腹痛的鑒別診斷

腹痛的鑒別診斷急性腹痛是常見的臨床癥狀之一其病因復(fù)雜多樣，但其共同特點是發(fā)病急、變化快和病情重，需迅速準(zhǔn)確的作出診斷和鑒別診斷(1)腹腔臟器的急性炎癥：①急性腸胃炎：可發(fā)生于任何年齡組多以進(jìn)食不潔食物或飲用污染水或暴飲暴食后出現(xiàn)持續(xù)性和陣發(fā)性腹痛健康搜索，伴惡心、嘔吐、腹瀉便后腹痛可減輕或緩解，可伴有畏寒發(fā)熱等。上腹部及臍周壓痛明顯，無反跳痛，聽診腸鳴音亢進(jìn)。實驗室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可增高。②膽囊炎、膽石癥：多見于女性，發(fā)病年齡以20～40歲最多。感染細(xì)菌以大腸埃希桿菌為主。多因進(jìn)食多脂食物或受涼而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹劇痛，間歇性加重向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐等，有40%～50%的患者出現(xiàn)皮膚黏膜黃染火罐網(wǎng)。大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局部肌緊張有1/3的患者可在右肋緣下觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大和充滿積液的膽囊及結(jié)石征象即可明確診斷③急性胰腺炎火罐網(wǎng)：起病急，多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動等誘因，其主要的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性中上腹或左上腹劇痛并向左后腰部放射；疼痛在彎腰或起坐前傾時減輕，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐于腹痛發(fā)作不久出現(xiàn)，較劇烈，但不持久；少數(shù)出現(xiàn)黃疸；重癥者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。上腹部壓痛反跳痛及局限性肌緊張，以左上腹部為明顯，有時可有移動性濁音；血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血鈣下降B超CT檢查可見胰腺腫大，有時腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于診斷；胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等，也可有輕度的血、尿淀粉酶增高而血鈣及血糖多無改變。反復(fù)多次檢測尿淀粉酶后可與上述疾病相鑒別。④急性闌尾炎：可見于任何年齡鶒但以20～50歲多見，臨床表現(xiàn)為臍周或中上腹部隱痛，逐漸加重，并轉(zhuǎn)移至右下腹呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇或突然導(dǎo)致全腹劇痛，伴有惡心嘔吐、腹瀉或便秘嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱。體檢：麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛及局部腹肌緊張火罐網(wǎng)，結(jié)腸充氣試驗陽性；若為盲腸后闌尾可出現(xiàn)腰大肌試驗陽性，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。急性闌尾炎需與急性非特異性盲腸炎鑒別因其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎大致相同；女性急性闌尾炎還需與急性右側(cè)輸卵管炎、右側(cè)異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢黃體或濾泡破裂等鑒別⑤急性出血性壞死性小腸炎：以兒童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚健康搜索，可能與產(chǎn)生B毒素的C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)突然發(fā)生急性腹痛、疼痛多位于臍周及上腹部，可漫延到全腹，多為持續(xù)性呈陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱惡心、嘔吐、腹瀉及血便；重癥可出現(xiàn)中毒性休克、腸麻痹、腸穿孔等；腹部膨隆、腹肌緊張、臍周及上腹壓痛明顯無反跳痛，早期腸鳴音亢進(jìn)，后期腸鳴音減少；血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，達(dá)(2～30)×109/L，糞隱血強(qiáng)陽性或血性便；腹部X線可見小腸脹氣、大小不等的液平面或小腸壁增厚、黏膜不規(guī)則等⑥急性腸系膜淋巴結(jié)炎：可發(fā)生在任何年齡組但以8～12歲的少年兒童多見，有人認(rèn)為是病毒感染所致臨床表現(xiàn)：腹痛常隨上呼吸道感染而出現(xiàn)，多呈持續(xù)性右下腹或臍周疼痛，短時間腹痛可減輕或消失健康搜索，伴有發(fā)熱、惡心嘔吐，有部分患者出現(xiàn)腹瀉或便秘；下腹部有壓痛、反跳痛及輕度肌緊張，壓痛點較廣泛，不固定；白細(xì)胞總數(shù)輕度增多此病需與急性闌尾炎鑒別。