重癥監(jiān)護(hù)課件

重癥監(jiān)護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握ICU感染控制2、掌握ICU收治程序、收治對(duì)象和治療原則3、ICU檢測(cè)分幾級(jí)，熟悉其內(nèi)容4、掌握心率、動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的正常值、臨床意義、操作方法5、熟悉酸堿失衡的判斷方法ICU的發(fā)展史第一節(jié)ICU的設(shè)置（一）ICU模式：1、?？艻CU2、部分綜合ICU3、綜合ICU（二）ICU規(guī)模：1、人員編制：對(duì)于一般綜合性ICU，醫(yī)生與床位的比例要求到0.8:1，護(hù)士與床位的比例為2.5~3:1，否則難以完成艱辛的搶救任務(wù)2、床位設(shè)置：ICU床位能占全院總床位的百分之五到百分之十。一般以8到12張床較為經(jīng)濟(jì)合理。每張床使用面積至少9.5平3、監(jiān)護(hù)站設(shè)置：4、通風(fēng)與采光設(shè)施：室溫：24±1.5℃，濕度55%-65%，有條件的裝空氣凈化系統(tǒng)。4、ICU裝備：應(yīng)包括監(jiān)測(cè)設(shè)備和治療設(shè)備兩種5、其他第二節(jié)ICU收治范圍

ICU的管理【一】ICU的基本功能：1.有心肺復(fù)蘇能力；2.有呼吸道管理及氧療能力；3.有持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)和創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的能力；4.有緊急作心臟I臨時(shí)起搏能力；5.有對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力；6.有腸道對(duì)各個(gè)臟器功能較長(zhǎng)時(shí)間的支持能力；7.有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力；8.能夠熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)和操作技術(shù)；9.在病人轉(zhuǎn)送過程中有生命支持的能力?！径縄CU服務(wù)對(duì)象1.創(chuàng)傷、休克、感染等多系統(tǒng)器官功能衰竭病人；2.心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對(duì)其功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間支持者；3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷；4.物理、化學(xué)因素導(dǎo)致危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲蛇咬傷和中暑病人；5.有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重的心率失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛病人；6.各種術(shù)后重癥病人或者年齡較大，術(shù)后有可能發(fā)生意外的高危病人；7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人；8.嚴(yán)重的代謝障礙性疾病，如甲狀腺、腎上腺和垂體等內(nèi)分泌危象病人；9.各種原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系統(tǒng)器官功能不全需要支持者；10.臟器移植術(shù)后及其他需要加強(qiáng)護(hù)理者。第三節(jié)ICU工作制度一、ICU組織領(lǐng)導(dǎo)ICU實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制。醫(yī)生的配備采取固定與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的形式。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作，包括安排護(hù)理人員工作、檢查護(hù)理質(zhì)量、監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理文書書寫等情況。護(hù)士是ICU的主體，承擔(dān)者監(jiān)測(cè)、護(hù)理、治療等任務(wù)，能進(jìn)行24小時(shí)觀察和最直接得到病人第一手臨床資料的只有護(hù)士?！綢CU的規(guī)章制度】

制定各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制制度護(hù)理操作常規(guī)患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度抗生素使用制度血液制品使用制度搶救設(shè)備操作、管理制度藥品、毒麻藥的使用管理制度感染控制制度不良事件的防范于控制制度醫(yī)患溝通制度突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案探視制度等ICU感染控制ICU感染控制措施包括：1、ICU病室應(yīng)設(shè)單間用以收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人，應(yīng)有較好的空氣凈化裝置，入口處鋪設(shè)吸塵膠墊。2、限制人員出入，加強(qiáng)探視管理。3、嚴(yán)格更衣、換鞋制度。4、養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣，5、醫(yī)療操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)管理，保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌。6、力求使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品。7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。凡病人使用過的器械均需進(jìn)行消毒﹣清洗﹣滅菌這一流程。呼吸機(jī)濕化液、濕化器每日更換，呼吸機(jī)管路每周更換。吸痰管一次性使用后集中進(jìn)行消毒、清洗、高壓滅菌。氧氣濕化瓶每日更換。加強(qiáng)床單的終末處理。各種搶救或監(jiān)護(hù)器械在更換使用者時(shí)應(yīng)進(jìn)行表面消毒，有條件時(shí)盡量浸泡消毒。定期進(jìn)行物體表面及空氣培養(yǎng)，嚴(yán)格控制細(xì)菌菌落數(shù)，空氣＜200cfu／m3，手或物體表面＜5cfu／m3。8、環(huán)境管理，重視室內(nèi)衛(wèi)生。室內(nèi)應(yīng)采取濕式清掃，防止灰塵飛揚(yáng)，地面每日用500mg／1000ml的健之素消毒液拖擦4次以上，拖把分區(qū)放置、固定使用、定期更換。每日定時(shí)消毒、凈化空氣。定期進(jìn)行室內(nèi)大清掃。9、限制預(yù)防性使用抗生素，感染性疾病根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥物試驗(yàn)結(jié)果，合理應(yīng)用抗生素。10、所有導(dǎo)管拔出時(shí)均應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便早發(fā)現(xiàn)感染并及時(shí)治療。11、每日早、晚兩次清潔口腔，漱口或口腔護(hù)理。12、嚴(yán)重感染性疾病必要時(shí)隔離，切斷擴(kuò)散途徑。13、氣管切開及介入性治療病情允許應(yīng)盡早終止。第二節(jié)危重病人監(jiān)護(hù)一、ICU收容和治療【一】收治程序：ICU收治對(duì)象主要來自院內(nèi)住院病人，少數(shù)來自急診科擬轉(zhuǎn)入ICU病人應(yīng)由病人所在科室醫(yī)師書面或電話向ICU提出會(huì)診申請(qǐng)ICU醫(yī)師會(huì)診由ICU醫(yī)師做出決定病人轉(zhuǎn)ICU后常規(guī)下病危通知書，向病人家屬交代病情，以取得其理解與配合。

【二】治療原則在ICU內(nèi)，ICU醫(yī)生對(duì)病人的治療負(fù)有主要的責(zé)任，ICU醫(yī)師應(yīng)充分聽取?？漆t(yī)生的意見把更多的原發(fā)病處理交給專業(yè)醫(yī)師。ICU醫(yī)師主要任務(wù)則是：解決威脅病人生命的主要問題，全身氣官功能的監(jiān)測(cè)與支持。?？漆t(yī)師有義務(wù)經(jīng)常循視由其轉(zhuǎn)入到ICU的病人，并向ICU醫(yī)師提出自己的治療建議。及時(shí)響應(yīng)ICU任何時(shí)候提出的會(huì)診要求。ICU醫(yī)師要充分聽取?？漆t(yī)師的意見，及時(shí)調(diào)整治療方案。病人經(jīng)ICU系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與治療，病情穩(wěn)定后由ICU醫(yī)師決定并通知有關(guān)科室，轉(zhuǎn)回本科。監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容：按照應(yīng)用的順序依次為心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管契壓、心排血量等20余項(xiàng)。監(jiān)護(hù)分級(jí)【一】一級(jí)監(jiān)測(cè)

1、連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，直接動(dòng)脈血壓或間接動(dòng)脈血壓，每2~4小時(shí)測(cè)一次中心靜脈壓【centralvenouspressureCVP】和／或肺毛細(xì)血管契壓【pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP】,每8小時(shí)測(cè)心排血量。

2、每小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每4~6小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2。行機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)顯示潮氣量【tidalvolume,VC】、吸入氧濃度【fractionofinspiredoxygen,FiO2】及氣管內(nèi)壓力等。

