與抗感染治療有關的幾個問題

2024/8/151談談：

與抗感染治療有關的幾個問題急診科陳新國2024/8/152抗感染治療的臨床思維感染？感染標志物：PCT/CRP/WBC？感染部位/組織器官？臨床征象？臨床專家！影像學檢查？影像學專家！病原菌？流行病學資料經(jīng)驗性治療。細菌培養(yǎng)與藥敏試驗能給我們什么幫助？G試驗與GM試驗能告訴我們什么？內(nèi)毒素檢測又能提供什么信息？2024/8/153抗感染治療的臨床思維抗感染治療策略？選什么抗菌藥物？流行病學資料？細菌培養(yǎng)與藥敏試驗？特殊病原菌？特殊部位？嚴重度？聯(lián)合？重拳猛擊/廣覆蓋？先發(fā)治療？方案：PD/PK理論？劑量？Q12h/q8h/q6h？靜推？靜滴？2h方案？療程？療效？經(jīng)驗治療目標治療？主要內(nèi)容細菌培養(yǎng)與藥敏試驗能給我們什么幫助？G試驗與GM試驗能告訴我們什么？內(nèi)毒素檢測又能提供什么信息？2024/8/1542024/8/155

細菌培養(yǎng)與藥敏試驗能給我們什么幫助？半定量細菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種++++++++++細菌培養(yǎng)半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復培養(yǎng)1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復培養(yǎng)：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌81）藥敏試驗基本概念2）藥敏試驗的臨床價值3）報告解讀2024/8/15藥敏試驗9基本概念藥敏試驗CLSI與敏感、耐藥、中介抑菌環(huán)直徑與MIC抗生素的等效性與抗菌譜細菌的耐藥性2024/8/1510藥敏試驗概念:測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗，簡稱藥敏試驗。目的：檢測可能引起感染的細菌對一種或多種抗菌藥的敏感性。預測抗菌藥物的臨床治療效果。并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實施目標性治療。結(jié)果判斷標準:目前我國藥敏試驗判斷標準參照CLSI標準文件。2024/8/1511CLSI（臨床實驗室標準研究所）簡介CLSI根據(jù)細菌學、藥動學和臨床資料設定并定期修訂抗生素對不同細菌敏感折點，通過折點將細菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。敏感：最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。CLSI版本M100-S192024/8/15抑菌環(huán)直徑與MIC抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細菌生長的范圍。

MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細菌生長的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。2024/8/151213/77抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標準腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標準14抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關抗生素的試驗結(jié)果預測同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預測其他一代頭孢。此特性允許檢測少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素的廣泛選擇。抗菌譜：指細菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達到有效濃度時抑制細菌的類、屬、種范圍，這些細菌稱為對該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細菌則為天然耐藥菌。2024/8/1515細菌的耐藥性細菌耐藥性：是細菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細菌固有的特點稱細菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預測某一細菌或可能存在的細菌對某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細菌基因突變或獲得耐藥基因，使原來敏感的細菌變?yōu)槟退幏Q細菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應用相關），不能預測，需要做藥敏試驗。2024/8/152024/8/151617藥敏試驗的臨床價值評價抗菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學評價。評價指標：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導細菌感染治療時的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已無法指導對多數(shù)細菌治療時的抗菌藥物選擇。因此，病原學檢查和藥敏試驗對臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測細菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預防措施提供依據(jù)。2024/8/1518藥敏報告解讀藥敏試驗藥物選擇

特殊耐藥機制的解讀陽性報告結(jié)果的解讀陰性結(jié)果的解讀2024/8/152024/8/1519藥敏試驗藥物選擇目前，抗菌藥物多達200種，藥敏試驗不可能也沒必要測定每1種藥物。2024/8/15藥敏試驗藥物選擇CLSI在對各種細菌的藥敏試驗中宜測試的藥物品種進行了推薦，其入選藥物的原則是代表性和預測性。代表性：所選藥物應具有代表性及對同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種。----抗生素的等效性。20藥敏試驗中常用的試驗藥物及其代表的藥物試驗藥物菌種可被推測的抗菌藥物結(jié)果苯唑西林/頭孢西丁耐藥葡萄球菌屬所有β-內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復合藥和碳青霉烯類均耐藥四環(huán)素敏感所有菌屬對多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感和耐藥鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感和耐藥氨芐西林敏感腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林及其與酶抑制劑的復合劑敏感氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌屬、淋病奈瑟菌所有青霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物、頭孢類、碳青霉烯類敏感青霉素敏感腸球菌氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感頭孢噻吩敏感和耐藥腸桿菌科頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢羥氨芐敏感和耐藥氨芐西林敏感和耐藥所有菌屬阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)己西林、海他西林敏感和耐藥磺胺異惡唑敏感和耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感和耐藥萘啶酸耐藥腸桿菌科所有喹諾酮類耐藥頭孢噻吩/頭孢唑林敏感腸桿菌科所有頭孢菌素敏感22預測性：選擇的藥物對抗菌藥物使用或耐藥機制有提示作用。金葡菌對苯唑西林耐藥提示對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥。革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對氨基糖苷類耐藥。肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細菌是否產(chǎn)ESBLs。在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。2024/8/15天然耐藥不做藥敏試驗的藥物與細菌