(2)腹腔臟器破裂、穿孔：①胃十二指腸潰瘍急性穿孔：常有胃十二指腸潰瘍病史或多年反復(fù)發(fā)作的胃痛史。疼痛絕大多數(shù)突然發(fā)生，疼痛性質(zhì)不一致，通常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的上腹痛，繼而為持續(xù)性或陣發(fā)加劇的全腹痛，伴有惡心嘔吐、面色蒼白四肢發(fā)冷、心慌、脈弱、血壓下降或呈休克狀態(tài)等。體檢全腹壓痛、反跳痛及板狀腹，以中上腹或右上腹為重腹部可有移動性濁音。血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，腹部X線攝片及透視見膈下游離氣體。對疑有本病且診斷不清者可行腹腔穿刺檢查②急性腸穿孔：急性腸穿孔可發(fā)生于腸潰瘍、腸壞死、外傷、腸傷寒、炎癥性腸病、急性出血性壞死性腸炎及阿米巴腸病等鶒。急性腸穿孔常突然發(fā)生，腹痛呈持續(xù)性刀割樣劇痛，多位于中下腹或波及全腹，其疼痛常常不能忍受，并在深呼吸及咳嗽時加劇，常伴有發(fā)熱腹脹及中毒性休克；體檢腹部呼吸運動減弱或消失，全腹壓痛及反跳痛，腹肌緊張，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失；血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高腹部X線攝片或透視可見膈下游離氣體③肝破裂：多在腹壓增高或外傷等誘因下發(fā)生，表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈腹痛，由右上腹漫延至全腹鶒呈持續(xù)性脹痛。若為外傷性肝破裂或肝臟血管瘤破裂者多伴有失血性休克癥狀，如面色蒼白、脈搏迅速、血壓下降等；肝癌破裂也有失血性休克表現(xiàn)。體檢腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛腹式呼吸受限，腹部有移動性濁音；血紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白降低，白細(xì)胞總數(shù)升高；腹部X線檢查左膈抬高，運動受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液及膽汁。腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)血性腹水有利于與胃腸道穿孔相鑒別。有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確定有無肝破裂。④脾破裂：脾破裂多發(fā)生于脾臟腫大的基礎(chǔ)之上，外傷是其直接原因。表現(xiàn)為劇烈腹痛鶒從左上腹擴(kuò)散至全腹，有時向左肩部放射，伴有惡心嘔吐、腹脹、心慌、出汗、面色蒼白等失血性休克的癥狀。體檢全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，叩診有移動性濁音；血紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白降低；腹部X線檢查左側(cè)膈肌抬高運動受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于診斷。⑤異位妊娠破裂：發(fā)病年齡多在26～35歲，異位妊娠破裂約80%發(fā)生在妊娠2個月內(nèi)，其主要癥狀為腹痛陰道流血及停經(jīng)，多為一側(cè)下腹部突發(fā)的劇烈疼痛，然后擴(kuò)散至全腹，呈持續(xù)樣脹痛，有時為撕裂樣痛約有80%的患者陰道不規(guī)則流血，大多數(shù)量少，暗褐色，呈點滴狀，持續(xù)很久伴有心慌、出汗、面色蒼白等休克征象。有的患者可出現(xiàn)肛門處脹感腹部檢查下腹或全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張，出血量大時腹肌緊張可不存在，叩診有移動性濁音；陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸后穹隆飽滿膨出，觸痛明顯；妊娠試驗陽性腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液腹部B超子宮內(nèi)膜病檢及腹腔鏡檢查等均有助于診斷。⑥卵巢破裂：多發(fā)生于14～30歲女性，多因擠壓、性交穿刺等因素誘發(fā)。表現(xiàn)為突然發(fā)生的一側(cè)下腹部劇烈疼痛，并波及全腹，伴有惡心嘔吐、煩躁不安，重癥者可出現(xiàn)休克，但較少見；腹部檢查下腹部有壓痛反跳痛及肌緊張，部分患者可無腹肌緊張表現(xiàn)，鶒一側(cè)附件壓痛明顯，可有移動性濁音；陰道檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸堅實，無觸痛，妊娠試驗陰性。本病須與急性闌尾炎異位妊娠破裂等疾病鑒別。(3)腹腔臟器阻塞、扭轉(zhuǎn)及血管病變：①急性腸梗阻健康搜索：急性腸梗阻從病因角度分為機(jī)械性、麻痹性自發(fā)性3種；從局部病理改變方面又分為單純性和絞窄性兩種僅有腸腔不通暢而無血液供應(yīng)障礙者屬單純性，如兼有血液供應(yīng)障礙則為絞窄性臨床上以急性機(jī)械性腸梗阻最常見。其主要原因為：扭轉(zhuǎn)套疊、蛔蟲、腫瘤、結(jié)核疝嵌頓等，其中以腸粘連最為多見。