脊髓損傷的泌尿外科處理

關(guān)于脊髓損傷的泌尿外科處理流行病學資料

85%脊髓損傷病人為男性

60%脊髓損傷病人的年齡在16~30歲之間

美國每年大約有8000~10000例新病人

我國每年大約有20000例新病人，總病例數(shù)目前大 約為30萬病人。

病因依次為車禍（50%），跌倒（20%）運動損傷 和暴力（各占15%）

最常見的部位是頸部，和與胸椎結(jié)合部第2頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷的分類分類原則

X線分類：損傷最嚴重的椎體被估計為骨骼肌功能損傷水平

功能性解剖分類：根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查確定（NLI）。損傷 水平是最接近的，仍保留有良好的運動和感覺的水平。

良好的運動和感覺的定義：肌力分級達到3級

肌力分級的定義：

0級：無運動

1級：僅有運動跡象

2級：無重力狀態(tài)下能全方位運動

3級：克服重力能進行全方位運動

4級：能抵抗一定阻力進行全方位運動

5級：正常肌力第3頁,共58頁，星期六，2024年，5月

如在NLI水平以下發(fā)現(xiàn)任何運動或感覺功能， 為不完全性脊髓損傷

功能部分保留區(qū)包括NLI頭側(cè)以上連續(xù)三節(jié)脊髓， 則仍為完全性損傷

Frankel系統(tǒng)分類

FrankelA： 完全性，無功能部分保留區(qū)

FrankelB： 在功能部分保留區(qū)以下僅保留感覺功 能

FrankelC： 盡管在部分功能保留區(qū)以下存在有部 分功能，但僅為無用收縮功能

FrankelD：保留有用的功能，關(guān)鍵肌肉肌力達至 少3級。部分功能保留區(qū)下方保留有 用的主動運動功能。

FrankelE： 感覺和運動功能恢復幾近正常，但仍 可能存在病理反射。第4頁,共58頁，星期六，2024年，5月C1－4 膈?。―iaphragm）C5 肘屈?。‥lbowflexors，biceps[二頭肌]）C6 腕伸?。╓ristextensors）C7 肘伸?。‥lbowextensors,triceps[三頭肌]）C8 指屈肌（Fingerflexors,distalphalanx）T1 HandintrinsicsT2－L1 UsesensorylevelandBeevor'ssignL2 HipflexorsL3 KneeextensorsL4 AnkledorsiflexorsL5 LongtoeextensorsS1 AnkleplantarflexorsS2-5 Usesensorylevelandsphincterani確定損傷水平的關(guān)鍵肌肉第5頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷綜合征

脊髓中央灰質(zhì)或接近中間的白質(zhì)出血性壞死所致。皮層脊髓束和脊髓丘腦束位于其中，而頸部纖維位于內(nèi)側(cè)，骶神經(jīng)纖維位于外側(cè)，因此脊髓中央?yún)^(qū)出現(xiàn)壞死出血時，越靠近頭側(cè)的神經(jīng)纖維，功能保留的可能性越大。"上下顛倒"四肢癱即指中央脊髓綜合征中上肢功能減弱明顯嚴重于下肢的現(xiàn)象。中央脊束綜合征最常見于頸部脊髓過度伸展損傷。中央脊束綜合征第6頁,共58頁，星期六，2024年，5月

該綜合征指脊髓損傷兩側(cè)嚴重程度明顯不同，即一側(cè)損傷明顯嚴重于對側(cè)?？稍斐蓪?cè)感覺缺失（痛覺和溫度覺），同側(cè)運動功能喪失和精細感覺和位置覺消失。如該區(qū)域的神經(jīng)根和運動神經(jīng)元損傷，也可造成同側(cè)肌力減弱或麻痹。最常見于穿透性損傷和核髓疝出。Brown-Sequard綜合征（Brown-SequardSyndrome）第7頁,共58頁，星期六，2024年，5月

純前束綜合征少見。與分布于脊髓的前脊髓動脈有關(guān)。多見于屈曲損傷，核髓中路疝出和涉及脊髓血管的一些血管性疾病。前束綜合征（AnteriorCordSyndrome）第8頁,共58頁，星期六，2024年，5月

