，愛(ài)妻JoanWilsonSullivan罹患癌癥去世，Brett被悲痛擊潰了，從此被躁狂抑郁癥所困擾，藥物的作用令他身軀發(fā)福，生命最后幾年的Brett身材嚴(yán)重變形，健康狀況十分糟糕，但觀眾們已經(jīng)無(wú)法接受由別人出演福爾摩斯，他依然堅(jiān)持著病痛出演了以后的福爾摩斯劇集。拍完不久，Brett便在睡夢(mèng)中溘然長(zhǎng)逝。VivienLeigh(1913－1967)抑郁癥（1）情緒癥狀：情緒低落（2周以上）

內(nèi)心體驗(yàn)：壓抑、沮喪、悲傷未語(yǔ)淚先流抑郁癥狀自評(píng)量表隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情（2）認(rèn)知和動(dòng)機(jī)癥狀：積極性和動(dòng)機(jī)喪失自我評(píng)價(jià)顯著下降嚴(yán)重而深刻的失落感興趣顯著下降和減退（3）抑郁的伴隨癥狀——軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性抑制——木僵（stupor）睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降內(nèi)臟功能下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛植物神經(jīng)功能紊亂（4）抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀思維遲緩和行為抑制幻覺(jué)妄想——內(nèi)容與心情協(xié)調(diào)焦慮注意不集中、記憶下降猶豫不決、強(qiáng)迫觀念——約25%-30%疑病癥狀人格解體——典型的情感解體小崔，聽(tīng)說(shuō)你抑郁了？躁狂表現(xiàn)情緒高漲（一周以上）思維奔逸加快----奔逸----“破裂”

活動(dòng)增多精力旺盛活動(dòng)增多軀體癥狀睡眠需求下降、食量增加、性欲亢進(jìn)

躁狂癥病例：

周小姐最近半個(gè)月情緒突然高漲，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，鄰居忍受不了，最后周小姐給送往醫(yī)院治理。周小姐五年前首次病發(fā)，當(dāng)時(shí)剛上大專，沒(méi)多久因?yàn)槭俣榫w低落了數(shù)月，功課也追不上，于是非常絕望，并企圖自殺。其后進(jìn)住精神病醫(yī)院，逐漸康復(fù)過(guò)來(lái)。出院后，周小姐回校復(fù)課，過(guò)了一學(xué)期已可應(yīng)付。可是，到了學(xué)期考試前，病勢(shì)又轉(zhuǎn)壞。周小姐沒(méi)有專心溫習(xí)，反而四處逛街，購(gòu)物揮霍，狂簽信用卡，又穿得花枝招展，戴著彩色帽子，到處惹來(lái)奇異目光。①輕躁狂最佳心情盲目樂(lè)觀和機(jī)會(huì)主義（碰運(yùn)氣、冒險(xiǎn)）易激惹，發(fā)怒，毫無(wú)節(jié)制興趣彌散，與人格和職業(yè)相背壟斷談話，破壞人際關(guān)系沒(méi)有煩惱、苦悶、憂傷、焦慮、沮喪甚至挫敗感自控和自調(diào)節(jié)能力加強(qiáng)對(duì)人寬容大度固定愛(ài)好、為長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)服務(wù)增進(jìn)人際關(guān)系和工作效率存在各種正常情感體驗(yàn)躁狂發(fā)作的分型②急性躁狂發(fā)病急驟、進(jìn)展快、癥狀較重、協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮③譫妄性躁狂意識(shí)不清（定向障礙）、幻覺(jué)妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮——可衰竭致命④慢性躁狂智力水平低、反應(yīng)較遲鈍——腦器質(zhì)性疾病

雙相障礙躁狂和抑郁交替發(fā)作，也可以混合存在精神病性癥狀分型（DSM-IV）：

I型躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作

II型重型抑郁和輕躁狂反復(fù)發(fā)作快速循環(huán)每年>4次（10%-15%）單相和雙相圖示單相雙相躁狂相抑郁相情感高漲欣快低落憂傷思維聯(lián)想快聯(lián)想慢動(dòng)作語(yǔ)言增多減少

雙相I型和雙相II型BPDIBPDII躁狂癥輕躁狂（至少一次）可以無(wú)抑郁發(fā)作多次抑郁發(fā)作近輕躁狂（過(guò)去有躁狂）無(wú)近抑郁癥（過(guò)去有躁狂）無(wú)可有精神癥狀無(wú)環(huán)型心境障礙一段時(shí)間抑郁后出現(xiàn)一段時(shí)間輕躁狂惡劣心境可有明顯的抑郁癥狀，“位于正常和異常的邊緣”心境惡劣障礙心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別輕（心境惡劣）重性抑郁a有心因有或無(wú)b病程>2年2周c不影響工作影響社會(huì)功能d無(wú)生物學(xué)癥狀有生物學(xué)癥狀e無(wú)自殺10～25％自殺f預(yù)后良好預(yù)后差（反復(fù)發(fā)作）抑郁癥

