胰腺癌診療規(guī)范課件

胰腺癌診療規(guī)范2011胰腺癌

診療規(guī)范胰腺癌診療規(guī)范2011政策出臺胰腺癌診療規(guī)范2011政策出臺胰腺癌診療規(guī)范2011參考資料：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork）由美國著名的腫瘤學家依照臨床循證醫(yī)學(evidencebasedmedicine)的資料制定所有的治療規(guī)范均經(jīng)過大量的臨床醫(yī)學證據(jù)證實被全球的腫瘤工作者廣泛采用并作為惡性腫瘤治療的重要參考依據(jù)胰腺癌診療規(guī)范2011講座內(nèi)容一、概述二、診斷技術與應用三、胰腺癌的分類和分期四、治療五、診療流程和隨訪胰腺癌診療規(guī)范2011一、概述

胰腺癌（cancerofpancreas）是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來，發(fā)病率在國內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢。胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。胰腺癌診療規(guī)范2011二、診斷技術與應用胰腺癌診療規(guī)范2011（一）高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標為胰腺癌的危險因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學物質可導致發(fā)病率增加。胰腺癌診療規(guī)范2011（二）臨床表現(xiàn)1.多數(shù)缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛。當患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。3.常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。胰腺癌診療規(guī)范20114.高危人群篩查：>40歲+嗜煙:（1）不明原因的梗阻性黃疸。（2）近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降>10％。（3）近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。（4）近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。（5）突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。（6）突發(fā)無法解釋的脂肪瀉。（7）自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。

胰腺癌診療規(guī)范2011（三）體格檢查1.胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時多為進展期或晚期。2.黃疸：黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。3.腹部腫塊。胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術切除。

胰腺癌診療規(guī)范2011（四）影像學檢查1.B型超聲檢查：是胰腺癌診斷的首選方法。優(yōu)點：簡單、無損傷、無放射性，可多軸面觀察、較好地顯示胰腺內(nèi)部結構、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性：視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型、操作者經(jīng)驗水平等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。

胰腺癌診療規(guī)范20112.CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結構的關系較差。——找到病灶增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結構及與周圍結構的關系。能夠準確判斷有無肝轉移及顯示腫大淋巴結?！≡疃ㄐ裕ㄋ模┯跋駥W檢查胰腺癌診療規(guī)范2011CT的地位

NCCN-2011胰腺癌診療規(guī)范20113.MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法；但當患者對CT增強造影劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補充。（四）影像學檢查胰腺癌診療規(guī)范20114.上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性，目前已為CT檢查所取代5、PET-CT（NCCN-2011）：

在高?；颊咧?，可在常規(guī)胰腺CT檢查后考慮使用PET-CT掃描，以便檢出胰腺外的轉移灶，但不能替代

CT（四）影像學檢查胰腺癌診療規(guī)范2011（五）血液免疫生化檢查1.血液生化檢查：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉氨酶，谷草轉氨酶等酶學改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2.血液腫瘤標志物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高：

CA19-9值必須在膽道系統(tǒng)通暢和膽紅素正常的情況下測得才具有臨床意義（NCCN-2011）胰腺癌診療規(guī)范2011（六）組織病理學和細胞學診斷

確診胰腺癌：術前/術中細胞學穿刺、活檢內(nèi)鏡超聲穿刺、活檢：首選（NCCN-2011）

對于臨床診斷或高度懷疑胰腺癌，經(jīng)重復活檢仍無法得到病理證實者，經(jīng)過有資質的專家討論和多科會診，并取得患者或家屬充分知情同意的情況下，可謹慎進行下一步治療

（NCCN-2011）

胰腺癌診療規(guī)范2011（七）胰腺癌的鑒別診斷1.慢性胰腺炎：反復發(fā)作的漸進性的廣泛胰腺纖維化病變

（1）發(fā)病緩慢，病史長，常反復發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。（2）CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結節(jié)樣隆起，胰腺實質密度不均。（3）腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助于診斷。胰腺癌診療規(guī)范20112.壺腹癌：發(fā)生在膽總管與胰管交匯處（1）黃疸是最常見癥狀，因腫瘤壞死脫落，早期即可以出現(xiàn)黃疸（2）十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變（七）胰腺癌的鑒別診斷胰腺癌診療規(guī)范20113.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：臨床少見，多發(fā)生于女性臨床癥狀、影像學檢查、治療以及預后均與胰腺癌不同影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。（七）胰腺癌的鑒別診斷胰腺癌診療規(guī)范2011三、胰腺癌的分類和分期胰腺癌診療規(guī)范2011（一）胰腺癌的組織學類型