與以上的綜合征有所不同，表現(xiàn)為因低位運動神經(jīng)元損傷所致的運動肌力的喪失，主要表現(xiàn)為軟癱，而非痙攣。感覺完全消失，骶神經(jīng)反射完全或部分消失。由于括約肌功能的喪失，大小便出現(xiàn)失禁現(xiàn)象。馬尾圓錐髓質(zhì)綜合征（CaudaEquina-ConusMedullarisSyndrome）第9頁,共58頁，星期六，2024年，5月

心血管系統(tǒng)

交感神經(jīng)張力的消失

血壓調(diào)節(jié)能力下降

損傷初期深靜脈血栓形成是危險生命的合并癥

動脈萎縮和遠端缺血是晚期合并癥

溫度覺的消失

下肢容易出現(xiàn)凍傷和燙傷

自主神經(jīng)反射障礙

嚴重的血壓升高能危險生命

T6以上出現(xiàn)脊髓損傷的亞急性處理第10頁,共58頁，星期六，2024年，5月

呼吸系統(tǒng)

低位截癱不影響該系統(tǒng)

C4以上截癱者膈神經(jīng)癱瘓膈肌功能將受到影響 咳嗽功能也明顯受損。這類病人極易出現(xiàn)粘液 阻塞（mucouspluginging），肺不張（atelectasis） 和肺炎。第11頁,共58頁，星期六，2024年，5月

胃腸道系統(tǒng)

嘔吐，消化不良和食道反流、反流性食道炎和吸入性肺 炎等。

產(chǎn)生胃腸道合并癥的主要機制是胃動力減低，應急性胃 炎并可造成上消化道出血

膽囊張力下降和高血鈣是造成膽囊結(jié)石的主要原因，多 發(fā)生在年輕的脊髓損傷病人

結(jié)腸動力下降和肛門括約肌的痙攣可造成慢性便秘和巨 結(jié)腸癥，腸道訓練（隔天進行手指直腸刺激排便）和緩 泄劑有助于減輕這些胃腸道的合并癥 第12頁,共58頁，星期六，2024年，5月

肌肉骨骼系統(tǒng)

脊髓損傷后制動產(chǎn)生的失負重造成骨骼脫礦物質(zhì)， 脫礦物質(zhì)最終可造成骨質(zhì)疏松，嚴重者出現(xiàn)長骨負 重骨折和錐體壓縮性骨折

損傷早期的數(shù)周內(nèi)常出現(xiàn)高血鈣和高血磷，并因此 造成惡性和嘔吐癥狀

活動受限還可以造成肌肉的廢用性萎縮。

異位成骨也是常見合并癥，通常出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)和膝

關(guān)節(jié)，常表現(xiàn)為表面組織水腫第13頁,共58頁，星期六，2024年，5月

皮膚系統(tǒng)

脊髓損傷的皮膚合并癥是僅次于泌尿外科的最為常見 的合并癥

由于感覺和運動的喪失，病人的皮膚長期受到壓力的 積壓，引起局部的缺血是造成皮膚壞死（褥瘡）的主 要原因`

同時持續(xù)大小便失禁，感染，局部代謝物質(zhì)的聚集， 淋巴回流的改變，低蛋白血癥等等也和褥瘡有關(guān)第14頁,共58頁，星期六，2024年，5月

神經(jīng)系統(tǒng)

損傷早期截癱水平下方因脊髓休克而失去任何功能

數(shù)周后截癱水平下方未損傷的脊髓功能開始恢復

最早恢復的反射一般為球海綿體反射，其次為深肌腱反 射。以后是骶副交感神經(jīng)功能的恢復，肛門和尿道括約 肌張力出現(xiàn)。

肌肉痙攣是脊髓損傷后常見的合并癥，產(chǎn)生機制是由于 失去中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制