1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)（1）興趣喪失，無(wú)愉快感（2）精力減退或疲乏感（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭、或有自殺自傷行為（7）睡眠障礙如失眠、早醒、或睡眠過(guò)多（8）食欲降低或體重明顯減輕（9）性欲減退診斷標(biāo)準(zhǔn)2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

3、病程標(biāo)準(zhǔn)（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂癥性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥緩解后，滿足抑郁發(fā)作至少2周。

4、排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)躁狂癥1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)。以情感高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需4項(xiàng)）（1）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移（2）語(yǔ)量增多（3）思維奔逸，聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大（5）精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)（6）行為魯莽（7）睡眠需要減少（8）性欲亢進(jìn)2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。3、病程標(biāo)準(zhǔn)（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1周。（2）可存在某些分裂癥性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥緩解后，滿足躁狂發(fā)作至少1周。4、排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)雙相障礙目前發(fā)作符合某一型抑郁或躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合發(fā)作。診斷標(biāo)準(zhǔn)環(huán)性心境障礙1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)出現(xiàn)的心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損較輕3、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少2年，在2年中可有數(shù)月的間歇期。4、排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)惡劣心境1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)脆存在的心境低落，但不符合任何一型的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。3、病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少2年，在2年中至少有2個(gè)月的間歇期4、排除標(biāo)準(zhǔn)3.病因生物醫(yī)學(xué)的解釋遺傳、生物化學(xué)研究心理學(xué)的解釋主要針對(duì)抑郁癥，很少見(jiàn)到對(duì)躁狂的解釋

心理動(dòng)力學(xué)的解釋行為理論的解釋認(rèn)知理論的解釋（1）生物理論遺傳（基因）的作用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂大腦異常神經(jīng)內(nèi)分泌異常遺傳（基因）的作用家族病史研究雙生子研究養(yǎng)子研究家族研究：心境障礙患者有家族史者為30%-41.8%。心境障礙先證者親屬患病概率為一般人群的10-30倍。雙生子研究與寄養(yǎng)子研究：?jiǎn)温央p生子同病率為56.7%，雙卵雙生子為12.9%?；夹木痴系K寄養(yǎng)子，親生父母患病率為31%，養(yǎng)父母為12%神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂單胺理論其他神經(jīng)遞質(zhì)1.5-HT假說(shuō)：5-HT1A和5-HT2A受體功能相互拮抗，兩者平衡才能使心境正常。抑郁癥、躁狂癥患者5-HT受體功能不平衡而發(fā)病。2.NE假說(shuō)：β1受體和α受體功能相互拮抗。抑郁癥、躁狂癥患者NE受體功能不平衡而發(fā)病。3.DA假說(shuō)：D1受體和D2受體功能相互拮抗。抑郁癥、躁狂癥患者DA受體功能不平衡而發(fā)病。4.第二信使平衡失調(diào)假說(shuō)：cAMP和PI代謝異常。