細菌名稱天然耐藥的藥物母雞腸球菌萬古霉素（中介）

酪黃腸球菌萬古霉素（中介）

糞腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類

屎腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類克雷伯菌屬氨基青霉素、羧基青霉素類

沙雷菌屬氨基青霉素類、一代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛陰溝腸桿菌頭孢西丁

產(chǎn)氣腸桿菌頭孢西丁奇異變形桿菌呋喃妥因、四環(huán)素

普通變形桿菌氨基青霉素、頭孢噻吩、頭孢呋辛洋蔥伯克霍爾德菌

氨基糖苷類、亞胺培南銅綠假單胞菌氨基青霉素、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、一代頭孢、二代頭孢、頭孢西丁、四環(huán)素類、一代喹諾酮、氯霉素、TMP/SMX

25常見細菌的天然耐藥情況菌屬及菌種天然耐藥鮑曼不動桿菌氨芐西林，阿莫西林，第1代頭孢菌素銅綠假單胞菌氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶洋蔥伯克霍爾德菌氨芐西林、阿莫西林、第1代頭孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷類嗜麥芽窄食單胞菌除外替卡西林/克拉維酸的所有β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類黃桿菌屬氨芐西林、阿莫西林、第1代頭孢菌素克雷伯菌屬、變異枸櫞酸菌氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、替卡西林腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢西丁摩根摩根菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因普羅維登斯菌屬氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢呋辛、慶大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因奇異變形桿菌多粘菌素E、呋喃妥因普通變形桿菌氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因沙雷菌屬氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E沙門菌屬頭孢呋新(在體外試驗可能顯示活性,但體內(nèi)沒有活性)流感嗜血桿菌青霉素、紅霉素、克林霉素腸球菌除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、低濃度氨基糖苷類肺炎鏈球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷類全部革蘭陽性菌氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸26有些抗菌藥物／微生物組合在體外可出現(xiàn)活性，但臨床上則無活性（無效），在報告中不應報告為敏感。2024/8/15細菌的主要耐藥機制通道蛋白改變滲透性降低OrpD2LPS泵出機制主動外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal

A水解酶（β-內(nèi)酰胺酶，鈍化酶）頭孢菌素酶碳青霉烯酶AMEAAC(6’)-Ib-cr……

靶點突變青霉素結(jié)合蛋白2a氨基糖苷類FQ……其它：產(chǎn)生生物被膜，休眠狀態(tài)等。特殊耐藥機制常見細菌耐藥機制β-內(nèi)酰胺酶（BL）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）不常見的細菌耐藥機制碳青霉烯酶：KPC和NMD-1耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的葡萄球菌（VRSA）2024/8/15282024/8/1529多重耐藥（MDR）：指細菌同時對三種以上結(jié)構不同（作用機制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（XDR）：指細菌只對1或2種結(jié)構不同（作用機制不同）抗菌藥物敏感，其它都耐藥；全耐藥（PDR）：細菌對本身敏感的所有藥物耐藥；超級細菌：并非科學概念，一般指PDR與部分XDR、MDR，沒有確切定義，以下細菌屬于此列：MRSA/VRSA；VRE；MDR-PA,PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌；產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM-1細菌）2024/8/1530陽性報告結(jié)果的解讀病原菌：會于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物。由這類菌引起的感染，用細菌藥敏報告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細菌或真菌在人體的某個部位定居下來形成相對穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會隨外界機械沖擊而完全離開原來寄居部位。）會于體內(nèi)繁殖但不會入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報告的細菌為定植菌：①用細菌藥敏報告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標本過程中，污染了非感染部位的細菌。按其治療無效，多次送檢可排除。2024/8/1531半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復培養(yǎng)1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復培養(yǎng)：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌2024/8/15藥敏報告顯示敏感的藥物，而臨床治療無效，其原因有：(1)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)；(2)細菌本身因素(如誘導耐藥，生物被膜)；(3)感染部位與藥動學因素；(4)給藥劑量和用藥方式不當?shù)?。一般來說，藥敏結(jié)果報告顯示對細菌耐藥的抗菌藥物治療一定無效；而報告顯示敏感的抗菌藥物，治療不一定有效。33解決方法：1.實驗室應與臨床密切配合確定真正的致病菌。2.根據(jù)藥動學和藥效學參數(shù)（PK/PD）制訂給藥方案。時間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC。34

