幼兒園疑似食物中毒案例分析討論

某幼兒園一起食源性疾病暴發(fā)案例調(diào)查分析與反思惠山區(qū)疾控中心綜合衛(wèi)生科

2017.6.18/15/2024背景

20XX年11月15日中午XX幼兒園兒童陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛、嘔吐的病例。下午報告衛(wèi)生部門。媒體接家長報告進行采訪，院方負責人稱由于早飯牛奶食用后出現(xiàn)兒童陸續(xù)發(fā)病。媒體晚報道：XX幼兒園發(fā)生疑似食物中毒事件，70多個孩子同時出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、高燒等癥狀。經(jīng)過治療，病情基本得到控制。8/15/2024當?shù)匦l(wèi)生部門調(diào)查處理醫(yī)院：病兒近100人，癥狀--發(fā)熱、腹瀉、腹痛、嘔吐病兒糞常規(guī)、血常規(guī)，血象：白細胞升高；醫(yī)院糞便培養(yǎng)。幼兒園：幼教集團公司11家幼兒園中的一所，共有244名幼童（花名冊）、8個班級（托班、小班、中班、大班各2個）。35名教職工和3名食堂職工（廚師1名，幫廚2名）部分個案調(diào)查（醫(yī)院18人）--—兒童太小，記憶不清。難度大，教師未發(fā)病。一名阿姨發(fā)病--食用“牛奶”。監(jiān)督檢查：未得到有意義信息。處理：病兒治療，停食堂。8/15/2024食譜調(diào)查8/15/2024幼兒園作息時間調(diào)查8/15/2024樣品檢驗14、15日中午該園學(xué)生食物樣品5份：宮爆雞丁、萵筍炒胡蘿卜、土豆牛肉、家常豆腐、牛奶。幼兒園桶裝純凈水水樣6份。餐具(砧板、刀、碗)3份，糞便樣品9份（病例5份，1份未用藥，2名食堂從業(yè)人員各2份），餐具3份。送化驗室檢測（16日）：沙門、志賀、變形、金黃色葡萄球菌。調(diào)查是否完成？人群調(diào)查？分析？假設(shè)？依賴于檢驗？

8/15/2024承諾：一周后給出結(jié)論

18日牛奶中檢出變形桿菌：（袋裝，未開封，是該幼兒園15日早餐奶，生產(chǎn)日期14日,該園14日早餐奶沒有留樣。）其余樣品：陰性●此牛奶公司機械化生產(chǎn)一天同一批號（也就是日期）生產(chǎn)量為4萬袋。其中供應(yīng)學(xué)生3000袋全部送到學(xué)校及幼兒園。●12家連鎖幼兒園都喝此品牌的牛奶。該早晨7點30左右送奶車送奶到幼兒園，8點30分早餐前將牛奶放入溫水中溫熱20分鐘左右，9點分發(fā)到班級進食。采樣的牛奶沒有經(jīng)過溫水浸泡?！裼?1家未發(fā)生病例?！?5-18日期間：病兒有反復(fù)發(fā)作，感覺嚴重，家長要當?shù)卣恼f法。幼兒園也要說法。19日（周六）：討論----鑒定-----是否能得出結(jié)論--變形桿菌污染的牛奶造成--------是，否，可能

8/15/2024回答是否定的1.暴發(fā)的局限性，病人數(shù)不清2.變形桿菌--—條件致病菌，達到一定數(shù)量才能發(fā)病。（牛奶是在出冷庫17小時后檢測的結(jié)果，11月15日天氣比較悶熱，20分鐘水浴難達到此數(shù)量）3.潛伏期不符合4.流行病學(xué)特征不清對策：繼續(xù)調(diào)查8/15/2024補充（深入）調(diào)查（21日）1.描述流行病學(xué)調(diào)查?病例定義、搜索：癥狀，總?cè)藬?shù)，病人數(shù)?三間分布：發(fā)病時間（流行曲線）、空間（年級、班級、樓層）、人群特征（師生、性別）2.分析流行病學(xué)調(diào)查?對照、隊列-------暴露因素無法回憶（一周后）3.幼兒園廚房、廚師4.采樣檢測：復(fù)發(fā)病人，教職工8/15/2024醫(yī)院復(fù)發(fā)住院病兒：首發(fā)病例于11月15日凌晨2點出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，15-17日，初步搜集病兒64人，住院18人，其發(fā)病高峰在16日早晨6點?，F(xiàn)場勘查：廚師演示14日午餐加工過程。8/15/2024“宮爆雞丁”的加工過程8/15/202414日的午餐的可能性大；15日的牛奶基本可以否定。傍晚--政府領(lǐng)導(dǎo)聽取情況---無法理解？檢出的不是，未檢出的卻是。晚上：開展完整的流行病學(xué)調(diào)查。假設(shè)：解釋大部分病例8/15/20241病例定義疑似病例：11月10日至11月21日，該幼兒園兒童、教職工出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱（≥37.5℃）、嘔吐、腹痛、惡心癥狀2項及以上者。???可能病例：2項及以上者，糞、血常規(guī)--膿細胞、WBC升高確診病例：疑似病例+大便/肛拭子/嘔吐物標本實驗室檢測致病菌菌屬陽性。2.病例搜索