3、測(cè)每小時(shí)尿量及比重，每4~6小時(shí)總結(jié)一次出入量平衡情況。

4、每12小時(shí)查血糖、血漿電解質(zhì)及血細(xì)胞比容，每日檢查血常規(guī)、BUN和血肌酐。胸部X線根據(jù)。情況，隨時(shí)采用。

5、每4~6小時(shí)測(cè)一次體溫，必要時(shí)可連續(xù)監(jiān)測(cè)。二級(jí)監(jiān)測(cè)

1、連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，每1~2小時(shí)測(cè)血壓一次，每2~4小時(shí)測(cè)CVP。

2、每小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每8小時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夂粑鼨C(jī)治療者，應(yīng)隨時(shí)查。連續(xù)監(jiān)測(cè)VT、VC及氣管內(nèi)壓力。

3、測(cè)2小時(shí)尿量及比重，每8小時(shí)總結(jié)一次出入量平衡情況。

4、每8小時(shí)測(cè)體溫一次。

5、每日查血和尿常規(guī)、血漿電解質(zhì)及血糖，必要時(shí)查肝、腎功能及胸部X線。三級(jí)監(jiān)測(cè)

1、連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，每1~2小時(shí)測(cè)血壓一次。

2、每1-2小時(shí)測(cè)呼吸頻率，每日檢查動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

3、監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)查尿量及比重，每24小時(shí)總結(jié)出入量平衡。

4、每8小時(shí)測(cè)體溫一次。

5、每日查血、尿常規(guī)，血漿電解質(zhì)及血糖，必要時(shí)查肝、腎功能及胸部X線。監(jiān)測(cè)的分級(jí)是人為劃分的，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時(shí)變化，尤其是重癥病人，病情變化快，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能，但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對(duì)呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)更為重要。危重患者系統(tǒng)功能檢測(cè)心血管系統(tǒng)功能檢測(cè)一、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)

（一）無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)1、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（1）自動(dòng)間斷測(cè)壓法（2）自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法2、無(wú)創(chuàng)心排血量檢測(cè)胸腔生物阻抗法TEB：通過生物電阻抗技術(shù)測(cè)量每個(gè)行動(dòng)周期胸腔電阻抗值的變化。多普勒心排血量檢測(cè)（二）心電圖ECG檢測(cè)心電圖檢測(cè)的意義①持續(xù)觀察心電活動(dòng)②持續(xù)監(jiān)測(cè)心率變化，檢測(cè)有無(wú)心律失常③觀察心電圖波形變化，看心肌損害程度④檢測(cè)藥物對(duì)心臟的影響⑤判斷起搏器的功能（三）檢測(cè)方法1.心電監(jiān)測(cè)儀的種類（1）心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：功能①顯示，打印和記錄心電圖波形和心率功能。②一般都設(shè)有心率上、下限報(bào)警的試聽裝置，報(bào)警時(shí)可同時(shí)記錄和打印。有心律失常分析功能的監(jiān)護(hù)儀當(dāng)室性早搏每分鐘大于5次時(shí)即可報(bào)警，心臟停搏發(fā)生4秒以上可自動(dòng)報(bào)警。③圖像凍結(jié)功能，可使心電圖波形的顯示停下來，以供仔細(xì)觀察和分析。雙線ECG顯示，連接下來的第二行ECG波形，可以凍結(jié)，并能及時(shí)記錄。④數(shù)小時(shí)至24小時(shí)的趨勢(shì)現(xiàn)實(shí)和記錄。⑤有的生命體征監(jiān)測(cè)儀配有計(jì)算機(jī)，可分析多種類型的心律失常，識(shí)別T波的改變，診斷心肌缺血。（2）動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter限電圖監(jiān)測(cè)儀）：（3）遙控心電圖檢測(cè)儀：十二導(dǎo)聯(lián)心電圖：3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)，即ⅠⅡⅢ導(dǎo)聯(lián)。3個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，即aVR、aVL、aVF6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)，即V1、V2、V3、V4、V5、V6

十八導(dǎo)聯(lián)心電圖在十二道的基礎(chǔ)上增加了6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)，即V3R、V4R、V5R、V7、V8標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)放置位置標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：屬雙電極導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極無(wú)關(guān)電極Ⅰ左上肢（LA）右上肢（RA）左下肢（LF）Ⅱ左下肢（LF）右上肢（RA）左上肢（LA）Ⅲ左下肢（LF）左上肢（LA）右上肢（RA）另外每種監(jiān)護(hù)設(shè)備都標(biāo)有電極放置示意圖，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)放置位置加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：屬于單極導(dǎo)聯(lián)。aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)探查電極分別置于右腕部、左腕部、左足部胸前導(dǎo)聯(lián)：屬于單極導(dǎo)聯(lián)。V1：位于胸骨右緣第四肋間V2：位于胸骨左緣第四肋間V4：位于左鎖骨中線與第五肋間相交處V3：位于V2和V4的中點(diǎn)V5：位于左腋前線與V4同一水平V6：位于左腋中線與V4、V5同一水平V7：位于左腋后線與第5肋間相交處V8：位于左肩胛線與第5肋間相交處V9：位于第5肋間同水平脊柱左緣V4R：位于右鎖骨中線與第5肋間相交處V3R：位于V1與V4R的中點(diǎn)V5R：位于右腋后線與第5肋間相交處監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放位置常用的有3電極和5電極，是模擬的、綜合的導(dǎo)聯(lián)形式①綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中點(diǎn)下緣（+），

右鎖骨中點(diǎn)下緣（-），無(wú)關(guān)電極置于劍突右側(cè)，其心電圖波形近似標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ導(dǎo)②綜合Ⅱ?qū)?lián)：左腋前線第四肋間（+），

右鎖骨中點(diǎn)下緣（-），無(wú)關(guān)電極置于劍突右側(cè)，其心電圖振幅較大，波形近似V5導(dǎo)聯(lián)。③綜合Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左腋前線第五肋間（+），

左鎖骨中點(diǎn)下緣（-），無(wú)關(guān)電極置于劍突右側(cè)，其心電圖波形近似標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ導(dǎo)④改良胸前導(dǎo)聯(lián)（CM導(dǎo)聯(lián)）：為雙電極導(dǎo)聯(lián)，正電極防御胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6)位置，負(fù)電極置于胸骨上緣或右鎖骨附近5導(dǎo)聯(lián)RA電極：右鎖骨中線第一肋間LA電極：左鎖骨中線第一肋間LL電極：左鎖骨中線劍突水平處RL電極：右鎖骨中線劍突水平處V電極：胸骨左緣第四肋間電極安放位置二、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（一）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法與并發(fā)癥動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法：是一種有創(chuàng)性測(cè)量血壓的方法。直接測(cè)壓法可反映每一心動(dòng)周期的收縮壓、舒張壓和平均壓。通過動(dòng)脈壓波形能初步判斷心臟功能，計(jì)算其壓力升高速率，以估計(jì)左心室的收縮功能。直接測(cè)壓法的并發(fā)癥：具有創(chuàng)傷性，有動(dòng)脈穿刺插管的并發(fā)癥如局部血腫、血栓形成等，故應(yīng)從嚴(yán)掌握指征，熟悉穿刺技術(shù)和測(cè)壓系統(tǒng)的原理和操作。血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義1.收縮壓【systolicbloodpressure,SBP】,主要有心肌收縮力和心排血量決定。當(dāng)收縮壓70mmHg為保證腎臟臟器的供血。腎小球率過濾減少，發(fā)生少尿。2.舒張壓【diastolicblood.Pressure,DBP】,主要反應(yīng)外周血管阻力，維持冠狀動(dòng)脈灌注壓【coronaryperfusionPressure,CPP】,CPP等于DBP和LVEDP（左心室舒張末壓）的差值。