脊髓空洞癥也常發(fā)生于脊髓損傷病人，可發(fā)生在損傷水 平的兩端。癥狀與特發(fā)性脊髓空洞癥相似第15頁,共58頁，星期六，2024年，5月儲尿期

排尿期逼尿肌活動 逼尿肌活動

正常（穩(wěn)定） 正常

過度活動 活動低下

不穩(wěn)定逼尿肌 無收縮

逼尿肌反射亢進 逼尿肌反射不能逼尿肌感覺

正常感覺增強（感覺過敏）感覺減低（感覺低下）感覺消失膀胱容量順應性尿道功能 尿道功能正常 正常功能不全 梗阻第16頁,共58頁，星期六，2024年，5月膀胱尿道功能障礙尿動力學分類的主要類型和臨床意義①逼尿肌反射正常；

②逼尿肌不能；

③逼尿肌反射亢進；

④逼尿肌反射亢進伴括約肌協(xié)同失調(diào)

70％頸髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進，

60％的骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射不能

各類功能障礙均有不同程度的重疊第17頁,共58頁，星期六，2024年，5月

只需留置氣囊尿管監(jiān)測病人的尿量

病情已穩(wěn)定并準備進行康復治療之時泌尿外科介入

主要目的是保護上尿路功能

盡快進行間歇導尿，避免膀胱過度充盈防止逼尿肌 纖維化并損傷盆腔神經(jīng)的神經(jīng)末梢

向病人介紹脊髓損傷后泌尿外科處理的重要性和目 的，使病人能理解，并原意面對將來自我護理時可 能出現(xiàn)的問題脊髓損傷早期的泌尿外科處理第18頁,共58頁，星期六，2024年，5月早期處理時的間歇導尿

膀胱訓練，間歇擴張，有助于反射恢復

明顯降低長期留置尿管和膀胱造瘺的合并癥 合并癥有：

尿道炎前列腺附睪炎膀胱結(jié)石 慢性泌尿系感染陰莖感染尿道周圍膿腫 尿道憩室尿道皮膚瘺尿道狹窄第19頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷早期間歇導尿的方法

每四小時1次，住院期間采用無菌導尿

尿量不能超過500毫升

一旦反射恢復，行尿動力學檢查

根據(jù)尿動力學結(jié)果決定是否繼續(xù)間歇導尿或采 用其它引流方法第20頁,共58頁，星期六，2024年，5月基于尿動力學結(jié)果的早期處理

低壓：儲尿期膀胱內(nèi)壓力小于40厘米水柱

足夠容量：容量應足夠4小時導尿一次

控尿：有足夠的容量和低壓儲尿是控尿的前提

尿液引流：間歇導尿治療原則第21頁,共58頁，星期六，2024年，5月膀胱安全容量

儲尿期膀胱壓力小于40厘米水柱時的容量

如有膀胱輸尿管反流時則為出現(xiàn)反流前的容量

膀胱安全容量過小，則需頻繁導尿，增加感染機會

長期儲尿超過膀胱安全容量將導致上尿路功能的損害第22頁,共58頁，星期六，2024年，5月"平衡膀胱"的安全性

"平衡膀胱"指"扳機點排尿"或"叩尿"

利用反射性膀胱特性排空膀胱

如容量過小，造成急迫性尿失禁

儲尿期膀胱壓力大于 40厘米水柱 或排尿期壓力大于 60厘米水柱 將造成上尿路損害

定期進行尿動力學檢測將有助于上尿路功能的保護第23頁,共58頁，星期六，2024年，5月BladderSan膀胱容量測定的臨床意義

截癱病人每天監(jiān)測膀胱容量成為可能

病人能自行測定膀胱安全容量

準確測定膀胱安全容量減少不必要的導尿次數(shù)