5.褪黑素假說(shuō)（季節(jié)性情感障礙）：5-HT過(guò)多轉(zhuǎn)化為褪黑素。神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常1.下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）：抑郁癥地塞米松抑制試驗(yàn)陽(yáng)性，提示其中樞NE功能低下，導(dǎo)致下丘腦脫抑制，釋放較多的CRF，進(jìn)而使腎上腺皮質(zhì)分泌更多皮質(zhì)醇。2.下丘腦—垂體—甲狀腺軸（HPT）：促甲狀腺素釋放激素抑制試驗(yàn)陽(yáng)性，這是重要的心境障礙的生物學(xué)指標(biāo)。有報(bào)道稱10%的心境障礙患者可檢測(cè)到抗甲狀腺抗體。這些都提示患者可能存在甲低。3.下丘腦—垂體—生長(zhǎng)素軸（HPGH）：抑郁癥患者自身誘導(dǎo)睡眠刺激的GH釋放遲緩，對(duì)可樂(lè)定誘導(dǎo)GH分泌增加的反應(yīng)變?yōu)檫t鈍。提示抑郁癥患者GH反應(yīng)低于正常對(duì)照組。心理學(xué)理論行為理論認(rèn)知理論心理動(dòng)力學(xué)理論人際理論行為理論減少積極強(qiáng)化刺激習(xí)得性無(wú)助理論認(rèn)知理論貝克理論再形成習(xí)得性無(wú)助理論沉思反應(yīng)方式理論心理動(dòng)力學(xué)理論再度激活的喪失4.治療生物治療心理治療行為療法認(rèn)知-行為療法人際療法心理動(dòng)力療法生物療法雙相障礙的治療躁狂發(fā)作的治療抑郁的治療52雙相障礙的治療需長(zhǎng)期治療，以心境穩(wěn)定劑為主，也可合用抗精神病藥物電抽搐治療53雙相障礙的治療常用的心境穩(wěn)定劑碳酸鋰抗癲癇藥抗精神病藥54躁狂發(fā)作的治療以藥物治療為主，個(gè)別病例可用ECT碳酸鋰是治療躁狂發(fā)作的首選藥物55抑郁癥的治療藥物治療選藥原則：SSRI類、三環(huán)、四環(huán)類可作為一線藥物；MAOI可作為二線藥物；難治性抑郁癥可用博萬(wàn)拉法新，咪他扎平治療準(zhǔn)則：足量，至少觀察4周，治療有效的抗抑郁藥至少應(yīng)維持6～8月。藥物治療失敗時(shí)：合并使用鋰鹽、甲狀腺素?fù)Q用另一種藥物56常用抗抑郁藥物麥普替林阿米替林、多塞平、丙咪嗪、萬(wàn)拉法新奈法唑酮、米氮平氯米帕明、曲唑酮心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、卡馬西平、丙戊酸鹽57常用抗抑郁藥物阿米替林、多塞平、丙咪嗪麥普替林苯乙肼、嗎氯貝胺氟西汀等萬(wàn)拉法新米氮平曲唑酮、噻奈普?。ㄟ_(dá)體朗）58抑郁癥的其他治療電抽搐治療嚴(yán)重自殺企圖者、使用抗抑郁藥無(wú)效者可單獨(dú)應(yīng)用或合并藥物治療心理療法抑郁癥的心理療法行為療法認(rèn)知-行為療法心理動(dòng)力療法認(rèn)知-行為療法、人際療法和藥物療法的比較哪種抑郁癥的治療方法效果最好呢？5.自殺

概述

自殺的心理表現(xiàn)

原因

預(yù)防與治療概述定義：有意識(shí)的奪去自己的生命，是“因受傷、中毒或窒息死亡，證據(jù)表明傷害是由自己造成的，而死者的意圖便是殺死自己。自殺行為已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。自殺行為是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象，通常以連續(xù)譜的形式發(fā)生發(fā)展，從自殺意念開(kāi)始演變，發(fā)展到自殺計(jì)劃、自殺未遂乃至最終自殺死亡自殺為全人口死因第五位，15－34歲第一位（費(fèi)立鵬，2003）WHO的數(shù)據(jù)表明全球每年大約有一百萬(wàn)人死于自殺，相當(dāng)于每40秒就有一個(gè)人自殺死亡。每年因自殺而喪命的人數(shù)比因謀殺和戰(zhàn)爭(zhēng)而死亡的人數(shù)之和還要多。64壓力太大中國(guó)富豪選擇自殺（北京訊）中國(guó)富豪自殺調(diào)查報(bào)告顯示，面對(duì)商業(yè)壓力一些富豪選擇死亡。據(jù)《中國(guó)企業(yè)家》記者調(diào)查并報(bào)道，2005年1月1日，山西鑫龍稀土磁業(yè)（集團(tuán)）公司董事長(zhǎng)趙恩龍從四層樓跳下死亡，年僅52歲；時(shí)隔兩天，陜西金花集團(tuán)副總裁、金花股份副董事長(zhǎng)徐凱在西安某酒店上吊自殺，終年56歲。就在相關(guān)調(diào)查結(jié)束之際，又傳出黑龍江辰能哈工大高科技風(fēng)險(xiǎn)投資公司總經(jīng)理趙慶斌于1月13日跳樓自殺。因?yàn)橄⒎怄i甚嚴(yán)，所以未能及時(shí)見(jiàn)報(bào)。1月3日《運(yùn)城日?qǐng)?bào)》對(duì)趙恩龍自殺的解釋是“因晨練不慎發(fā)生意外”。由此似乎有理由相信“1980年以來(lái)中國(guó)約有1200名企業(yè)家自殺”的說(shuō)法——與其他身份的自殺者一樣，這是被忽略或者被有意忽略的一群人。651993年3月9日，上海大眾公司總經(jīng)理方宏跳樓自殺；同年，茂名永豐面粉廠老板馮永明在家中割腕棄世；1997年7月28日，貴州習(xí)酒老總陳星國(guó)舉槍自盡；2003年9月7日，黃河集團(tuán)老總喬金嶺上吊身亡……。年僅29歲的馮永明在遺書(shū)中寫(xiě)道：“現(xiàn)實(shí)太殘酷，競(jìng)爭(zhēng)和追逐永遠(yuǎn)沒(méi)有盡頭……我將到另一個(gè)世界尋找我的安寧和幸福?！彼謶只蛘邊拹旱纳鏍顩r是他所在的階層時(shí)刻都要面對(duì)的。無(wú)須專家指點(diǎn)，輕易可以想像，為