急性機(jī)械性腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛和陣發(fā)性絞痛，伴有腹脹、惡心嘔吐、便秘或排氣停止；腹部檢查常為膨脹的腸輪廓，甚至可見腸型，有時全腹壓痛鶒，腸鳴音亢進(jìn)，腸脹氣時腸蠕動音呈高調(diào)的金屬音；腹部X線檢查有助于診斷。機(jī)械性腸梗阻的患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮狹窄性腸梗阻：A.腹痛發(fā)作急而劇烈，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，并伴持續(xù)性嘔吐。B.病程進(jìn)展較快，早期出現(xiàn)休克癥狀，治療效果欠佳。C.有明顯腹膜刺激征鶒，腹部兩側(cè)不對稱，腹部觸診或肛門指檢觸到有觸痛的腫塊，體溫、C.腸袋消失變平呈水管狀、狹窄、假息肉形成。D.病灶呈節(jié)段性分布。組織活檢發(fā)現(xiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫及大量淋巴細(xì)胞聚集有確診價值(9)潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明，好發(fā)年齡為20～30歲，男性稍多于女性。臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉腹瀉為早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次，多伴有里急后重，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，糞便有膿血和黏液；腹痛常位于左下腹或下腹部呈陣發(fā)性痙攣性絞痛火罐網(wǎng)，排便后減輕，在發(fā)作期腹痛加劇，緩解期可無腹痛或僅輕微腹痛，可伴有消瘦、貧血、體力下降；腹部檢查有左下腹或全腹壓痛，無反跳痛及腹肌緊張；血常規(guī)檢查血紅蛋白降低；糞常規(guī)為血、膿和黏液便；X線鋇灌腸檢查火罐網(wǎng)：早期可發(fā)現(xiàn)黏膜呈顆粒樣改變，后期出現(xiàn)腸管呈鉛管樣僵硬短，結(jié)腸袋消失等；結(jié)腸鏡檢查可明確病變范圍嚴(yán)重程度。黏膜活檢有診斷價值。(10)大腸癌：發(fā)病年齡以40～50歲最多，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要臨床表現(xiàn)為左下腹或右下腹部持續(xù)性隱痛，進(jìn)食后加重，排便后減輕若發(fā)生腸梗阻或穿孔可引起急性腹痛；部分患者有腹瀉或便秘，或兩者交替出現(xiàn)大便帶血或黏液；直腸癌則伴有里急后重等；常伴有食欲健康搜索不振、腹脹、消瘦貧血，晚期可出現(xiàn)腹水、惡病質(zhì)等。腹部檢查早期無明顯的陽性體征，晚期可觸及包塊包塊質(zhì)硬、固定有觸痛；血清癌胚抗原、CAl9-9等腸癌相關(guān)抗原測定有篩選價值；X線鋇劑灌腸可發(fā)現(xiàn)病變的部位范圍及與周圍臟器的關(guān)系。結(jié)腸鏡活組織檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞有確診價值。(11)慢性闌尾炎：多為急性闌尾炎緩解后，遺留下的病變的反復(fù)發(fā)作所致，也可因闌尾腔內(nèi)有胃(腸)石谷粒、蟲卵等異物而引起。臨床表現(xiàn)為右下腹部間歇性或持續(xù)性隱痛，常因劇烈運動、飲食不當(dāng)引起或加重，伴有上腹不適消化不良、食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘等；腹部檢查右下腹有局限性、固定性壓痛。急性發(fā)作期血常規(guī)、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高有助于診斷。(12)慢性胰腺炎：多發(fā)于30～50歲者，多由膽道結(jié)石膽道蛔蟲病合并膽道感染導(dǎo)致胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，也可由急性胰腺炎遷延所致。其主要臨床表現(xiàn)是與進(jìn)食有關(guān)，反復(fù)發(fā)作的上腹部鈍痛、脹痛或絞痛，可放射至腰背部、肩部，伴有噯氣、惡心嘔吐脂肪瀉，有時可有黃疸，體檢有時可觸及腫塊；患者在緩解期可無癥狀或只有健康搜索一般的消化鶒不良癥狀X線腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺結(jié)石及胰鈣化陰影；胃腸鋇餐X線檢查部分患者可發(fā)現(xiàn)鄰近器官移位、變性等；B超可顯示胰腺腫大、胰管護(hù)張。慢性胰腺炎的診斷主要根據(jù)反復(fù)發(fā)作的腹痛及伴有糖尿病、脂肪瀉等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的證據(jù)火罐網(wǎng)，另外腹部X線平片可見胰腺鈣化或結(jié)石影等B超及ERCP檢查對診斷有很大幫助(13)胰腺癌：多發(fā)生于40～60歲者病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚健康搜索。其主要臨床表現(xiàn)是上腹部持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性劇痛，并向腰背部、前胸及右肩部放射，