3.平均動(dòng)脈壓[meanarterialpressure,MAP],是心動(dòng)周期血管內(nèi)平均壓力，正常值為60-100mmHg，為腦和腎灌注的重要指標(biāo)。

MAP=DBP+1∕3脈壓=（2DBP＋SBP）×1／3。

MAP與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)（因MAP＝CO×SVR）,受收縮壓和舒張壓雙重影響。【三】中心靜脈壓監(jiān)測(cè)1、概念：CVP是指胸腔內(nèi)上、下靜脈的壓力。經(jīng)皮穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插至上腔靜脈。CVP由四種成分組成：

1、右心室充盈壓:2.靜脈內(nèi)壁壓力即靜脈內(nèi)血容量；

3.作用于靜脈外壁的壓力，即靜脈收縮壓和張力；

4.靜脈毛細(xì)血管壓。

CVP高低，主要反映右心室前負(fù)荷和血容量。與靜脈張力和右心功能有關(guān)，不能反映左心功能。這是因?yàn)槿前旰头蝿?dòng)脈瓣對(duì)中心靜脈血流有阻礙作用，以及肺循環(huán)阻力的改變，使來自左心的壓力衰減。2、正常值及臨床意義CVP正常值為5~12cmH2O。意義：小于2~5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15~20cmH2O表示右心功能不良。當(dāng)病人出現(xiàn)左心功能不全時(shí)，單純監(jiān)測(cè)CVP失去意義。CVP監(jiān)測(cè)是反映右心功能的間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義。3、適應(yīng)證1、各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)；2、各種類型的休克；3、脫水、失血和血容量不足；4、右心功能不全；5、大量靜脈輸血、輸液。4、注意事項(xiàng)1、判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無(wú)誤；2、將玻璃管零點(diǎn)置于第四肋間右心房水平腋中線；3、確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲等；4、測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管暢通無(wú)阻；5、加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。5、影響CVP的因素

【1】病理因素：CVP升高見于右心及全心衰竭、房顫、肺梗死、支氣管痙攣、輸血輸液過量、縱膈壓迫、張力性氣胸及血胸、各種慢性肺部疾患、心包填塞、縮窄性心包炎及導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高的其他疾病等；CVP降低的原因有失血引起的低血容量、脫水、周圍血管張力減退等?！?】神經(jīng)因素：交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致靜脈張力升高，均可引起CVP不同程度升高；低壓感受力作用加強(qiáng)，使血容量相對(duì)減少和回心血量不足，會(huì)導(dǎo)致CVP降低。5、影響CVP的因素【3】藥物因素：快速補(bǔ)液，應(yīng)用收縮血管藥物會(huì)使CVP升高；用血管擴(kuò)張藥或應(yīng)用洋地黃類藥物會(huì)使CVP降低。【4】麻醉插管和機(jī)械通氣：麻醉淺和氣管插管時(shí)，隨動(dòng)脈壓升高而CVP升高，機(jī)械通氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，CVP升高?！?】其他因素：如缺氧、肺血管收縮、肺動(dòng)脈高壓、應(yīng)用PEEP（呼氣末正壓）呼吸模式及肺水腫時(shí)，CVP升高。6、并發(fā)癥及治療

【1】感染：中心靜脈置管感染率位2%-10%，因此在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，加強(qiáng)護(hù)理，每天要更換敷料，每天用肝素溶液沖洗導(dǎo)管?！?】出血和血腫：頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)與進(jìn)針方向偏向內(nèi)側(cè)時(shí)，易穿破頸動(dòng)脈，進(jìn)針太深可能穿破椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，在頸部可形成血腫，肝素化后或凝血機(jī)制不好的人更易發(fā)生。因此，穿刺前應(yīng)熟悉局部解剖，掌握穿刺要點(diǎn)，一旦誤穿入動(dòng)脈，應(yīng)做局部壓迫，對(duì)肝素化病人，更應(yīng)延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間?！?】其他：包括氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴管損傷等。（1）Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的基本結(jié)構(gòu)常用的是四腔管，成人F7，小兒F5。導(dǎo)管長(zhǎng)100cm，從頂端開始每隔10cm有一黑色環(huán)形標(biāo)記，作為插管深度的指示。每根導(dǎo)管有三個(gè)空腔和一根金屬導(dǎo)線。1、導(dǎo)管頂端開口供測(cè)量肺動(dòng)脈壓（PAP）和采取血標(biāo)本；2、導(dǎo)管近端的開口（據(jù)頂端30cm），用于測(cè)量右房壓（rightatrialpressure，RAP）或CVP，以及供測(cè)量心排血量時(shí)，注射生理鹽水；3、第三個(gè)腔開口于靠近導(dǎo)管頂端的氣囊內(nèi)，氣囊的充氣量為1.25~1.5ml，充氣后便于導(dǎo)管輸血流向前推進(jìn)，4、金屬導(dǎo)線終止于導(dǎo)管頂管近側(cè)3.5~4.0cm處，與熱敏電阻相連，另一端接上排血量計(jì)算機(jī)。施行漂浮導(dǎo)管測(cè)壓時(shí)尚需配套中心靜脈穿刺套管針及導(dǎo)引鋼絲、靜脈擴(kuò)張器、導(dǎo)管鞘、三通開關(guān)、旁路輸液器、充氣用注射器、壓力換能器、心電圖機(jī)和壓力監(jiān)護(hù)儀等（2）插管方法：（一）術(shù)前準(zhǔn)備1、環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)應(yīng)在清潔、通風(fēng)后的心導(dǎo)管手術(shù)室內(nèi)或病房?jī)?nèi)進(jìn)行。地面以2～5%的來蘇水消毒，操作床及單位可用紫外線燈照射30min。2、物品準(zhǔn)備：無(wú)菌Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管一根。靜脈穿刺針、引導(dǎo)鋼絲、擴(kuò)張器、手術(shù)刀片、三通板等泡于酒精中備用。換能器、床邊監(jiān)護(hù)儀。碘酒、酒精、龍膽紫、棉簽，5ml空針備用。導(dǎo)管包：手術(shù)衣2件；無(wú)菌手巾6塊；長(zhǎng)方形治療盤1個(gè)；無(wú)菌紗布4塊；蚊式鉗4把；蚊式鑷1把；帶齒鉗回把；刀柄1把；柯柯鉗1把；艾麗斯鉗1把；縫皮針及線；無(wú)菌手套2副；治療碗2個(gè)；巾鉗4把；紗球4個(gè)；5ml及20ml注射器；7號(hào)長(zhǎng)針頭1個(gè)。注：導(dǎo)管包內(nèi)物品配齊，外包雙層包皮高壓消毒后備用。

