慢性心力衰竭

心力衰竭

HeartFailure內(nèi)容提要心力衰竭概述慢性心衰臨床表現(xiàn)心力衰竭診斷與鑒別心力衰竭治療急性心力衰竭心力衰竭概述心力衰竭是極嚴(yán)重的疾病1.高發(fā)病率2.高致殘率3.高死亡率4.高費(fèi)率

30年來(lái)診治療進(jìn)步很大仍是21世紀(jì)兩大挑戰(zhàn)之一什么是心力衰竭心-----維持循環(huán)力-----收縮能力、舒張能力衰------逐漸減弱、減退竭------用盡全力而不能心力衰竭基本病因

1.原發(fā)性心肌損害（直接心肌損害）

（1）缺血性心肌損害（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代謝障礙

2.心臟負(fù)荷過(guò)重（間接心肌損害）

（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重四大病因：冠心病>高血壓>心肌病>瓣膜病心力衰竭誘發(fā)因素1.感染

呼吸道感染最常見(jiàn)2.心律失常

房顫是最常見(jiàn)的誘發(fā)因素3.血容量增加

如過(guò)多、過(guò)快輸液4.勞累或情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)

隨意停藥、減藥，心臟抑制藥6.合并其它疾病

如甲亢、甲減、貧血、風(fēng)濕活動(dòng)

心力衰竭發(fā)病及進(jìn)展心臟原始損傷心肌梗塞心室過(guò)度負(fù)荷炎癥…代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮

RAAS系統(tǒng)興奮機(jī)械性應(yīng)激作用（容量、壓力負(fù)荷）精氨酸加壓素內(nèi)皮素細(xì)胞因子心室重構(gòu)心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)改變左心室擴(kuò)大，球樣改變能量代謝障礙

病情進(jìn)展出現(xiàn)心衰癥狀

水鈉潴留惡性循環(huán)心力衰竭是進(jìn)展性疾病防治基本病因阻止初始損害抑制過(guò)度神經(jīng)內(nèi)分泌激活抑制心室重構(gòu)β受體阻滯劑ACEI/ARB心力衰竭分類根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分1.左心衰，常見(jiàn)。2.右心衰，多繼發(fā)于左心衰3.全心衰

根據(jù)病情緩急分1.急性心力衰竭(數(shù)小時(shí)-數(shù)天）2.慢性心力衰竭（數(shù)月-數(shù)年）根據(jù)射血功能障礙分類1.收縮性心力衰竭(LVEF≤45%）

2.舒張性心力衰竭（左心室不大，LVEF＞45%）心力衰竭分期ACC/AHA方法A期，有心衰病因，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)功能異常，無(wú)心衰表現(xiàn)B期，存在心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰臨床癥狀C期，現(xiàn)在或既往有心衰臨床表現(xiàn)D期，難治性終末期心衰，需心臟移植

心力衰竭分級(jí)（NYHA）1.心功能I級(jí)

病人日常一般活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀

（指平地行走2-3站路、上三樓以上、做家務(wù)）2.心功能II級(jí)

病人一般活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)無(wú)癥狀3.心功能III級(jí)病人低于平時(shí)一般活動(dòng)量就出現(xiàn)心衰癥狀（洗漱、室內(nèi)走動(dòng)）4.心功能IV級(jí)

病人休息時(shí)仍有心衰癥狀內(nèi)容提要心力衰竭概述慢性心衰臨床表現(xiàn)心力衰竭診斷與鑒別心力衰竭治療急性心力衰竭治療慢性心力衰竭癥狀與體征（一）左心衰（喘）1.不同程度呼吸困難

（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐位、肺水腫）2.咳嗽，咯痰3.活動(dòng)耐量下降4.腎灌注不足尿量減少5.嚴(yán)重時(shí)血壓降低，休克6.體征：肺部濕羅音，心動(dòng)過(guò)速，S3奔馬律，

心臟擴(kuò)大，雜音，P2亢進(jìn)，血壓低慢性心力衰竭癥狀與體征（二）右心衰（腫）1.浮腫（先下肢，后蔓延全身，低垂部位明顯）2.腹脹納差（胃腸道水腫）3.肝腫大（肝功異常，黃疸，心源性肝硬化）4.頸靜脈怒張、三尖瓣關(guān)閉不全5.漿膜腔積液（右側(cè)胸水最常見(jiàn)，也可腹腔、心包、陰囊積液）（三）全心衰（喘+腫）

慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)少氣力，心發(fā)慌少言語(yǔ)，常氣喘少安眠，坐床上少胃口，腹脹滿少尿量，腿腫脹少營(yíng)養(yǎng)，體重長(zhǎng)常反復(fù)，又住院左心衰肺循環(huán)淤血為主右心衰體循環(huán)淤血為主全心衰，病情反復(fù)病例1二、輔助檢查1.BNP或NT-proBNP（對(duì)診斷、療效、預(yù)后判斷有重要價(jià)值）

BNP<100ng/L,排除心力衰竭BNP>300ng/L,支持診斷心力衰竭100<BNP<300ng/L，稱為灰區(qū)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其它檢查診斷心力衰竭

NT-proBNP與BNP有相似的診斷意義2.血常規(guī)、生化、肝腎功能、甲狀腺功能等用于判斷病情用于發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素（如感染、甲亢、貧血)用于監(jiān)測(cè)電解質(zhì)紊亂3.肌鈣蛋白

嚴(yán)重心力衰竭可輕度升高主要判斷是否心力衰竭由心肌梗死引發(fā)4.心電圖檢查對(duì)心力衰竭診斷無(wú)特殊意義對(duì)心力衰竭病因診斷有幫助

（如急性心梗、陳舊心梗、房顫等)三、影像學(xué)檢查1.胸片可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肺淤血、胸水、肺動(dòng)脈高壓等心衰征象2.超聲心動(dòng)圖（主要的診斷措施）明確心衰病因，如心臟瓣膜病、心肌病、心肌梗死測(cè)量心臟結(jié)構(gòu)和功能（收縮功能和舒張功能）

如心腔大小、反流量、肺動(dòng)脈壓力、心輸出量、LVEF等

3冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT造影

明確冠心病診斷，冠心病是心力衰竭的主要原因，占57%

冠狀動(dòng)脈造影內(nèi)容提要心力衰竭概述慢性心衰臨床表現(xiàn)心力衰竭診斷與鑒別心力衰竭治療急性心力衰竭治療一、心力衰竭的診斷根據(jù)病史、典型的心衰癥狀和體征，再加上輔助檢查綜合分析得出初步診斷?？蓺w納為ABCD四步驟：

A---Acquirehistory,symptomsandsignsB---BNPorNT-proBNPC---CardiacechoexaminationD---Differentialdiagnosis病例2心臟超聲檢查心電圖房顫+左心室肥大伴有勞損

診斷：退行性瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全心功能IV級(jí)（心衰III度）房顫二、心力衰竭鑒別診斷1.與支氣管哮喘的鑒別診斷

心源性哮喘支氣管哮喘病史有心臟病史有過(guò)敏史，哮喘史年齡中老年人多見(jiàn)青少年多見(jiàn)發(fā)作時(shí)間多在夜間不定時(shí)，春冬季易發(fā)心臟雜音多有雜音無(wú)心臟雜音肺部體征濕啰音，嚴(yán)重時(shí)哮鳴音以哮鳴音為主治療反應(yīng)利尿劑，嗎啡有效氨茶堿，激素有效BNP

明顯升高不升高心臟超聲心臟病、心功能差無(wú)心臟病，心功能正常2.與肝硬化腹水水腫鑒別

心力衰竭肝硬化病史有心臟病史有肝病史心臟增大多有無(wú)心臟雜音多有無(wú)頸靜脈怒張多有無(wú)肝腫大多有多縮小或不腫大心臟超聲心功能異常心功能正常BNP升高不升高診斷小結(jié)氣急，水腫，心大，BNP高，EF低內(nèi)容提要心力衰竭概述慢性心衰臨床表現(xiàn)心力衰竭診斷與鑒別心力衰竭治療急性心力衰竭治療心力衰竭治療策略