1）查閱就診記錄○對集中就診的醫(yī)院門診日志；○幼兒園缺課缺勤記錄；○網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，在全區(qū)范圍內(nèi)搜索該幼兒園及該園附近居民中的臨床診斷病人。○發(fā)動幼兒園老師根據(jù)花名冊核實兒童發(fā)病情況。

2）訪談幼兒園教師、保育員阿姨、清潔工、食堂工作人員。收集兒童、教職工的發(fā)病情況和日常飲食、飲水、生活情況；醫(yī)院復(fù)發(fā)兒童繼續(xù)糞便培養(yǎng)。8/15/2024發(fā)病情況（截止11月21日）共搜索到99例病例（其中1例職工），學(xué)生罹患率為40.2%（98/244），教職工罹患率為2.9%(1/35)。病例臨床特征8/15/2024總體流行曲線8/15/2024首發(fā)病例于11月15日凌晨2點出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，病例集中發(fā)病在15、16日。末例病例發(fā)病時間為11月17日凌晨3點。一名教職工發(fā)病時間為15日9時。病例所在的各班級發(fā)病時間基本一致。8/15/20248/15/20248/15/20248/15/20248/15/20248/15/20248/15/20248/15/2024重點病例調(diào)查：發(fā)病教職工43歲，女，為該園清潔員兼生活阿姨。自述15日不適，有腹瀉3次、發(fā)熱不適癥狀，未就醫(yī)，自服藥。詢問14日飲食，午餐曾經(jīng)食用過該園給學(xué)生提供的午餐中的“宮爆雞丁”。幼兒園食堂1名廚師和2名幫廚沒有腹瀉、發(fā)熱等不適癥狀，均食用教職工食譜。分析流行病學(xué)---暴露因素的聯(lián)系強度14日中餐就餐人數(shù)為220人，發(fā)病病兒14日均在幼兒園就餐。14日24名缺勤兒童無發(fā)病。

98/220,0/2415日191人就餐；15日缺勤兒童中有發(fā)病。8/15/2024分析流行病學(xué)數(shù)據(jù)示例8/15/20248/15/20248/15/20248/15/2024飲食飲水情況調(diào)查該園每班飲水均使用桶裝飲用水，教職工與兒童飲水均在各自班級。班級教職工與兒童飲水一致，教職工除1例外其他未發(fā)病，各班級桶裝水換水時間不同，但病例發(fā)病時間較集中，水源暴露引起的可能行不大。幼兒園食堂供應(yīng)早點、中餐、午點。所有食物通過所屬幼教集團公司聯(lián)系后由相應(yīng)單位統(tǒng)一配送，配送食品原材料與其他11家幼兒園相同，12家幼兒園的菜譜一致，其他11個幼兒園均未發(fā)生類似事件。中餐食物都由各自幼兒園對所統(tǒng)一配送的原料進行加工制作。12日、13日為周末，14日（周一）幼兒食譜早點：牛奶、蛋糕；中餐：宮保雞丁、萵筍炒胡蘿卜、平菇肉絲湯、米飯、梨；午點：奶香饅頭。該園教職工在園只供應(yīng)午餐，教職工午餐食物與兒童不同。8/15/20248/15/202423日醫(yī)院報告：