（2）插管方法：3、藥品準(zhǔn)備：利多卡因、心得安、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴膠等。2%普魯卡因2支肝素液配置：肝素100mg/支加入0.9%生理鹽水1000ml中，相當(dāng)于12.5IU/ml。將其中的500ml為一瓶連接靜脈輸液管排盡管內(nèi)空氣后備用。4、病人準(zhǔn)備：平臥位，頭偏向一側(cè)，插管部位清潔。測(cè)錄生命體征：血壓、心率、呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)等，并記錄在護(hù)理記錄單上。（2）插管方法：（二）穿刺方法：術(shù)者左手食指與中指觸摸到頸動(dòng)脈表面，并將其推向內(nèi)側(cè)，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點(diǎn)食指與中指之間與額平面呈30～45度角進(jìn)針，針頭向尾側(cè)指向同側(cè)乳頭。待穿刺針進(jìn)入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導(dǎo)鋼絲后撥出穿刺針。穿刺口用刀片稍擴(kuò)張，以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴(kuò)張器將外套管置入頸內(nèi)靜脈中。退出引導(dǎo)鋼絲及擴(kuò)張器，再經(jīng)外套管置入漂浮導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進(jìn)入心腔。（2）插管方法：漂浮導(dǎo)管插入15~20cm左右，即可進(jìn)入到右心房，在監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)右心房壓力波，此時(shí)將氣囊部分充氣有利于導(dǎo)管向前推進(jìn)。導(dǎo)管通過三尖瓣口進(jìn)入到右心室后，壓力突然升高，出現(xiàn)典型的平方根型波形，此時(shí)氣囊完全充氣，F(xiàn)7充氣1.2~1.5ml充氣后既可減少導(dǎo)管尖端對(duì)右心室壁的刺激，減少心律失常的發(fā)生，又使導(dǎo)管容易向肺動(dòng)脈推進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)管插入到肺動(dòng)脈時(shí)，監(jiān)護(hù)儀上可看到舒張壓明顯升高，有重波切跡舒張壓較前顯著升高，有重播切跡，再繼續(xù)向前插管，導(dǎo)管即可嵌入肺動(dòng)脈分支，并出現(xiàn)PAWP波形（3）注意事項(xiàng)：1.導(dǎo)管頂端應(yīng)位于左心房同一水平的肺動(dòng)脈第一分支。此時(shí)，PAWP才能準(zhǔn)確反映左房壓（leftatriaipressure，LAP）。2.漂浮導(dǎo)管前端最佳嵌入部位。應(yīng)在肺動(dòng)脈較大分支3.呼吸對(duì)PAWP有影響，用機(jī)械通氣或自主呼吸時(shí)，均應(yīng)在呼氣末測(cè)PAWP。4.用溫度稀釋法測(cè)心排出量時(shí)，注射液的溫度與受試者體溫的溫差應(yīng)>10℃，通常采用0~4℃冰鹽水。注射速度一般為2ml∕s，連續(xù)3次，取平均值。并發(fā)癥防治

1）心律失常：2）氣囊破裂：3）血栓形成和栓塞：4）肺栓塞：5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷：6）肺出血和肺動(dòng)脈破裂：7）感染：4.臨床意義（1）評(píng)估左右心室功能：正常情況下，PAWP較LAP（左房壓）高1~2mmHg，在無(wú)肺與二尖瓣病變時(shí)PAWP≈LAP≈LVEDP,所以PAWP可反映左心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷。（2）指導(dǎo)治療：為擴(kuò)容補(bǔ)液，應(yīng)用強(qiáng)心藥物、血管收縮藥物和血管擴(kuò)張藥物治療提供依據(jù)，同時(shí)還可判斷治療效果和預(yù)后。（3）選擇最佳的PEEP。（4）通過壓力波形分析，可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置。呼吸系統(tǒng)功能檢測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)檢測(cè)（一）呼吸頻率【respiratoryrate，RR】正常成年人呼吸頻率每分鐘為10~18次每分。小兒隨著年齡減小呼吸頻率增快，1歲時(shí)呼吸頻率為25次分每分，新生兒為40次每分。呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙。呼吸頻率與肺泡通氣量，有著明顯的關(guān)系：肺泡通氣量=【潮氣量—無(wú)效腔量】×呼吸頻率。當(dāng)肺泡通氣不足時(shí)，機(jī)體為了維持PaCO2在正常范圍內(nèi)，就必須增加RR加以代償，但由于呼吸頻率增快，無(wú)效腔增大，呼吸作功也明顯增加，反而使肺泡通氣量減少。因此，監(jiān)測(cè)呼吸頻率變化，是一種簡(jiǎn)單而實(shí)用的呼吸功能監(jiān)測(cè)手段。2常見的異常呼吸類型1、頻率異常：呼吸過速，超過24次，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢。呼吸過緩，低于12次，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒。2、深度異常：深度呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒。淺快呼吸，見于呼吸機(jī)麻痹、肺與胸膜疾病，瀕死病人。3、節(jié)律異常：潮濕呼吸，度見于腦膜炎、顱內(nèi)壓增高證、巴比妥類中毒。間斷呼吸，見于臨終前。4、聲音異常：蟬鳴樣呼吸：見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸：建議昏迷患者。5、形態(tài)異常：胸式呼吸減弱：腹式呼吸增強(qiáng)。見于正常女性、肺胸膜疾病。腹式呼吸減弱：胸式呼吸增強(qiáng)。見于正常男性、腹膜炎、肝脾腫大。6、呼吸困難：吸氣性呼吸困難：見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液。2常見的異常呼吸類型

【1】哮喘性呼吸：【2】緊促式呼吸：【3】深淺不規(guī)則呼吸：【4】嘆息式呼吸：【5】蟬鳴性呼吸：【6】鼾音呼吸：【7】點(diǎn)頭呼吸：【8】潮式呼吸：二、呼吸容量監(jiān)測(cè)1、潮氣量（VT）：

是指平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣體量

正常值：8-12ml∕Kg，平均10ml∕Kg。2、分鐘通氣量（MV或VE）：是指靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量VE=VT×RR。正常值：6-8L∕minVE?10-12L∕min提示通氣過度VE﹤3-4L∕min提示通氣不足3、生理無(wú)效腔(VD)：

是解剖無(wú)效腔與肺泡無(wú)效腔的容積之和4、肺泡通氣VA：VA=（VT-VD)×RR

正常值4.2L∕min她反應(yīng)真正的氣體交換量三、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（ETCO2)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳及呼氣末二氧化碳分壓，可觀察氣管插管位置是否正確、自主呼吸是否恢復(fù)、機(jī)械通氣時(shí)參數(shù)設(shè)置是否合理及心肺復(fù)蘇是否有效PETCO2（呼氣末二氧化碳分壓）監(jiān)測(cè)的意義1、判斷通氣功能：PETCO2的正常值35-45mmHg2、反應(yīng)循環(huán)功能：循環(huán)越差值越低3、判斷人工氣道的位置與暢通情況：當(dāng)誤入食管時(shí)PETCO2為零四、脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)SpO2監(jiān)測(cè)是利用脈搏氧飽和度儀（pulseoximetry,POM）測(cè)得的病人的血氧飽和程度，從而間接判斷病人的氧供情況。臨床上SpO2與SaO2有明顯的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.90～0.98,故被廣泛應(yīng)用于多種復(fù)合傷及麻醉過程中監(jiān)測(cè)。1.原理及正常值是根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。HbO2可吸收可見紅光（波長(zhǎng)660nm),Hb可吸收紅外線（波長(zhǎng)940nm）,一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收不同的光量。SpO2=HbO2/(HbO2+Hb)×100%

