小兒肺炎教學(xué)

肺炎(Pneumonia)目的要求1.了解概述、分類2.熟悉并發(fā)癥及防治3.掌握臨床表現(xiàn)及診斷定義：

由不同病原體或其他因素所致肺部炎癥共同臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及

肺部固定的中細濕啰音。概述肺炎是兒科的一種常見疾病世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3-1/4中國小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%-56.2%,是小兒死亡的第一位原因發(fā)病率（Incidence)(ProfessorandChair,DepartmentofInternationalHealth,JohnsHopkinsBloombergSchoolofPublicHealth,USA)

2007年第二十五屆國際兒科大會資料顯示：肺炎仍然是引起5歲以下兒童死亡的首位原因按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按肺炎發(fā)生的地點分類臨床表現(xiàn)典型與否分類分類(Classification)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarorLobularPneumonia)間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理及X線分支氣管肺炎大葉性肺炎節(jié)段性肺炎細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎小兒肺炎病原體變遷……時間：80年代前球菌多，敏感菌多80年代后桿菌多，耐藥菌多地區(qū)：

發(fā)展中發(fā)達地區(qū)分類（三）按病程分類急性肺炎

<1個月

遷延性肺炎

1－3個月

慢性肺炎

>3個月

按病情分類輕癥肺炎(MildPneumonia)重癥肺炎(SeverePneumonia)按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型肺炎（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）非典型肺炎（肺炎支原體、新型冠狀病毒、禽流感病毒等）支氣管肺炎(Bronchopneumonia)

嬰幼兒最常見四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時多見有基礎(chǔ)疾病或年小者,易重癥,易并發(fā)癥概述易感因素病原體誘因病因易感因素解剖生理特點免疫功能特點病原體細菌:以肺炎鏈球菌最多見，其次葡萄球菌,肺炎感菌、流感桿菌、綠銅假單胞菌等增多病毒:呼吸道合胞病毒（RSV)最多見、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原體：其它：衣原體、真菌誘因氣候突變,護理不當(dāng),通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病,佝僂病,營養(yǎng)不良)病理

(Pathology)肺組織充血，水腫，炎性浸潤細菌性肺炎

以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少病毒性肺炎

以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡

病理*病理生理(Pathophysiology)病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺中細濕啰音發(fā)熱咳嗽血血肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓炎癥時呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流比值<0.8高碳酸血癥

氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥

病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀重癥肺炎的病理生理

呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）肺動脈高壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血酸、堿、電解質(zhì)失衡酸中毒（代謝性呼吸性混合性）稀釋性低鈉血癥上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體臨床表現(xiàn)（重點）(ClinicalManifestation)一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)頻率快三凹征鼻扇紫紺(cyanosis)肺部固定中細濕啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀*不典型表現(xiàn)重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位

周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰

PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPaPaCO2>=6.67KPa

中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心律不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分2.心率增快>180次/分，心音低鈍，奔馬律3.患兒極度煩躁不安，面色青灰4.尿少，雙下肢浮腫

5.肝臟進行性腫大>

2.5cm循環(huán)系統(tǒng)腦水腫中毒性腦病:1.煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起3.意識狀態(tài)改變：昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變5.呼吸節(jié)律改變6.腦膜刺激征

在肺炎的基礎(chǔ)上，除外熱性驚厥，電解質(zhì)紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如有1.2提示腦水腫，伴有其他一項以上則診斷中毒性腦病神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腸麻痹消化道出血消化系統(tǒng)并發(fā)癥(Complications)哪些情況提示發(fā)生并發(fā)癥？？在肺炎治療過程中出現(xiàn)：中毒癥狀或呼吸困難突然加重體溫持續(xù)不退體溫退而復(fù)升膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸肺大皰(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰此外還可引起肺膿腫，肺不張，化膿性心包炎，敗血癥等。

實驗室檢查(LaboratoryFindings)

1.血常規(guī)：細菌WBC增高N增高病毒W(wǎng)BC正?；蚪档?/p>

L增高

2.C反應(yīng)蛋白（CRP）細菌感染增高外周血檢查細菌學(xué)檢查：細菌培養(yǎng)涂片（痰液、氣管吸出物、胸穿液、肺活檢、血液等）其他病毒學(xué)檢查：快速檢測（特異性抗原，血清特異性IgM,IgG）病毒分離其他

肺炎支原體特異性IgM檢測

聚合酶鏈檢查(PCR)鼻咽分泌物分離培養(yǎng)沙眼衣原體鼻咽分泌物分離培養(yǎng)等

病原學(xué)檢查

肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影。

并發(fā)癥表現(xiàn)：肺膿腫，膿胸，膿氣胸，肺大皰時X線有相應(yīng)的改變X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片支氣管肺炎右上大葉性肺炎右下大葉性肺炎治療

前后比較膿胸膿氣胸肺膿腫肺大泡

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉ

判斷呼吸衰竭

I型呼衰PaO2<=6.67KPaSaO2<85%II型呼衰

PaO2<=6.67KPaSaO2<85%PaCO2>=6.67KPa

血氣分析(BloodGasAnalysis)

診斷(Diagnosis)典型的肺炎:五大臨床表現(xiàn)典型X線表現(xiàn)

注意：

1.不典型的肺炎新生兒早產(chǎn)兒幼嬰等2.判斷一般肺炎或重癥肺炎3.有無并發(fā)癥4.有條件作病原學(xué)診斷

鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物(ForeignBodyInspiration)肺結(jié)核(Tuberculosis)*治療(Treatment)采取綜合療法，積極控制炎癥，改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。治療原則（一）一般治療1.加強護理

室內(nèi)空氣流通溫度濕度營養(yǎng)體位避免交叉感染2.補液60-80ml/kg.d1/4張～1/5張3.支持細菌：1.原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期用藥，足量，足療程；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥。

2.常用抗生素：青霉素類頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類3.療程：普通細菌1-2周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌3-4周或體溫正常后2-3周；肺炎支原體2-3周。（二）控制感染抗生素的選用選藥與療程病原 選藥 療程肺炎鏈細菌青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐7-10天 青霉素、一、二代頭孢菌素葡萄球菌 半合成青霉素素、萬古霉素 3-4周G-桿菌肺炎 羥氨芐青霉素、三代頭孢菌素1-2周支原體 紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 2-3周衣原體紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 2-3周病毒：目前無特效的抗病毒藥三氮唑核苷（病毒唑10-20mg/kg/d,iv,im、霧化)干擾素（a-干擾素肌肉注射，5~7天，也可霧化)中藥魚腥草制劑、雙黃連制劑（二）控制感染1.保持呼吸道通暢（1）祛痰（2）霧化吸入，吸痰（3）支氣管解痙劑（4）保證液體入量2.給氧鼻導(dǎo)管面罩頭罩（氧流量、氧濃度）3.退熱鎮(zhèn)靜4.止咳平喘棕色合劑中藥等（三）對癥治療5.心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強心，利尿，血管活性藥物（酚妥拉明）6.中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚，降低顱內(nèi)壓（20％甘露醇、地塞米松）7.中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓，肛管排氣，藥物8.中毒性心肌炎：營養(yǎng)心肌藥

（三）對癥治療適應(yīng)癥：1.全身中毒癥狀明顯休克2.嚴重喘憋呼吸衰竭3.伴有腦水腫中毒性腦病等4.胸膜滲出原則：

有效抗生素前提下療程短