20日采集的7例復(fù)發(fā)病兒糞便樣品中5例檢出宋內(nèi)志賀菌。立即采集幼兒園教職工、廚師肛拭采樣肛拭29份檢出幼兒園1例宋內(nèi)志賀菌。陽性者是唯一的食堂廚師，是隱性帶菌者，近六十歲的老師傅，缺乏無菌概念和無菌操作經(jīng)驗，操作中存在著生熟不分，交叉污染的現(xiàn)象。存放生食品后的大園盆未嚴格消毒就將熟食品放于同一容器中，具有致病菌污染食物的機會。加工好的食物到幼兒食用間隔2-3個小時。幼兒午餐加工后再加工教職工的午餐，教職工午餐直接出鍋分裝于餐盤，沒有使用幼兒午餐加工時使用的容器。8/15/20248/15/2024本次暴發(fā)流行病特點：（1）病例集中在該幼兒園兒童。除1名教職工外其他病例均為在園兒童，該園所屬集團下屬其他幼兒園兒童沒有發(fā)病。（2）臨床特征典型。臨床癥狀以發(fā)熱63例（64%）與腹瀉50例（51%）為主。（3）本次暴發(fā)為點源暴露。菌痢的潛伏期一般1-3天（范圍：12-96小時），各班級均有病例且發(fā)病時間較為集中，結(jié)合流行曲線，通過推算暴露可能發(fā)生在11月12、13、14日，而12、13日是周六、周日，幼兒沒有共同暴露的機會，可以推斷暴露為14日在幼兒園的點源暴露。（4）疫情主要以食源性傳播為主，可疑暴露因素應(yīng)該是14日午餐。幼兒園食堂提供的早點、午餐原料、午點均由總公司配送，唯一不同的是午餐幼兒園各自加工。發(fā)病者（幼兒、15日缺勤兒童中、1名職工）均食用午餐，未食午餐者（教職工、14日缺勤兒童）未發(fā)病?？梢酝茢嗫梢杀┞稙?4日該園內(nèi)兒童中餐食物暴露。宮爆雞丁可能性較大。8/15/2024（5）衛(wèi)生學(xué)調(diào)查表明，廚師是健康帶菌者，具備在菜肴加工中細菌污染食品的條件和可能，時間、菜肴溫度又提供了細菌繁殖的條件。因此14日午餐加工過程中存在致病菌污染食物的機會和細菌繁殖的時間。實驗室結(jié)果顯示廚師攜帶與病例同型的宋內(nèi)志賀菌。結(jié)論為：一起幼兒園食源性細菌性痢疾暴發(fā)（志賀氏菌引起的食源性疾?。?。8/15/2024反思1.樹立現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查第一觀念，必須及時和科學(xué)有效。主動，1-2天內(nèi)完成。?病例的搜索—全貌—原因（部分-誤導(dǎo)）。?要排除干擾—行政、民事?科學(xué)有效--規(guī)范開展人群環(huán)境因素調(diào)查和采樣。2.邊調(diào)查邊分析邊處理---提高現(xiàn)場流調(diào)的效率---關(guān)鍵。與調(diào)查無關(guān)的內(nèi)容不必調(diào)查和記錄?，F(xiàn)場連續(xù)作戰(zhàn)。描述、分析流行病學(xué)盡量一次性解決。3.不依賴于檢驗結(jié)果。采樣、檢驗方法等因素的影響，不管是陰性還是陽性結(jié)果，只能作為綜合分析時的參考。分子水平。4.訪談的人員應(yīng)選擇受害者與肇事者中關(guān)鍵知曉者和操作者。（演示方法）8/15/20245.處理行政與業(yè)務(wù)的關(guān)系病例數(shù)，病例搜索不等于個案調(diào)查，靈活應(yīng)用病例定義（可疑病例、可能病例、確證病例）6.標本和樣品采樣及時，正確出報告。規(guī)范采樣，檢驗的方法應(yīng)按規(guī)定的方法進行。食品的檢驗方法是GB4789.5，生物標本(嘔吐物、洗胃液、血液)、環(huán)境樣品應(yīng)按WS287附錄A檢測）。

7.調(diào)查中不透露信息，可以避免干擾。8.污染環(huán)節(jié)和原因調(diào)查對監(jiān)管具有重要意義。9.原因調(diào)查與責任調(diào)查的關(guān)系。8/15/202410.行政處罰客觀上起到了對食品安全事故的責任確認，有利于民事賠償?shù)膶嵤魅静∮质鞘吃葱约膊?，適用傳染病防治法？食品安全法？傳染病防治法第七十九條規(guī)定了傳染病防治中有關(guān)食品等管理，本法未規(guī)定的，適用其他有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定”。食品安全法法律責任中“未進行處置、報告的和毀滅有關(guān)證據(jù)的，會受到行政處罰”；依法承擔賠償責任。本案例根據(jù)“志賀氏菌引起的食源性疾病”的結(jié)論，以“該