正常值：96%～100%。臨床意義通過SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的供氧情況。

COHb與藍(lán)色指甲油；二者均可吸收波長(zhǎng)為660nm可見紅光，對(duì)光譜的吸收能力與HbO2非常相似，故當(dāng)CO中毒和染藍(lán)色指甲油時(shí)，可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)低溫與血壓：SpO2監(jiān)測(cè)是通過POM隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收光的量，當(dāng)體溫小于35攝氏度、血壓小于50mmHg或者應(yīng)用血管收縮藥使脈搏搏動(dòng)減弱時(shí)，均可影響SpO2的正確性。無(wú)脈搏搏動(dòng)，不能測(cè)試SpO2.五、呼吸力學(xué)檢測(cè)（一）呼吸壓力監(jiān)測(cè)氣道壓（1）峰壓：在整個(gè)呼吸周期中氣道壓力的最高值，在吸氣末測(cè)定，正常值：9-16cmH2O（2）平臺(tái)壓：是指吸氣后屏氣時(shí)的壓力，正常值5-13cmH2O（3）平均氣道壓：7cmH2O，平均氣道壓越高對(duì)循環(huán)的抑制越嚴(yán)重最大吸氣壓：男：＜-75cmH2O，女：＜-50cmH2O最大呼氣末壓：男：＞100cmH2O，女：＞80cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：呼氣末肺容量等于功能殘氣量時(shí)，肺和胸壁的彈性回縮力大小相等，病理狀態(tài)時(shí)科產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，機(jī)械通氣時(shí)科給外源性PEEP。（二）氣道阻力監(jiān)測(cè)吸氣阻力：正常值：５－１５cmH2O呼氣阻力：正常值：３－１２cmH2O六、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)是危重病人急救過程中常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。它不僅可用來檢測(cè)呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)、組織氧供情況，而且是檢測(cè)機(jī)體酸堿平衡情況的有效手段。血?dú)夥治鰳?biāo)本的留?。海ㄒ唬┗静襟E：1、選擇穿刺部位：股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈2、濕潤(rùn)注射器：每毫升血樣0.05-0.1ml的肝素，目的防止送檢過程中血液凝固；在注射器壁形成液體膜防止大氣和血樣的氣體交換；填充死腔。3、排氣4、采血：針尖斜面向上，與血管成60°刺入，2ml。5、封閉注射器6、混勻（二）血?dú)夥治隽羧?biāo)本的注意事項(xiàng)1、做好解釋工作：緊張→過渡呼吸或屏氣→paco2升高或降低。2、掌握好采血時(shí)機(jī)：吸氧30分鐘后采血。3、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程：注意抗凝和隔絕空氣。4、及時(shí)送檢：血細(xì)胞在38℃的環(huán)境中存放1hpaco2升高5mmHg，PH會(huì)降低0.06，暫不送檢，應(yīng)置4℃以下的冰箱內(nèi)，不宜超過2小時(shí)。血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)1、血液酸堿度（PH）2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）3、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）4、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）5、動(dòng)脈血氧含量（CaO2）6、實(shí)際HCO3-（AB）7、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）8、酸剩余（BE）9、堿儲(chǔ)備（BB）10、血漿陰離子間隙（AG）11、二氧化碳總量（TCO2）

動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)（一）血液氣體監(jiān)測(cè)參數(shù)的正常值及臨床意義（2）臨床意義pH為7.35～7.45可有三種情況：①正常，無(wú)酸堿失衡；②代償了的酸堿紊亂（即有酸堿失衡，但有代償）；③互相抵消的酸堿紊亂，可能是兩種，三種，

pH變化方向相反而相互抵消表現(xiàn)為“正?！?，如代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒等。酸堿失衡時(shí)，如果pH變化，則對(duì)機(jī)體代謝和內(nèi)臟功能均有明顯影響。人體能耐受的最低pH為6.9，最高Ph為7.7，pH的搶救范圍為6.8～7.8之間。1.血液酸堿度(pH)是H的負(fù)對(duì)數(shù)。（1）正常值：動(dòng)脈血中的pH為7.35～7.40,平均7.40

靜脈血比動(dòng)脈血pH低0.03。若以【H+】方法表示，正常為35～45nmol/L,平均40nmol/L。

Ph=PK＋log【HCO3-/（a·PaCO2）】

（a為CO2溶解系數(shù)，正常值為0.03）公式中兩個(gè)變量的高低決定了PH的大小，任何一個(gè)變量都能可影響pH的改變。pH是一個(gè)綜合性指標(biāo)，其既受代謝因素的影響，又受呼吸因素的影響（2）臨床意義：Ph<7.35為失代償謝性酸中毒或酸血癥（失代償代謝性酸中毒或失代償性呼吸性酸中毒）。PH>7.45為是失代償性堿中毒或堿血癥（失代償性代謝性堿中毒或失償性呼吸性堿中毒）。2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指物理溶解在動(dòng)脈血中CO2所產(chǎn)生的張力。由于CO2

的彌漫性很強(qiáng)，比氧大25倍，因此動(dòng)、靜脈血中CO2差值很?。?0：46差值為6）（1）正常值：35～45mmHg（4.7～6.0kPa）平均40mmHg（5.33kPa）（2）臨床意義：1.判斷肺泡通氣量：PaCO2為正常，表示肺泡通氣正常；PaCO2

降低表示肺泡通氣過度；PaCO2

升高表示肺泡通氣不足。2.判斷呼吸性酸堿失衡：

PaCO2

若大于45mmHg，表示通氣不足，呼吸性酸中毒時(shí)PaCO2應(yīng)有原發(fā)性升高。大于50mmHg診斷為呼吸衰竭。呼吸性堿中毒時(shí)，PaCO2

應(yīng)有原發(fā)性降低。3.判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡。代謝性酸中毒代償后，PaCO2降低，代謝性堿中毒代償后，PaCO2

應(yīng)升高。（2）臨床意義：4、診斷Ⅱ型呼吸衰竭必備的條件：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2降低或正常，pH增高或正常；

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2降低，pH降低，PaCO2升高應(yīng)大于50mmHg（6.67kPa）5、其他方面的作用：肺性腦病時(shí)，65～70mmHg（8.66～9.33KPa）70mmHg以下的PaCO2起興奮呼吸中區(qū)作用，再高則中區(qū)進(jìn)入麻醉狀態(tài)。估計(jì)腦血流量：PaCO2<25mmHg腦流量減少30%，由于PaCO2的降低，腦血流量減少，會(huì)引起組織缺氧和水腫，CO2有擴(kuò)張腦血管的作用。PaCO2增到80mmHg，腦血流量增加一倍；PaCO2增加到120mmHg，腦血流量增加2.4倍，這無(wú)疑將導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，引起腦組織水腫。3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：是指物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力。動(dòng)脈血氧分壓PaO2取決于吸入氣中氧分壓（PiO2），而PiO2的高低又決定于肺泡氣的氧分量（FiO2）肺泡氣的氧分量（FiO2）：鼻導(dǎo)管吸氧濃度=21+4×氧流量（L/min）吸入的氧分壓（PiO2）=（760－47）×FiO2（1）正常值：中青年P(guān)aO2正常值為90～100mmHg（12～13.3kPa）。

PaO2隨年齡的增長(zhǎng)而降低，其年齡的預(yù)計(jì)方程式為PaO2（mmHg）=103年－年齡（歲）×0.42±3.5mmHg。但年齡再增長(zhǎng)，PaO2不應(yīng)低于70mmHg（2）PaO2臨床意義：1、衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度：

正常值為：90～100mmHg（12.0～13.3kPa）或年齡預(yù)計(jì)值以上為正常，低于此值為低氧血癥低氧血癥多采用以下標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：

90～60mmHg,輕度缺氧，

60～40mmHg，中度缺氧，

40～20mmHg,重度缺氧。理論上低氧血癥以36mmHg（4。8kPa）的PaO2為生存極限，但缺氧病人由于RBC代償性增多，腦血流量代償性增加，常常能耐受30mmHg（4.0kPa）以下的PaO2（2）PaO2臨床意義：2、診斷呼吸衰竭：