一、遵循指南：治療規(guī)范化二、治療目標(biāo)：減輕癥狀，延緩進(jìn)展，降低住院/死亡率三、治療方法:1.減輕心臟負(fù)荷2.抑制神經(jīng)內(nèi)分泌，延緩進(jìn)展3.增強(qiáng)心臟收縮功能4.治療基礎(chǔ)疾病和誘因

利尿，擴(kuò)管，強(qiáng)心，治病因1.減輕心臟負(fù)荷（1）一般治療：

休息：心功能III-IV級(jí)時(shí)臥床休息

心功能II級(jí)可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

治療焦慮抑郁，保證睡眠

限鹽:輕度心衰2-3克/日，嚴(yán)重心衰1-2克/日

限水：在達(dá)到干重前保持負(fù)平衡（監(jiān)測(cè)體重）

盡量減少靜脈輸液

減輕心臟負(fù)荷（2）利尿劑治療

減輕水鈉潴留，減輕體、肺循環(huán)淤血

是緩解心衰癥狀最快的藥物

是心衰藥物治療的基礎(chǔ)，幾乎所有病人都要用

不延長(zhǎng)生命，必須與抑制神經(jīng)內(nèi)分泌藥物聯(lián)合藥物起始劑量每日最大劑量作用時(shí)間袢利尿劑布美他尼0.5-1mg/1-28mg4-6h呋塞米20-40mg/1-2160mg6-8h托拉塞米

10-20mg/1100mg12-16h噻嗪類氫氯噻嗪25mg/1-2100mg6-12h吲達(dá)帕胺2.5mg/15mg36h美托拉宗2.5mg/120mg12-24h保鉀類阿米洛利5mg/120mg24h螺內(nèi)酯10-20mg/120mg2-3d氨苯蝶啶25-50mg/1200mg7-9h加壓素V2拮抗劑托伐普坦7.5-15mg/160mg8-12h應(yīng)用利尿劑注意事項(xiàng)1)根據(jù)病情選藥物，急、重心衰用袢利尿劑，靜脈注射2）注意電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，低血鉀會(huì)引發(fā)心臟驟停、猝死！！3）應(yīng)用利尿劑同時(shí)補(bǔ)鉀，使血鉀維持在4-5mmol/L4）記錄尿量（體重），根據(jù)尿量（體重）調(diào)整劑量，

每日體重下降1-2斤，直到干重5）保鉀類藥物與ACEI/ARB合用注意高血鉀、腎功能6）長(zhǎng)期應(yīng)用注意糖、脂、尿酸升高7）利尿劑常規(guī)用藥無(wú)效時(shí)：

合并用藥速尿+小劑量多巴胺靜滴（非常有效）合并使用奈西立肽（有效，昂貴）合并使用血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）血液超濾脫水（透析）病例2↓+托拉塞米10mgIV1/d多巴胺180mg+呋塞米100mg+生理鹽水22ml靜脈微泵1/日↓112KG↑+托拉塞米10mgIV1/d每日尿量情況(ml)住院天數(shù)(天)多巴胺180mg+呋塞米100mg+生理鹽水22ml靜脈微泵1/日112KG入院時(shí)治療20天后減輕心臟負(fù)荷（3）血管擴(kuò)張藥物治療擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，增加心臟輸出量擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺淤血靜脈制劑用于急性心衰、慢性心衰急性加重ACEI，ARB，BB也有擴(kuò)血管作用，減輕心臟負(fù)荷常用擴(kuò)血管藥物1）硝普鈉----------強(qiáng)效，靜脈滴注，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈2）硝酸甘油--------中效，靜脈滴注，擴(kuò)張靜脈為主3）尼可地爾--------中效，靜脈滴注，擴(kuò)張動(dòng)脈為主注意事項(xiàng)1）用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓意外?。?）從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量（保持正常血壓）3）硝普鈉需避光，不宜超過(guò)24小時(shí)4）硝酸甘油連續(xù)使用出現(xiàn)耐藥性（4）減慢心率藥物