減少感染機會第24頁,共58頁，星期六，2024年，5月膀胱擴大術(shù)的手術(shù)指證

膀胱容量過小，需頻繁導尿，不被病人接受

盡管膀胱容量尚可，但膀胱安全容量過小

逼尿肌反射亢進嚴重，出現(xiàn)嚴重的急迫性尿失禁 藥物治療無效者

排尿期膀胱壓力>60厘米水柱

已出現(xiàn)膀胱輸尿管反流第25頁,共58頁，星期六，2024年，5月膀胱自體擴大術(shù)適應證膀胱安全容量過小反射亢進，順應性減低優(yōu)點手術(shù)打擊小無腸道手術(shù)合并癥無尿液吸收合并癥需要輸尿管再植者手術(shù)易失敗第26頁,共58頁，星期六，2024年，5月乙狀結(jié)腸膀胱擴大術(shù)第27頁,共58頁，星期六，2024年，5月女性病人處理的特殊性

應無使用的外部集尿器，更主張間歇導尿

膀胱順應性差，上肢運動受限或不能耐受手術(shù)， 可經(jīng)尿道或恥骨上留置尿管

女性留置尿管的合并癥明顯少于男性

尿道括約肌切開術(shù)不適合女性第28頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷早期泌尿系感染的治療和預防

只有出現(xiàn)癥狀的泌尿系感染才需要積極

同時應注意有無引起感染的因素 如結(jié)石，梗阻和膀胱輸尿管反流等

間歇導尿病人需要定期復查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)

平時多飲水，注意局部清潔

膀胱灌注抗菌素，或長期預防性使用烏洛托品加酸化 尿液的維生素C等治療在臨床實驗中并未證實有明顯 的療效第29頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷早期自主神經(jīng)反射障礙的處理

發(fā)生于T6以上脊髓損傷者

損傷水平以上部位出現(xiàn)潮紅，嚴重高血壓和心動過緩

妥善處理泌尿外科合并癥

導尿或膀胱鏡檢查時應口服或含鈣通道阻滯劑

或受體阻滯劑

緊急情況下靜脈滴注抗高血壓藥物

反射性排尿者應了解有無協(xié)同失調(diào)和高壓排尿第30頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷早期泌尿外科合并癥防治的關(guān)鍵

早期間歇導尿 防止大多數(shù)合并癥 促使膀胱反射盡早恢復

尿動力學監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn)損害上尿路功能的危險因素

任何侵襲性治療應在損傷后6個月加以考慮

病情頑固者行尿道括約肌切開術(shù)第31頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷的泌尿外科長期處理

脊髓恢復過程中，逼尿肌反射逐步恢復，需 要根據(jù)尿動力學結(jié)果不斷調(diào)整治療

最主要的原則：低壓儲尿，控尿和低壓排尿

低壓儲尿是防止脊髓損傷最危險的合并癥腎 功能衰竭的關(guān)鍵

控尿明顯提高生活質(zhì)量，和尿液排空相互制 約第32頁,共58頁，星期六，2024年，5月低壓儲尿

足夠的容量：>400毫升，滿足4小時導尿一次 的要求

充盈期壓力小于40厘米水柱

膀胱穩(wěn)定，減少急迫性尿失禁

膀胱安全容量>400毫升第33頁,共58頁，星期六，2024年，5月控尿

逼尿肌穩(wěn)定

順應性良好第34頁,共58頁，星期六，2024年，5月低壓排尿排尿期或逼尿肌反射性收縮時壓力小于60厘米水柱第35頁,共58頁，星期六，2024年，5月自家間歇清潔導尿

適用于有足夠膀胱安全容量者

上肢功能正常者或終生有護理員照顧者

最多每4小時導尿一次，細菌無法繁殖到有害濃度

30％常有感染，不嚴重者可適當縮短導尿間隔

感染嚴重者，服抗菌素，多飲水，留置尿管

定期尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查

導尿和尿管無需嚴格消毒，清潔即可

只有病人自己掌握這項技術(shù)，回歸社會才有可能第36頁,共58頁，星期六，2024年，5月壓腹排尿

有足夠的安全容量

順應性良好

適用于尿道括約肌松弛者

上肢功能正常，能坐位排尿者第37頁,共58頁，星期六，2024年，5月扳機點排尿（叩尿）

有足夠的安全容量

充盈期膀胱較為穩(wěn)定 或服膽堿能制劑后能基本達到控尿

無明顯殘余尿

排尿期膀胱壓力小于60厘米水柱

無逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)