PaO2小于60mmHg，并伴有或不伴有PaCO2升高（并排除右—左分流、肺V－A漏），既可診斷呼吸衰竭。3、診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)：

PaO2<40mmHg（5.33kPa），機(jī)體乳酸產(chǎn)量增加；PaO2<35mmHg（4.67kPa），血內(nèi)乳酸增加2倍；PaO2<30mmHg（4.0kPa），血內(nèi)乳酸增加3倍。臨床上有循環(huán)障礙，PaO2<35mmHg（4.67kPa）,可診斷為乳酸性代謝性酸中毒，如果循環(huán)功能尚好，PaO2<30mmHg（4.0kPa）,也可診斷乳酸性代謝性酸中毒。4.動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2

）：

系指動(dòng)脈血單位Hb帶O2的百分比。

SaO2=（血紅蛋白實(shí)際含氧量/血紅蛋白最大含氧量×100%=【HbO2/（HbO2+Hb）】×100%

（1）正常值：96%～100%（２）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）臨床意義SaO2與Hb的多少無(wú)關(guān)，而與PaO2高低、Hb與氧的親和力有關(guān)。PaO2越高，SaO2越高。二者并非直線關(guān)系，而呈“S”形曲線關(guān)系。（２）動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）臨床意義HbO2解離曲線，氧解離曲線可分為平坦段和陡直線兩部分。PaO2在60mmHg～100mmHg時(shí)，SaO2為90%～100%，為平坦部分；而PaO2小于60mmHg。氧離曲線的這一特點(diǎn)，既有利血流從肺泡攝取氧，又有利于氧組織中的釋放。同時(shí)氧與Hb的親和力還受到溫度、PaCO2、PH、2，3-二磷酸甘油酸（2、3-DPG）的影響。當(dāng)pH降低、PaCO2升高、溫度升高及2，3-DPG增加時(shí)曲線右移，HbO2容易釋放O2，供組織利用；反之，上述各指標(biāo)相反變化，曲線左移，HbO2結(jié)合牢固，O2不容易釋放出來，組織可利用的O2減少，會(huì)加重組織缺氧。另外，其主要用于心導(dǎo)管檢查計(jì)算分流量，還用于計(jì)算P50或P90（SAT為50%、90%時(shí)氧分壓的值。其中特別的是P50，正常值為26.6mmHg）5.動(dòng)脈血氧含量（CaO2）動(dòng)脈血氧含量（CaO2

）：

指100ml動(dòng)脈血中攜帶O2的毫升數(shù)。它包括與Hb結(jié)合氧的量，還包括溶解于血漿中的O2量（以ml/dl表示），即CaO2=PaO2×0.00135+1.34×Hb（g%）×SaO2（1）正常值：16～20ml/dl

（2）動(dòng)脈血氧含量（CaO2）臨床意義：CaO2受PaO2與Hb的質(zhì)和量的影響，故呼吸、血液、循環(huán)對(duì)之都有影響。１、CaO2與Hb呈正比，貧血時(shí)CaO2下降；２、紅細(xì)胞增多，CaO2增高。３、肺功能受損時(shí)，CaO2下降；４、心功能受損時(shí)，CaO2下降。５、可用它求算SaO2。每分鐘氧氣運(yùn)輸量等于CaO2與心排出量之乘積。正常成人靜息時(shí)心排出量為5L/min，故每分鐘O2的運(yùn)輸量為1000ml。６、其他方面的作用（１）與混合靜脈血氧含量（CvO2）一起來估計(jì)組織利用氧的情況，即組織利用O2（ml/L）=CaO2（ml/L）-CvO2（mi/L）。（2）通過測(cè)定CaO2、CvO2右房血CO2、右室血CO2等，來判斷先天性心臟病左→右分流及分流大小。6.實(shí)際HCO3-

（AB）實(shí)際測(cè)得的動(dòng)脈血中HCO3-含量，以HCO3-

表示。測(cè)得靜脈血中以HCO3-

形式存在的CO2量稱為CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）,單位是ml/dl,與mmol/L兩者之間的關(guān)系為容積%/2.24或×0.45=mmol/L。（1）正常值：25±3mmol/L。（2）實(shí)際HCO3-

（AB）臨床意義AB是受代謝和呼吸因素的雙重影響。AB下降：為代謝性酸中毒或呼性堿中毒代償；AB增高：為代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒代償；AB正常：不一定為正常，如呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒，應(yīng)具體分析。為理解其臨床機(jī)制，三者之間關(guān)系用以下公式

PH=PK+log【HCO3-/（a·PaCO2）】=6.1+log（20/1）=6.1+1.30=7.407.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-

（SB）：標(biāo)準(zhǔn)HCO3-

（SB）：取全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PCO2二氧化碳分壓為40mmHg,溫度為37℃，血紅蛋白100%飽和）測(cè)得動(dòng)脈血中HCO3-

的含量為標(biāo)準(zhǔn)HCO3-。（1）正常值：25±3mmol/L（2）臨床意義：由于排除呼吸因素的影響所以SB升高為代謝性堿中毒，SB降低為代謝性酸中毒。正常情況下AB=SB。AB-SB=呼吸因素。AB-SB為正值為高碳酸血癥，為CO2潴留。AB-SB為負(fù)值為低碳酸血癥，為CO2呼出過多。8.堿剩余（BE）在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（條件同SB）將每升動(dòng)脈血的pH滴定到7.40時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)。若滴定所需要的是酸，說明血內(nèi)為堿性，BE為正值；

若滴定所需要的是堿，說明血內(nèi)是酸性，BE為負(fù)值。（1）正常值：±3mmol/L，平均為0。9.堿儲(chǔ)備（BB）堿儲(chǔ)備（BB）或稱緩沖堿：

是血漿中具有緩沖能力的負(fù)離子總合。主要包括血漿HCO3-

（占35%）、紅細(xì)胞內(nèi)HCO3-

（占18%）、HbO2與Hb（占35%）、血漿蛋白（占7%）及有機(jī)與無(wú)機(jī)磷酸鹽（占5%）.（1）正常值：45～55mmol/L。（2）臨床意義：

BB增高為代謝性堿中毒，或呼吸性堿中毒代償；BB降低為代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒代償。（2）堿剩余（BE）臨床意義：BE的正值增大，表示代謝性堿中毒；BE的負(fù)值增大，表示代謝性酸中毒。但有的血?dú)夥治鰞x，BE也受呼吸因素的影響，呼吸性酸中毒代償后，BE也升高；呼吸性堿中毒代償后，BE也下降。BE臨床意義與SB完全相同，故在用作酸堿平衡診斷參數(shù)時(shí)，SB與EB可任選其一。10.血漿陰離子間隙（AG）10.血漿陰離子間隙（AG）是血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）和未定陽(yáng)離子（UC）之差。（1）正常值：國(guó)外報(bào)告其正常值為12±2mmol/L