胰腺癌組織學分類（WHO2006版）1、上皮性腫瘤

2、良性：漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、導管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤、成熟畸胎瘤3、交界性（未確定惡性潛能）：粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性、導管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性、實性-假乳頭狀腫瘤胰腺癌診療規(guī)范20114、惡性導管腺癌：最常見，包括粘液性非囊性癌、印戒細胞癌、腺鱗癌、未分化（間變性）癌、伴有破骨細胞樣巨細胞的未分化癌、混合性導管-內(nèi)分泌癌

漿液性囊腺癌粘液性囊腺癌：非侵襲性、侵襲性導管內(nèi)乳頭-粘液腺癌：非侵襲性、侵襲性（乳頭-粘液腺癌）腺泡細胞癌：腺泡細胞囊腺癌、混合性腺泡-內(nèi)分泌癌胰母細胞瘤實性-假乳頭狀癌胰腺癌組織學分類（WHO2006版）胰腺癌診療規(guī)范2011（二）胰腺癌的TNM分期胰腺癌診療規(guī)范20111.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。T-原發(fā)腫瘤

Tx：不能測到原發(fā)腫瘤。

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis：原位癌M1遠處轉移。

T1：腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*。

T2：腫瘤局限于胰腺，最大徑≥2cm*。

T3：腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈。

T4：腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈。

N-區(qū)域淋巴結

Nx：不能測到區(qū)域淋巴結。

N0:無區(qū)域淋巴結轉移。

N1：區(qū)域淋巴結轉移。

M-遠處轉移

Mx：不能測到遠處轉移。

M0：無遠處轉移。

M1：遠處轉移。腹腔沖洗液或引流液的細胞學陽性等同于M1（NCCN-2011）

注：*經(jīng)CT測量（最大徑）或切除標本經(jīng)病理學分析。胰腺癌診療規(guī)范20112.胰腺癌TNM分期標準（2002）

（國際抗癌聯(lián)盟InternationalUnionAgainstCancer，UICC)

（美國癌癥聯(lián)合委員會AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）分期TNM0Tis，N0，M0ⅠAT1，M0，N0ⅠBT2，N0，M0ⅡAT3，N0，M0ⅡBT1-3，N1，M0ⅢT4,任何N，M0Ⅳ任何T,任何N,M1胰腺癌診療規(guī)范2011四、治療胰腺癌診療規(guī)范2011（一）治療原則治療手段：手術治療、放射治療、化學治療以及介入治療等。原則1、綜合治療：任何治療的基礎2、個體化：根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計劃、合理的應用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質量3、對擬行放、化療的病人，應作Karnofsky或ECOG評分胰腺癌診療規(guī)范2011Karnofsky評分(KPS，百分法)100健康狀況正常，無主訴和明顯客觀癥狀和體征。90能正?；顒?，有輕微癥狀和體征。80勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50生活大部分不能自理，經(jīng)常治療和護理40生活不能自理，需?？浦委熀妥o理30生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療20病情嚴重，必須接受支持治療10垂危，病情急劇惡化，臨近死亡0死亡胰腺癌診療規(guī)范2011Zubrod-ECOG-WHO評分

(ZPS，5分法)0正?；顒?癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動2能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%3腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理4病重臥床不起5死亡胰腺癌診療規(guī)范2011（二）外科手術治療手術切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術機會，對這些患者進行手術并不能提高患者的生存率應完成必要的影像學檢查及全身情況評估，以腹部外科為主，包括影像科、化療科、放療科等包括多學科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案胰腺癌診療規(guī)范2011腫瘤可切除的判定標準NCCN-2011胰腺癌診療規(guī)范2011手術中應遵循以下原則：（1）無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術的范圍包括遠端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結締組織等。胰腺癌診療規(guī)范2011（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術中對切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結清掃：理想的組織學檢查應包括至少10枚淋巴結。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動脈周圍的淋巴結腹主動脈旁淋巴結轉移是術后復發(fā)的原因之一。手術中應遵循以下原則：胰腺癌診療規(guī)范2011（1）主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功能，降低手術死亡率。（2）對癥狀嚴重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術前減黃處理。（3）減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復，體溫血象正常時再次手術切除腫瘤。術前減黃胰腺癌診療規(guī)范2011術前減黃NCCN-2011胰腺癌診療規(guī)范2011（1）年齡<75歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌（腫瘤局限于胰腺，最大徑≥2cm

）（3）無肝臟轉移，無腹水。（4）術中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無遠處播散和轉移。根治性手術切除指證胰腺癌診療規(guī)范2011（1）頭、頸部：胰十二指腸切除術（2）體尾部：胰體尾加脾切除術（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術（4）姑息性手術：伴有黃疸，消化道梗阻，全身條件允許的情況下可膽腸，胃腸吻合

胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運是減低胰漏發(fā)生的關鍵手術方式胰腺癌診療規(guī)范2011（1）術后出血：術后出血在手術后24小時以內(nèi)為急性出血，超過24小時為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術中止血不徹底、術中低血壓狀態(tài)下出血點止血的假象或結扎線脫落、電凝痂脫落原因，關腹前檢查不夠，凝血機制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術中嚴密止血，關腹前仔細檢查，重要血管縫扎，術前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時應十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術止血。并發(fā)癥的處理及處理原則胰腺癌診療規(guī)范2011②消化道出血：應激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術后3天以上。其防治主要是術前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守無效者可手術治療。并發(fā)癥的處理及處理原則胰腺癌診療規(guī)范2011（2）胰瘺：凡術后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的標準是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營養(yǎng)支持。并發(fā)癥的處理及處理原則胰腺癌診療規(guī)范2011（3）胃癱。①胃癱目前尚無統(tǒng)一的標準，常用的診斷標準時經(jīng)檢查證實胃流出道無梗阻；胃液>800ml/d，超過10天；無明顯水電解質及酸堿平衡異常；無導致胃乏力的基礎疾?。晃词褂闷交∈湛s藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應用胃腸道動力藥物；治療基礎疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復治療。并發(fā)癥的處理及處理原則胰腺癌診療規(guī)范2011（三）化學治療：目的是延長生存期和提高生活質量1.輔助化療：①吉西他濱（健擇）1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共4周期（12周）：毒性低NCCN-2011②5-FU+亞葉酸鈣或卡培他濱片（希羅達）：最后的治療選擇注意事項：1、根治術1月左右后開始；2、化療前準備包括腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標志物CEA，CA19-93、及時觀察并處理化療相關不良反應。2.姑息化療：同輔助化療。3.治療效果：參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準胰腺癌診療規(guī)范2011WHO實體瘤療效評價標準1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。4.病變進展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。

胰腺癌診療規(guī)范2011RECIST療效評價標準目標病灶的評價：完全緩解（CR）：所有目標病灶消失。部分緩解（PR）：目標病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進展（PD）：目標病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進展之間。非目標病灶的評價：完全緩解（CR）：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）：存在一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。病變進展（PD）：出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非目標病灶明確進展。最佳總療效的評價：最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常，患者最好療效的分類由病灶測量和確認組成。胰腺癌診療規(guī)范2011適應癥：不可手術的局部晚期胰腺癌的綜合治療術后腫瘤殘存或復發(fā)病例的綜合治療晚期胰腺癌的姑息減癥治療（四）放射治療胰腺癌診療規(guī)范2011（1）采用5-氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎的同步化放療（2）無遠處轉移的局部晚期不可手術切除胰腺癌，如果患者一般情況允許，應當給予同步化放療，期望取得可手術切除的機會或延長患者生存時間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存患者，應當給予術后同步化放療。（4）術中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術切除或無法手術切凈時，可考慮術中局部照射再配合術后同步化放療。治療原則（一）胰腺癌診療規(guī)范2011治療原則（二）（5）根治性切除術后無遠處轉移患者可以考慮給予術后同步化放療。（6）不可手術晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴重腹痛、骨或其他部位轉移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果患者身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術后同步化放療在術后4-8周患者身體狀況基本恢復后進行。（8）放療應采用三維適形或調(diào)強適形放療技術以提高治療的準確性以及保護胰腺周圍的重要的正常組織和器官，骨轉移患者姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術。胰腺癌診療規(guī)范2011（9）局部晚期不可手術患者，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身體狀況允許，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療。（10）術后局部復發(fā)患者，無黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。治療原則（三）胰腺癌診療規(guī)范2011（五）介入治療原則：（1）具備數(shù)字減影血管造影機。（2）必須嚴格掌握臨床適應證。（3）必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。胰腺癌診療規(guī)范2011（1）影像學檢查估計不能手術切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內(nèi)科原因失去手術機會的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關癥狀。（5）灌注化療：特殊形式的新輔助化療。（6）術后預防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術、內(nèi)支架置入術）。介入治療適應證胰腺癌診療規(guī)范2011局部晚期不可切除的治療選擇（NCCN-2011）胰腺癌診療規(guī)范2011（1）相對禁忌證：①造影劑輕度過敏。②KPS評分＜70分。③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④白細胞＜4000，血小板＜7萬。（2）絕對禁忌證：①肝腎功能嚴重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多處轉移。③全身情況衰竭者。介入治療禁忌證胰腺癌診療規(guī)范2011（1）將導管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見腫瘤供血血管，經(jīng)該動脈灌注化療。（2）若未見腫瘤供血動脈，則根據(jù)腫瘤的部位、侵及范圍及供血情況