竇性心律時(shí)------伊伐布雷定（無(wú)心臟抑制）

1）應(yīng)用BB后心率>70/分

2）有BB應(yīng)用禁忌證

房顫心律時(shí)------洋地黃類、BB、胺碘酮減輕心臟負(fù)荷2.抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活神經(jīng)內(nèi)分泌抑制性藥物能延緩、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)減少住院，降低死亡率心衰指南：無(wú)禁忌病人，都應(yīng)使用此類藥物是心力衰竭治療的基石??！常用藥物1.β受體阻滯劑（BB）2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）3.血管緊張素受體1阻滯劑（ARB）4.醛固酮受體拮抗劑延緩、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，保護(hù)心肌，預(yù)防猝死多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了BB治療心力衰竭的有效性能減低住院率、全因死亡率、心臟猝死(30%-40%)指南推薦的藥物：

美托洛爾

比索洛爾

卡維地洛

1.β受體阻滯劑Carvedilol(n=696)Placebo(n=398)SurvivalDays0501001502002503003504001.00.90.80.70.60.5Riskreduction=65%p<0.001Packeretal(1996)Lancet(1999)0200400 600 8001.0

0.8

0.6

0BisoprololPlaceboTimeafterinclusion(days)p<0.0001SurvivalRiskreduction=34%TheMERIT-HFStudyGroup(1999)Monthsoffollow-upMortality%03691215182120151050PlaceboMetoprololCR/XLp=0.0062Riskreduction=34%USCarvedilolStudy

blockersin

heartfailure-all-causemortalityCIBIS-IIMERIT-HFβ受體阻滯劑應(yīng)用注意事項(xiàng)

急性心衰或慢性心衰失代償期避免使用

心力衰竭穩(wěn)定，水鈉潴留消除后開(kāi)始應(yīng)用小劑量開(kāi)始，每2-3周劑量翻倍，直到目標(biāo)劑量(心率60次/分左右，血壓>90/60mmHg)β受體阻滯劑的禁忌證：明顯的竇緩明顯的房室傳導(dǎo)阻滯哮喘，慢支發(fā)作伴有喘息癥狀急性心力衰竭

此類藥物抑制過(guò)度激活的RAAS系統(tǒng)，防止和延緩心臟重構(gòu)進(jìn)展降低住院率和死亡率心力衰竭長(zhǎng)期療效的基石?。?/p>

2.ACEI/ARB類藥物ACEI:CornerstoneofthetreatmentofHFACEIreducetotalmortalityACEIreduceHFhospilizationordeathR.Garg,etal.JAMA,May10,1995;273(18):1450-6

35％P<0.001

24％P<0.001

（1）常用ACEI藥物

卡托普利

雷米普利

培哚普利

賴諾普利

貝那普利

(2）常用ARB藥物

氯沙坦

厄貝沙坦

坎地沙坦

替米沙坦（3）用藥注意事項(xiàng)如無(wú)禁忌，心衰病人都應(yīng)當(dāng)使用指南推薦ACEI為首選藥物，如不能耐受可用ARB血壓偏低時(shí)從小劑量開(kāi)始，監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、血鉀ACEI常見(jiàn)副作用:干咳、高血鉀、腎功能減退

ARB無(wú)干咳禁忌證：妊娠、神經(jīng)血管水腫、無(wú)尿性腎衰

雙側(cè)腎A狹窄、高鉀、低血壓為相對(duì)禁忌證醛固酮增多導(dǎo)致水鈉潴留，并且能直接影響心肌重構(gòu)，也是抗RAAS治療的重要靶點(diǎn)循證研究發(fā)現(xiàn)能降低病人住院率、死亡率

常用藥物：螺內(nèi)酯（安體舒通）

伊布利酮（國(guó)內(nèi)暫時(shí)無(wú)藥）

3.醛固酮拮抗劑用藥注意事項(xiàng)指南推薦：用于NYHAII級(jí)以上心力衰竭治療需要及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀螺內(nèi)酯10-20mg/日，抗RAAS，利尿作用較弱與ACEI、ARB合用時(shí)，可能導(dǎo)致高血鉀螺內(nèi)酯可能引起乳腺增生3.增強(qiáng)心臟收縮力（正性肌力藥物）

目前認(rèn)為心力衰竭是心臟代償能力耗盡的表現(xiàn)

再通過(guò)強(qiáng)心藥物治療心衰，可能適得其反

短時(shí)間應(yīng)用有效，長(zhǎng)期應(yīng)用加重心衰和死亡指南推薦：1）在利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng)內(nèi)分泌治療后