計(jì)算公式為AG=UA-UC=Na+－CL-－HCO3-。公式推導(dǎo)過程如下，正常情況下血漿中陰、陽(yáng)離子保持電中性，即陰離子總量=陽(yáng)離機(jī)酸＋無(wú)機(jī)酸）。陽(yáng)離子總量=陰離子總量，即Na+UC=Cl-＋HCO3＋UA。將方程移項(xiàng)后：Na+－Cl-－HCO3-=UA-UC=AG.（2）血漿陰離子間隙（AG）臨床意義：①AG升高大多情況下提示代謝性酸中毒；包括乳酸性、酮癥性代謝性酸中毒和腎性代謝性酸中毒。乳酸性、酮癥性代謝性酸中毒因OA-（有機(jī)酸）增加而使AG↑腎性代謝性酸中毒：有機(jī)酸和無(wú)機(jī)酸（HPO42-、SO42-）均增加而使AG↑。臨床中有明確的高AG代謝性酸中毒病史，排除藥物與有機(jī)酸鹽引起的AG升高，如AG>20mmol/L,可診斷代謝性酸中毒。②用于復(fù)合性酸堿失衡的鑒別診斷。有些復(fù)合性酸堿失衡應(yīng)用AG在診斷上有獨(dú)特的意義。如：高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，而且二者程度相當(dāng)，不僅pH相互抵消，而且HCO3-的改變也互相抵消，血?dú)夥治鼋Y(jié)果可完全正常，此時(shí)AG是診斷復(fù)合性酸堿失衡的唯一線索。11.二氧化碳總量（TCO2）11.二氧化碳總量（TCO2）在公式Ph=PK＋log﹝HCO３-/（a·PaCO2０﹞中，分子、分母中所有CO2總數(shù)。（1）正常值：28～35mmol/L。（2）臨床意義：

HCO３-↑→TCO2↑,PaCO2↑→TCO2↑，代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒代償，TCO2增高。

HCO3-↓→TCO2↓，PaCO2↓→TCO2↓，代謝性酸中毒，TCO2降低；

呼吸性堿中毒，TCO2降低；呼吸性堿中毒代償，TCO2明顯降低。六、腎功能監(jiān)測(cè)（一）、尿量檢測(cè)（二）、腎小球?yàn)V過功能檢測(cè)①血尿素氮②血肌酐③內(nèi)生肌酐清除率（三）、腎小管功能檢測(cè)①腎濃縮-稀釋試驗(yàn)②尿∕血滲透壓比值③酚紅排泄率（一）尿量尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)，在臨床上通常記錄每小時(shí)及24小時(shí)尿量。當(dāng)每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。當(dāng)24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿，表示有一定程度腎功能損害；24小時(shí)尿量少于100ml為尿閉，是腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)。（二）、腎小球?yàn)V過功能檢測(cè)

1、血尿素氮2、血肌酐3、內(nèi)生肌酐清除率1、血尿素氮尿素氮（BUN）是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物。在正常情況下，血中尿素氮主要是經(jīng)腎小球過濾，而隨尿排出。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)有損害時(shí)，由于腎小球?yàn)V過功能降低，致使血流中濃度增高。因此，測(cè)定血中BUN的含量，可以判斷腎小球的濾過功能。（1）.正常值2.9～6.4mmol/L(8～20mg/dl).（2）血尿素氮臨床意義血中尿素氮含量增高常見于：①腎臟本身的疾?。喝缏阅I炎、腎血管硬化癥等。腎臟功能輕度受損時(shí)，BUN可無(wú)變化。當(dāng)BUN高于正常時(shí)，腎臟的有效腎單位往往已有60%～70%的損害。BUN測(cè)定不是一項(xiàng)敏感方法。但對(duì)尿毒癥診斷有特殊價(jià)值，其增高的程度與病情與病情嚴(yán)重程度成對(duì)比，故對(duì)病情的判斷和預(yù)后的估計(jì)有重要意義。臨床上動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿素氮濃度極為重要，進(jìn)行性升高是腎功能進(jìn)行性惡化的重要指標(biāo)之一。（2）血尿素氮臨床意義②腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無(wú)尿時(shí)，如脫水、循環(huán)衰竭、尿路結(jié)石或前列腺大引起的尿路阻塞。③體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病，如急性傳染病、上消化道出血、大面積燒傷等。2、血肌酐

（1）.正常值83～177umol/L(1～2mg/dl).（2）.臨床意義肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過而排除體外，故血清肌酐濃度升高反映腎小球?yàn)V過功能減退。各種類型的腎功能不全時(shí)，血肌酐明顯增高。3、內(nèi)生肌酐清除率腎臟在單位時(shí)間內(nèi)能把若干容積血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，這稱為內(nèi)生肌酐清除率，是判斷腎小球?yàn)V過功能的簡(jiǎn)便而有效的方法之一。（1）內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算方法①24小時(shí)法：病人低蛋白飲食3天，每日蛋白質(zhì)應(yīng)少于40g，并禁肉食；第四天晨8時(shí)排尿，然后收集24小時(shí)尿液，并加甲苯4～5ml防腐；于第四天任何時(shí)候采取自凝血5～7ml,與24小時(shí)尿同時(shí)送檢；測(cè)定尿及血漿中肌酐濃度，并測(cè)24小時(shí)尿量，應(yīng)用公式計(jì)算出24內(nèi)肌酐清除率：

24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率=尿肌酐（mg/L）×24小時(shí)尿量(L)/血肌酐濃度(mg/L).②4小時(shí)法：即于試驗(yàn)當(dāng)日晨收集4小時(shí)尿液，并取血測(cè)尿中和血中的肌酐含量，計(jì)算出每分鐘尿量，按下列公式計(jì)算清除率：肌酐清除率=【尿內(nèi)肌酐(mg/dl)/血漿肌酐(mg/dl)】×每分鐘尿量(ml)。（2）內(nèi)生肌酐清除率臨床意義正常成人內(nèi)生肌酐清除率平均值為80～100ml/min。內(nèi)生肌酐清除率如降到正常值的80%以下，則表示腎小球?yàn)V過功能已有減退，降至51～70ml/min為輕度損傷；降至31～50ml/min為中度損傷；降至30ml/min以下為重度損傷。多數(shù)急性和慢性腎小球炎病人皆可有內(nèi)生肌酐清除率降低。（三）、腎小管功能檢測(cè)1、腎濃縮-稀釋試驗(yàn)2、尿∕血滲透壓比值3、酚紅排泄率1、腎濃縮-稀釋功能主要用于監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能?，F(xiàn)在臨床上采用簡(jiǎn)化的或改良的濃縮-稀釋試驗(yàn)。方法為：

在實(shí)驗(yàn)的24小時(shí)內(nèi)病人保持日常的飲食和生活習(xí)慣晨8時(shí)排棄尿液，自晨8時(shí)至晚8時(shí)每2小時(shí)留尿一次。晚8時(shí)至次晨8時(shí)收集全部排尿量共7個(gè)標(biāo)本，分別測(cè)定各次尿量和比重。（1）正常值晝尿量與夜間尿量之比為（3～4）：1；夜間12小時(shí)尿量應(yīng)少于750ml；最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上；最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009。1、腎濃縮-稀釋功能（2）、臨床意義夜尿尿量超過750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)。晝間各份尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎臟濃縮功能不全。當(dāng)腎臟功能損害嚴(yán)重時(shí)，尿比重可固定在1.010左右（等張尿），見于慢性腎炎、原發(fā)性高血壓、腎動(dòng)脈硬化等的晚期。2、尿/血滲透壓比值試驗(yàn)日前晚18時(shí)后禁食、水，至次日晨7時(shí)。次日晨6時(shí)排尿棄出，7時(shí)再排尿并做滲透壓測(cè)定。正常人應(yīng)大于800mOsm/L，低于此值則為腎濃縮功能不全。（1）、正常值尿滲透壓600-1000mOsm/L,血滲透壓280～310mOsm/L，尿/血滲透壓比值為2.50±0.8（3：1～4：1）。（2）、臨床意義此比值是反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)。功能性腎衰時(shí)，尿滲透壓大于正常；急性腎衰時(shí)，尿滲透壓接近血漿滲透壓，兩者比值小于1.13、酚紅排泄率酚紅是一種對(duì)人體無(wú)害的染料，經(jīng)靜脈注入后大部分與血漿白蛋白結(jié)合，除極少一部分從膽汁排出外，主要由腎臟排出，94%自腎小管排泌。測(cè)定規(guī)定時(shí)間內(nèi)的酚紅排泌量，可作為腎臟排泄功能的指標(biāo)之一。此試驗(yàn)主要反映腎小管的排泌功能，但并不是一種特異性的檢查方法，因?yàn)槠渑琶诹吭诤艽蟪潭壬线€受腎血流量的影響。3、酚紅排泄率尿中酚紅排泄量可作為判斷近曲小管排泄功能的指標(biāo)。試驗(yàn)方法為