MIC越低的藥物越好，這是不一定的。

因為不同藥物對同種細菌，同一藥物對不同細菌的折點均可不同，并且若細菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機制時，即使體外敏感也應報耐藥，另外尚需考慮藥動學和耐受性。因此，不能單純比較MIC值而認為MIC越低的藥物就一定越好。MIC只表示一種藥物對某一株細菌抗菌作用的強弱，MIC越低（離中介值越遠）說明該藥物對相應的病原菌的作用越強。只能比較同一種藥對同一株菌，若MIC值升高，可認為其耐藥性提高。

總之：感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好。不同種抗菌藥物之間MIC無可比性。目前很多儀器報告的是檢測折點，而不是真正的MIC。2024/8/15我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做?？赡苁翘烊荒退帯？赡苁撬幬锏拿舾行员黄渌幬锼A報。有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物。報告的藥物種類根據(jù)細菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少。2024/8/1535腸桿菌科細菌藥敏結(jié)果分析及抗生素選用主要根據(jù)頭孢菌素類，氨基糖苷類及頭霉素藥敏結(jié)果進行判斷，可分為：一代頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類（S）輕癥感染：可選擇慶大霉素，氨芐青霉素，哌拉西林，一代頭孢重癥感染：三代頭孢一代（二代）頭孢(R)，氨基糖苷類（R），三代頭孢（S）選用三代頭孢三代頭孢（R），頭孢西?。⊿）：提示可能為ESBLs，易產(chǎn)生ESBLs的菌株主要是：大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變性桿菌。對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥，選用：碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南頭霉素類：如頭孢西丁?－內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復方制劑：如頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）2024/8/1536三代頭孢（R），頭孢西?。≧），亞胺培南（S）：提示可能為高產(chǎn)AmpC酶，對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南及頭霉素均耐藥。易產(chǎn)生誘導型AmpC酶的菌株主要有：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。選用碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南可選用四代頭孢（頭孢吡肟）高產(chǎn)AmpC酶的產(chǎn)生與抗生素誘導有關，三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為強誘導劑。2024/8/15372024/8/15382024/8/15392024/8/15402024/8/15412024/8/1542非發(fā)酵菌感染的特點假單胞菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見，其次有不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克菌。是最常見也是最嚴重的醫(yī)院感染，該菌很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療很困難，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥。2024/8/15432024/8/1544銅綠假單胞菌感染由于存在膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生頭孢菌素酶、金屬酶及主動外排等耐藥機制，對許多抗菌藥物天然耐藥。即使對其作用比較強的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院的耐藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其敏感率均在85%以下。在耐藥監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。該菌有多種耐藥機制存在，應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇治療藥物。假單胞菌在治療過程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療3～4天后需重新分離細菌做藥敏。2024/8/1545由于該菌耐藥率高，一般選擇聯(lián)合用藥三代、四代頭孢＋氨基糖苷類（以頭孢他啶最好）亞胺培南＋氨基糖苷類脲基青霉素（羧芐、哌拉、替卡、美唑西林）＋氨基糖苷類酶抑制劑的復合制劑＋氨基糖苷2024/8/1546病原宜選藥物可選藥物敗血癥頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方或碳青霉烯類+氨基糖苷類2024/8/15472024/8/15482024/8/1549不動桿菌屬藥敏試驗A組：頭孢他啶，美洛培能、亞胺培能。B組：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星，環(huán)丙沙星、四環(huán)素、米洛環(huán)素、多西環(huán)素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復方磺胺。對常規(guī)藥物均耐藥時可試驗多粘菌素/粘菌素敏感性。該菌有多種耐藥機制存在，應根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇治療藥物。根據(jù)藥敏試驗監(jiān)測結(jié)果，目前對不動桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類。2024/8/15502024/8/1551葡萄球菌藥敏試驗結(jié)果分析及抗生素選擇主要根據(jù)青霉素、苯唑西林及萬古霉素結(jié)果進行判斷和選藥，可分為：青霉素（S）：表示對青霉素類、頭孢菌素類均敏感。青霉素為首選抗生素可選擇一代頭孢青霉素（R）苯唑西林（S）：表示對不耐酶的青霉素耐藥，但對耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感。使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制劑組成的復方制劑，如氨芐西林＋舒巴坦使用一代、二代頭孢青霉素（R）苯唑西林（R）萬古霉素（S）：即MRS，約占40%~70%，對所有的青霉素類、頭孢類和其他?－內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，此外對喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素交叉耐藥，嚴重感染惟一有效抗生素是萬古霉素。2024/8/15522024/8/15532024/8/15542024/8/15552024/8/1556腸球菌屬藥敏結(jié)果分析及抗生素選擇根據(jù)青霉素，萬古霉素和高濃度氨基糖肽類抗生素敏感試驗結(jié)果判斷，可分為：青霉素（S）：輕癥感染：青霉素，氨芐青霉素重癥感染：高劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合，氨基糖苷類，亞胺培南青霉素（R），萬古霉素（S）嚴重感染：萬古霉素＋氨基糖苷類抗生素青霉素（R），萬古霉素（R）：VRE壁霉素/新生霉素聯(lián)合慶大霉素、氟喹諾酮類治療利福平、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素等也可作為聯(lián)合用藥可選擇奎奴普丁/達福普丁、泰利霉素等高濃度氨基糖苷類（S）表示可以用青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥高濃度氨基糖苷類（R）表示青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥無效2024/8/15572024/8/15582024/8/155960陰性報告結(jié)果的解讀陰性報告提示以下可能:非感染性疾病。感染已治愈。感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測出來。采樣運送不當:標本采集、送檢、保存不當，導致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗技術受限:實驗室條件和人員技術影響。2024/8/152024/8/1561G試驗與GM試驗能告訴我們什么？侵襲性真菌感染的定義定義:指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜、肌肉和內(nèi)臟器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性較大。條件致病性真菌念珠菌屬曲霉屬其他機體免疫低下時侵襲性真菌感染的特點1.不產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素致病機理不明4.早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高2.致病力一般較弱，機體免疫低下時發(fā)生3.感染菌種變化，白色念珠菌感染下降，曲霉菌感染增長趨勢上升明顯方法特點傳統(tǒng)檢查直接培養(yǎng)真菌法耗時長,陽性率低，結(jié)果是定性的，有些標本采集困難?？梢詤^(qū)分菌種。輔助方法：臨床表現(xiàn)，免疫學，病理學，影像學檢查等觀察期不確定，費時費力，特征性不明顯并對醫(yī)師的專業(yè)水平要求高非傳統(tǒng)檢查1.G試驗：通過檢測(1-3)-β-D-葡聚糖的含量，判斷是否有真菌感染耗時短，靈敏度高，特異性強，定量檢測可判斷感染嚴重程度2.GM試驗：曲霉屬半乳甘露聚糖抗原檢測。判斷是否曲霉屬真菌感染3.PCR技術：真菌的抗原、抗體及代謝產(chǎn)物的血清學檢查和真菌核酸檢測侵襲性真菌感染的臨床檢測方法b1,6葡聚糖