上肢活動基本正常者第38頁,共58頁，星期六，2024年，5月外部集尿裝置適應證逼尿肌反射亢進膀胱容量過小順應性尚可適用男性缺點陰莖局部糜爛易造成泌尿系感染仍有可能出現(xiàn)上尿路功能的損害病人的生活質(zhì)量較差女性病人無法適用第39頁,共58頁，星期六，2024年，5月扳機點排尿或叩尿

充盈期壓力小于40厘米水柱

排尿期壓力小于60厘米水柱

無逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)

膀胱容量盡可能大

殘余尿小于100毫升第40頁,共58頁，星期六，2024年，5月尿動力學評估和監(jiān)測

確定膀胱容量

確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應性

了解有無逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)

除外下尿路梗阻

每3～6個月復查尿動力學

T6以上損傷者應行影像尿動力學檢查 以了解有無逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)和下尿路梗阻第41頁,共58頁，星期六，2024年，5月尿動力學檢查內(nèi)容

叩尿尿流率

殘余尿量

充盈期和排尿期膀胱測壓

同步透視－影像尿動力學檢查第42頁,共58頁，星期六，2024年，5月所需了解的尿動力學參數(shù)

膀胱測壓容積

順應性

膀胱感覺

最大逼尿肌收縮壓

P－Q圖

同步肌電圖

X線同步影像了解膀胱輸尿管反流 和梗阻的解剖水平第43頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷長期監(jiān)測的其它檢查

B超：了解有無腎積水和泌尿系結(jié)石

血生化：了解腎功能

腎同位素檢查：了解雙側(cè)分腎功能

靜脈腎盂造影第44頁,共58頁，星期六，2024年，5月自主神經(jīng)反射亢進的長期預防和治療

避免膀胱脹滿和便秘－防止內(nèi)臟器官受刺激

及時診治泌尿外科合并癥－結(jié)石和感染等

導尿和膀胱鏡等有創(chuàng)操作應輕柔

如病人收縮壓在130mmHg以上： 長期服用－受體阻滯劑第45頁,共58頁，星期六，2024年，5月自主神經(jīng)反射亢進的緊急治療

頭高位，松解衣服

留置尿管排空膀胱，通便

心痛定舌下含服10mg

靜脈滴注硝普鈉0.5~10g/分鐘， 或肌注5～10mg，必要時重復

嚴密監(jiān)測血壓變化，進行不斷調(diào)整第46頁,共58頁，星期六，2024年，5月外部集尿裝置的應用和護理

損傷早期住院期間應每天更換尿袋

陰莖套環(huán)不能過緊

陰莖小或肥胖者可考慮膀胱造瘺

尿袋可以不消毒，但需每天清洗第47頁,共58頁，星期六，2024年，5月膀胱出口梗阻的處理前列腺增生 嚴重致導尿困難者 －前列腺切除術(shù) 上肢功能正常 －間歇導尿 不能間歇導尿合并膀胱出口梗阻 －膀胱造瘺和括約肌切開術(shù)第48頁,共58頁，星期六，2024年，5月逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)

如有足夠的膀胱安全容量 尿管能插入者行間歇導尿

膀胱安全容量過小，逼尿肌反射亢進嚴重者 膀胱擴大術(shù)加間歇導尿術(shù)

如膀胱容量過小而尿管不能插入者 尿道括約肌切開術(shù)可能有所幫助

第49頁,共58頁，星期六，2024年，5月經(jīng)尿道括約肌切開術(shù)手術(shù)要點 有膀胱頸梗阻者3'，9'點切開 無膀胱頸梗阻者12'點切開 切口長度從膀胱頸至尿道球部起始部 切開深度為切斷所有的纖維組織，甚至見脂肪適應證

T6以上損傷者， 嚴重逼尿肌反射亢進和逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)術(shù)后處理 氣囊尿管不能過度牽拉防止刺激自主神經(jīng) 尿管留置7～10天 服－受體阻滯劑防止自主神經(jīng)反射亢進第50頁,共58頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷病人的長期隨訪（每年至少