空腹飲水300-400ml,20min后排尿棄去，并立即靜脈注射0.6%的酚紅溶液1ml，酚紅注射后于15、30、60、120min分別收集尿液，并分別計(jì)算其百分比。（1）正常值

酚紅排泄率受年齡的影響，正常成人

15分鐘為25%～50%，

30分鐘為40%～60%，

60分鐘為50%～75%；

120分鐘為55%～85%。判斷的標(biāo)準(zhǔn)是15分鐘的排泄率應(yīng)在25%以上，2小時(shí)總排泄量應(yīng)在55%以上。兒童的排泄率較成人略高，老年人排泄率略低。（2）、臨床意義腎功能損害

15分鐘酚紅排泄量低于12%，

2小時(shí)總量低于55%，而又無(wú)腎外因素的影響，則表示肯定有腎功能不全。若2小時(shí)排泄總量為40%～50%，則表示有輕度腎功能損害；25%～39%為中度損害；11%～24%為重度損害；0～10%為極為嚴(yán)重的損害。第六節(jié)水電解質(zhì)和酸堿失衡監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（一）常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義1、血清鈉：正常值135-145mmol／L。血清鈉低見于消化液的丟失及大量的利尿劑血清鈉高見于失水或入水不足2、血清鉀：正常值3.5-5.5mmol／L。血清鉀低見于攝入不足或丟失血清鉀高見于酸中毒或腎臟的損害及輸血等3、血清鎂：正常值0.8-1.2mmol／L。血清鎂低見于饑餓或腸漏等血清鎂高見于腎功能不全4、血清鈣：正常值2.1-2.55mmol／L。血清鈣低見于胰腺炎跟功能障礙及甲狀旁腺受損血清鈣高見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)及骨轉(zhuǎn)移癌水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（二）常見的水電解質(zhì)紊亂1、水和鈉的紊亂（1）等滲性脫水：水和鈉同比例丟失，細(xì)胞外液量減少，常見于血容量不足，嚴(yán)重休克。（2）低滲性脫水：失鈉多于失水，血清鈉低，細(xì)胞外液滲透壓低，病人無(wú)口渴。（3）高滲性脫水：失水多于失鈉血清鈉高，細(xì)胞外液滲透壓高（4）水中毒：又稱稀釋性低鈉，攝入水多，排出水少。水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)2、鉀代謝異常（1）高鉀血癥：血鉀升高嚴(yán)重時(shí)科導(dǎo)致心臟驟停，血鉀高于7mmol／L心電圖可出現(xiàn)T波高尖，P波波幅下降，寬大QRS波。低鉀血癥：3、鈣代謝異常：鈣低于2mmol／L時(shí)神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)。鎂代謝異常：血清鎂低與缺鈣癥狀相似，血清鎂升高與高價(jià)相似酸堿平衡監(jiān)測(cè)酸堿失衡的分類（一）酸堿失衡的分類1、單純型：2、復(fù)合型：常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義１、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）２、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）３、PH４、HCO3-濃度５、BB（緩沖堿）６、BE（堿剩余）７、AG（血漿陰離子間隙）血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)1、血液酸堿度（PH）2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）3、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）4、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）5、動(dòng)脈血氧含量（CaO2）6、實(shí)際HCO3-（AB）7、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB）8、酸剩余（BE）9、堿儲(chǔ)備（BB）10、血漿陰離子間隙（AG）11、二氧化碳總量（TCO2）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值：80-100mmHg3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：是指物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力。動(dòng)脈血氧分壓PaO2取決于吸入氣中氧分壓（PiO2），而PiO2的高低又決定于肺泡氣的氧分量（FiO2）肺泡氣的氧分量（FiO2）：鼻導(dǎo)管吸氧濃度=21+4×氧流量（L/min）吸入的氧分壓（PiO2）=（760－47）×FiO2（1）正常值：中青年P(guān)aO2正常值為90～100mmHg（12～13.3kPa）。

PaO2隨年齡的增長(zhǎng)而降低，其年齡的預(yù)計(jì)方程式為PaO2（mmHg）=103年－年齡（歲）×0.42±3.5mmHg。但年齡再增長(zhǎng)，PaO2不應(yīng)低于70mmHg（2）PaO2臨床意義：1、衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度：

正常值為：90～100mmHg（12.0～13.3kPa）或年齡預(yù)計(jì)值以上為正常，低于此值為低氧血癥低氧血癥多采用以下標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：

90～60mmHg,輕度缺氧，

60～40mmHg，中度缺氧，

40～20mmHg,重度缺氧。理論上低氧血癥以36mmHg（4。8kPa）的PaO2為生存極限，但缺氧病人由于RBC代償性增多，腦血流量代償性增加，常常能耐受30mmHg（4.0kPa）以下的PaO2（2）PaO2臨床意義：2、診斷呼吸衰竭：

PaO2小于60mmHg，并伴有或不伴有PaCO2升高（并排除右—左分流、肺V－A漏），既可診斷呼吸衰竭。3、診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)：

PaO2<40mmHg（5.33kPa），機(jī)體乳酸產(chǎn)量增加；PaO2<35mmHg（4.67kPa），血內(nèi)乳酸增加2倍；PaO2<30mmHg（4.0kPa），血內(nèi)乳酸增加3倍。臨床上有循環(huán)障礙，PaO2<35mmHg（4.67kPa）,可診斷為乳酸性代謝性酸中毒，如果循環(huán)功能尚好，PaO2<30mmHg（4.0kPa）,也可診斷乳酸性代謝性酸中毒。2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指物理溶解在動(dòng)脈血中CO2所產(chǎn)生的張力。由于CO2

的彌漫性很強(qiáng)，比氧大25倍，因此動(dòng)、靜脈血中CO2差值很?。?0：46差值為6）（1）正常值：35～45mmHg（4.7～6.0kPa）平均40mmHg（5.33kPa）臨床意義：1.判斷肺泡通氣量：PaCO2為正常，表示肺泡通氣正常；PaCO2

降低表示肺泡通氣過度；PaCO2

升高表示肺泡通氣不足。2.判斷呼吸性酸堿失衡：

PaCO2

若大于45mmHg，表示通氣不足，呼吸性酸中毒時(shí)PaCO2應(yīng)有原發(fā)性升高。大于50mmHg診斷為呼吸衰竭。呼吸性堿中毒時(shí)，PaCO2

應(yīng)有原發(fā)性降低。3.判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡。代謝性酸中毒代償后，PaCO2降低，代謝性堿中毒代償后，PaCO2

應(yīng)升高。臨床意義：4、診斷Ⅱ型呼吸衰竭必備的條件：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2降低或正常，pH增高或正常；

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2降低，pH降低，PaCO2升高應(yīng)大于50mmHg（6.67kPa）5、其他方面的作用：肺性腦病時(shí)，65～70mmHg（8.66～9.33KPa）