磷脂雙分子層幾丁質(zhì)麥角固醇b1,3葡聚糖合成酶mannoproteinsβ1,3真菌細胞膜、壁結(jié)構羊毛固醇C－14去甲基化酶14位還原和7－8位異構酶角鯊烯環(huán)氧化酶真菌細胞壁成分1-3-β-D-葡聚糖本質(zhì)及特點真菌細胞壁成分，占50%以上1其他微生物、動物及人的細胞不含該成分2用于侵襲性真菌感染的早期診斷3(1-3)-β-D-葡聚糖特性1.2.3.對熱極為穩(wěn)定，高壓121℃并不能使其滅活。在念珠菌和曲霉菌細胞壁中含量較多，對G試驗靈敏。當真菌進入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細胞的吞噬、消化等處理后，(1-3)-β-D-葡聚糖可從胞壁中釋放出來，從而使血液及其它體液中含量增高。當真菌在體內(nèi)含量減少時，機體免疫系統(tǒng)可將其清除。在淺部真菌感染中，(1-3)-β-D-葡聚糖未被釋放出來，故其在體液中的量不增高。1，3-β-D葡聚糖檢測（簡稱G試驗）

1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗。（1-3）

-D-GlucanLAL-RM(反應物)G因子活化G因子凝固酶原

凝固酶凝固蛋白原凝固蛋白（凝膠）試驗反應機理圖：G試驗檢測的特點

可診斷多種致病真菌感染：

念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、組織胞漿菌、毛孢子菌等。不能用于檢測隱球菌和接合菌感染。

G試驗檢測一般先于臨床癥狀平均四天。

BG值升高平均早于發(fā)熱5d，早于呼吸道癥狀平均10.7d，早于HRCT檢查平均9.3d。高蕾，周新.(1，3)一β—D葡聚糖檢測在侵襲性真菌感染中的診斷意義[J].中國感染與化療雜志,2008,3

(2),123-125.

