質(zhì)控科三甲復審要點

質(zhì)控科三甲復審要點范元舉內(nèi)容危急值管理質(zhì)量與安全管理小組活動臨床路徑與單病種質(zhì)量管理危急值管理工作流程發(fā)現(xiàn)危急值上報臨床處置危急值記錄處置登記本登記追蹤醫(yī)技科室P計劃C檢查D實施A行動臨床危急值報告與處置制度醫(yī)技科室有危急值上報項目質(zhì)控科負責檢查和監(jiān)管質(zhì)控科針對危急值實施過程中存在的問題進行檢查和處置醫(yī)技科室能及時上報危急值臨床科室針對危急值能有處理、登記和追蹤記錄對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施涉及條款：3.2.3.13.6.1.13.6.2.1（☆）

C：有危急值報告制度與流程，臨床與醫(yī)技科室能夠嚴格執(zhí)行相關(guān)人員知曉危急值報告制度與流程B+A：職能部門對上述工作有檢查和反饋根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，能修訂危急值范圍和完善危急值處置流程危急值處置工作體現(xiàn)PDCA，持續(xù)改進有成效關(guān)于核心條款3.6.2.1（☆）危急值網(wǎng)報系統(tǒng)，我們將要求信息科再次啟用RTX質(zhì)量與安全小組活動醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)控科醫(yī)務科護理部門診部院感科藥械科病案室科室質(zhì)量與安全管理小組活動成員科主任（第一責任人）護士長科秘書質(zhì)控醫(yī)師、護士院感醫(yī)師、護士以及其他科室人員一級網(wǎng)絡(luò)二級網(wǎng)絡(luò)三級網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量組織結(jié)構(gòu)科室重點關(guān)注效果評價質(zhì)控組計劃質(zhì)控實施記錄安全管理與質(zhì)量控制質(zhì)控小組定期分析討論安全與質(zhì)量指標統(tǒng)計年度質(zhì)控管理目標改進措施存在問題質(zhì)控組職責質(zhì)控標準涉及條款：4.1.1.34.2.5.24.5.7.14.5.7.24.7.8.14.7.8.24.8.6.14.8.6.24.9.5.14.9.5.24.12.5.14.21.6.14.21.6.24.22.7.14.24.6.14.24.6.24.24.6.3全院有診療活動的獨立科室都必須要有質(zhì)控活動組織，并且按要求開展質(zhì)控活動會議。體現(xiàn)出ＰＤＣＡ循環(huán)和持續(xù)改進有效果一句話來說考核細則質(zhì)控活動記錄本質(zhì)控活動自查表

（體現(xiàn)PDCA）臨床路徑與單病種管理臨床路徑與單病種管理委員會護理部質(zhì)控科藥械科科室臨床路徑與單病種負責人員一級網(wǎng)絡(luò)二級網(wǎng)絡(luò)三級網(wǎng)絡(luò)臨床路徑管理委員會組織結(jié)構(gòu)我院開展臨床路徑科室（條款4.4系列）：外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)肝膽外科胃腸外科呼吸內(nèi)科泌尿外科肛腸外科心內(nèi)科關(guān)節(jié)外科神經(jīng)外科神內(nèi)一科心胸外科婦科精神科甲乳外科產(chǎn)科血液內(nèi)科眼科耳鼻喉科兒科實施臨床路徑科室需要有臨床路徑表單

臨床路徑知情同意書每月月底上報的檢測表和登記表衛(wèi)生經(jīng)濟學分析單病種管理涉及科室：呼吸內(nèi)科心內(nèi)科關(guān)節(jié)外科