腹痛病人的問診技巧

腹痛病人的問診技巧急性腹痛病人，很多臨床科室，如內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等均可見到，臨床上把以急性腹痛為特征的一組疾病稱為急腹癥。急性腹痛因其具有起病急、病情重、變化快、病因復(fù)雜的特點。給早期診斷帶來一定困難。在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做，臨床資料不全，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的時間內(nèi)，對接診的急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診斷，或為進一步檢查提供個思路，是我們面臨的首要問題。

腹痛是個主訴癥狀，其主要的內(nèi)容，如出現(xiàn)的時間、疼痛的部位、性質(zhì)等，都要靠病人自己敘述，可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診查方式。急性腹痛的病人都很難受，有的不愿意過多回答大夫的提問，甚至有的病人“應(yīng)付”大夫，提供一些不實的資料，導(dǎo)致臨床誤診。在這種紛雜的情況下，要想在最短的時間內(nèi)問出我們想要的、真實的東西，必須要有一個合理的問診方法！什么樣的問診方法才是合理的呢？

首先問診要程序化，也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，必須提前設(shè)計好，問話層次要分明，目的要明確，要循序漸進，一環(huán)扣一環(huán)，根據(jù)其共性設(shè)計一個程序，就可避免那種東一榔頭，西一棒槌的問診。否則，把病人問煩了，我們什么也得不到。上面所說的“提前”是指平時我們就應(yīng)該有一套設(shè)計好的腹痛問診程序。

1、首先，問診模式要程序化。

2、其次問診話語言簡意賅。也就是說問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。盡量少用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語。其實這種“程序化”的理念適用于所有臨床學(xué)科，我們可以利用群里人才濟濟的優(yōu)勢，組織大家編寫一部［實用臨床問診程序]。接診急性腹痛的病人時，想了解的內(nèi)容很多，但最關(guān)鍵的是要問清楚其發(fā)病的時間、疼痛的部位和疼痛的性質(zhì)。

今天，我們就主要圍繞這幾個問題談?wù)勅绾伟盐蘸酶雇椿颊叩膯栐\下一、首先我們談?wù)劯雇磿r間的問診下面有一種問法大家看看合不合適。

病人：大夫，我肚子疼。

大夫：多長時間了？

這種問法合適嗎？很顯然，不合適的?？墒牵瑸槭裁茨?？是不是因為時間量化標準不一樣呢？比如說，病人前天上午發(fā)病，今天上午來看病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。其實只有48小時！因為很多情況下病人說的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。正確地問法應(yīng)該是：肚子疼從什么時候開始的？一般我們會得到三種答案：

1．能說出準確的發(fā)病時間。這類病人對腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。多屬突然發(fā)病，開始即為劇烈疼痛。多見于穿孔、破裂、梗阻等。甚至有的病人能說出幾點幾分

2．說出大概時間。這類病人只能回憶起發(fā)病的大概時間。對發(fā)病的那一刻記憶不深屬于緩慢發(fā)病，開始疼痛較輕，以后可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。

3.說不出發(fā)病的時間。這類病人記不起什么時候發(fā)病了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會繼續(xù)問他發(fā)病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時間。至此，我們已經(jīng)問出了發(fā)病的時間，那我們是不是就可以確認這個時間了呢？不見得，譬如說，一個病人說他腹痛時間大概在昨天下午4點左右。如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點以前痛不痛？有的會說：其實早晨起來就有點痛。只是不明顯，到下午四點就疼得厲害了。那這個病人的發(fā)病時間就成了早晨。一下子向前推了8、9個小時。這里就又告訴我們一個臨床經(jīng)常遇到的問題病人說的發(fā)病時間多是他感覺疼痛比較明顯的時候！可我們需要知道的是其初始的時間。這一點必須問清楚。就是再往前問問？只有證明確實那就是始發(fā)時間后我們才最后確認。

小結(jié)：時間問診主要是三句話

（1）肚子疼從什么時候開始的？

（2）在那以前疼不疼？

（3）確實不疼嗎？

示例：

問：肚子疼從什么時候開始的？

答：今天上午。

問：幾點？

答：9點左右。

問：9點以前疼不疼？

答：昨天晚上就有點疼，不過不明顯

問：昨天晚上幾點？

答：10點左右。

問：昨天晚上10點以前疼不疼？

答：不疼。（11）后來是輕了還是重了？

（12）是一直疼，還是一陣一陣的？

（13）有不疼的時候嗎？

（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”

（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？

（16）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？

（17）原來鬧過這個病嗎？

這個程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實很實用，運用好了，能在2－3分鐘內(nèi)問清病史，我們設(shè)計這個程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病人時，掛一漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了一大堆。費時費力效果又不好。當然了，問清病史不是目的，目的是要確診疾病，這就要求我們對問診的資料進行分析。用我們掌握的知識，對遇到的問題進行合理的解釋。結(jié)合體檢和輔助檢查的結(jié)果作出合理的診斷。

說急性腹痛的診斷原則：

1.先考慮常見病和多發(fā)病。問診詳細也能減少不必要的輔助檢查

2.先考慮外科急腹癥，再考慮內(nèi)科急腹癥和功能性疾病。內(nèi)科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及時診治，常有生命危險。尤其是要警惕老年人腹痛、小兒腹痛或妊娠婦女的急性腹痛。

3.先考慮一種病，再考慮兩種以上的疾病。

4.腦子里時刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病嗎？

5．遇到女性腹痛，千萬不要忘了經(jīng)帶胎產(chǎn)。

再談點自己的小竅門：反跳痛是在炎癥涉及腹膜的一種痛，已經(jīng)不是內(nèi)臟痛了，是內(nèi)臟與腹膜的磨擦，泛發(fā)性腹膜炎，全腹都痛，但以某個地方為甚，嚴重的地方很可能是病變部位。大家在臨床上可能發(fā)現(xiàn)反跳痛最不準，雖然它很有價值。關(guān)鍵是如何引出，我談?wù)勅绾我龇刺吹膬蓚€小竅門：

第一，用拍”的方法我的方法是按順序用手拍肚皮，告訴病人，先不要吱聲，拍完后問他：我拍的時侯疼嗎？那最疼？如果拍的時候疼，說明有反跳痛。很靈敏的，即使是腹壁厚的病人。還有一點，拍的時候那最疼，很有可能病位就在那?。‘斎换杳缘牟∪瞬荒苡美?/p>

第二、提跟振蕩試驗囑病人雙腳并攏，腳后跟提起，膝關(guān)節(jié)不要彎曲，直著往下頓，出同疼痛，則為陽性。以上是群內(nèi)一位外科主任關(guān)于腹痛問診技巧的體會。在此，代表有幸看見此帖的低年職醫(yī)生表示深深的謝意。

關(guān)于反跳痛，我還使用過兩種別的方法幫助判斷

1，讓病人用最大的力氣咳嗽，一般如果他咳嗽的時候，腹痛明顯，或者是加重了，基本就很可能有腹膜炎了。

2.讓病人憋氣一會，使勁鼓肚子，如果他覺得腹痛加重，很可能存在有腹膜炎，

還有主任用拍的方法，這里的