對于念珠菌血癥,G試驗檢測是首選檢查。

J.Clin.Microbiol.2008.46:1009–1013.參考值檢測值﹤10pg/ml，陰性。檢測值介于10～20pg/ml之間，臨床觀察期，建議動態(tài)采血檢測。檢測值﹥20pg/ml，陽性(深部真菌感染)，建議再次采血以確診。標本采集及保存脂肪乳假陽性①血液透析、腹膜透析（應用纖維素膜）。②病人輸入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子。③某些抗腫瘤藥物如香菇多糖和磺胺類藥物。④某些細菌敗血癥（尤其是鏈球菌敗血癥）。⑤手術中使用棉紗、棉拭子。假陰性：隱球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者體內(nèi)生長緩慢，導致試驗呈假陰性。建議：①與GM試驗聯(lián)合可提高陽性率。②2次或2次以上陽性可降低假陽性率。③高?；颊呓ㄗh每周檢測1-2次。④高危人群動態(tài)監(jiān)測。半乳甘露聚糖抗原檢測（簡稱GM試驗）半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）是曲霉菌細胞壁的組成成分，當曲霉在組織生長時可釋放進入血循環(huán)。是一種對熱穩(wěn)定的水溶性的物質(zhì)，是廣泛存在于曲霉和青霉細胞壁中的一類多糖。GM試驗檢測的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。當菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測。原理：是一種微孔板雙抗體夾心法，采用小鼠單克隆抗體EBA-2，檢測人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。診斷：侵襲性曲霉菌感染（IPA）。

假陽性：①應用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉維酸。②與其他的細菌成分有交叉反應：皮炎芽生菌、擬青霉、馬爾尼菲青霉菌、鏈格孢等。③谷類食物和脂質(zhì)甜點中的GM抗原。④腸道中定值的曲霉釋放GM進入血液循環(huán)。建議：高危人群動態(tài)監(jiān)測，結(jié)合影像學、培養(yǎng)結(jié)果綜合分析診斷。

G試驗、GM試驗鑒定范圍對比種屬G試驗GM試驗念珠菌屬＋－鐮刀菌屬＋－隱球菌屬－＋曲霉菌屬＋＋青霉/擬青霉＋＋接合菌綱－－2024/8/1577內(nèi)毒素檢測又能提供什么信息？外層菌體多糖（O抗原），與細菌侵襲力有關。中層同一種屬之間是相同的。內(nèi)層特殊的糖磷脂，起毒性作用，而無種屬特異性。特異性多糖核心多糖類脂A內(nèi)毒素細菌內(nèi)毒素（Endotoxin）是革蘭氏陰性細菌細胞壁結(jié)構中的脂多糖（LPS），這些成分只在細菌死亡裂解后才釋放到菌體外或活菌以發(fā)泡形式將其釋出。內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥外源性內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生原因腸道內(nèi)毒素的吸收1有效的抗菌治療后，細菌崩解23敗血癥時血中細菌的釋放輸入了含有細菌的藥物、血液或者體液等。革蘭氏陰性菌的釋放內(nèi)毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對內(nèi)毒素的抵抗力。癥狀和體征有：發(fā)熱，白細胞數(shù)變化，出血傾向，心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及休克、血壓下降、組織灌流不足、缺氧及酸中毒等。

內(nèi)毒素血癥的臨床癥狀最嚴重的后果：致死性感染性休克，多器官功能衰竭，DIC等。病死率極高。體液內(nèi)毒素水平增高是嚴重細菌性感染（尤其是革蘭染色陰性菌）的一個重要的特異性指標，也是膿毒血癥和全身炎癥反應綜合癥的可靠指標。內(nèi)毒素水平不僅可用于感染類別的鑒別診斷，也可用于感染控制和病情轉(zhuǎn)歸的參數(shù)。因此，建議在適當?shù)臅r候可對內(nèi)毒素的水平作一系列連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測。內(nèi)毒素檢測的臨床意義檢測物質(zhì):脂多糖(內(nèi)毒素主要成分)。脂多糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細胞裂解物中的C因子，再激活B因子，經(jīng)過一系列反應，最終引起裂解物凝固的過程。實驗原理

細菌內(nèi)毒素

因子C 活化因子C

因子B 活化因子B

凝固酶原 凝固酶

凝固蛋白原凝固蛋白（凝膠）參考值檢測值﹤10pg/ml，陰性。檢測值介于10～20pg/ml之間，臨床觀察期，建議動態(tài)采血檢測。檢測值﹥