健康檔案課件

健康檔案

8/17/20241健康檔案一、健康檔案的定義記錄有關居民健康的資料的系統(tǒng)化文件，包括病歷記錄、健康檢查記錄、保健卡片以及個人和家庭一般情況記錄等。包括了每個人生物、心理、社會等有關的健康狀況和資料，以及每個家庭的經濟、成員之間、鄰里之間的關系等方方面面的內容。8/17/20242健康檔案臨床病歷健康檔案對象個體個體、群體、環(huán)境、衛(wèi)生資源方法物理（望、觸、扣、聽），生化，經驗除臨床的方法外還有定性、定量服務對象的參與性被動（沒有發(fā)言權）參與確認和行動資料來源本人及親屬多渠道結論病歷、疾病診斷主要問題目錄、診斷報告記錄公布對象患者和醫(yī)生社區(qū)檔案要面向社區(qū)領導、群眾、社區(qū)醫(yī)護人員8/17/20243健康檔案二、必要性與意義

1、掌握社區(qū)居民的情況要求體現生物、心理、社會幾個層次2、掌握社區(qū)衛(wèi)生資源主動挖掘社區(qū)衛(wèi)生問題和資源的最佳途徑之一3、為診斷、治療、預防保健計劃提供依據4、為教學、科研提供參考資料5、評價醫(yī)療質量和技術水平6、評價居民的健康狀況7、作為法律工作的依據8、健康檔案質量反映出社區(qū)衛(wèi)生服務水平高低8/17/20244健康檔案三、健康檔案的數據流向社區(qū)檔案家庭檔案個人檔案門診調檔訪視調檔工作評估社區(qū)診斷資源配置業(yè)務方向科研教學雙向轉診下轉信息入戶調查全科門診隨訪信息計劃免疫社區(qū)聯系(居委、派出所工廠等單位)查漏補種問卷建檔

專項體檢建檔利用8/17/20245健康檔案四、建檔中首先要解決的問題觀念的更新分工與協(xié)作真實、及時制度的保證8/17/20246健康檔案

五、健康檔案的內容1，個人健康檔案2，家庭健康檔案3，社區(qū)健康檔案8/17/20247健康檔案（一）健康檔案的POMR記錄方式以問題為導向的記錄方式是1968年Weed提出。健康問題可以是癥狀、社會/社交狀態(tài)、異常的體檢發(fā)現或行為態(tài)度。問題目錄和SOAP形式的問題描述是該記錄方法的精髓。8/17/20248健康檔案請注意：問題而不是疾病

按照生物-心理-社會醫(yī)學模式的健康觀來看，健康是指身體上、精神上和社會上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。疾病因就業(yè)選擇而焦慮收入低怕與人交往行動不便影響購買食物8/17/20249健康檔案1、問題目錄所謂“問題”是指需要診斷或處理的任何事情、任何顧客的不適或是顧客感受到會干擾其生活質量的事務。主要問題目錄：過去、現在或將來都會影響個人健康的異常情況。如慢性生理或心理疾患、社會問題、家庭問題經濟問題異常體征或化驗結果、危險因素，或醫(yī)師認為是較為重要的問題等。暫時性問題目錄長期用藥清單（隨訪記錄內起止與用量）；藥物明細表8/17/202410健康檔案2、問題描述及病程記錄S（主觀資料）、O（客觀資料）、A（評價）、P（計劃）A代表對健康問題的評估：疾病、生理問題、心理問題甚至癥狀/主訴（與?？漆t(yī)院區(qū)別）P代表對問題的處理計劃：診斷計劃、治療策略、健康教育8/17/202411健康檔案ICPC碼在健康檔案中的設置8/17/202412健康檔案3、ICPC與ICD比較ICPC－基層醫(yī)療國際分類ICD－國際疾病分類ICD是多軸向的分類系統(tǒng)——疾病診斷ICPC是二軸分類系統(tǒng)——S、A、P分類記錄ICPC中的多數條目都能與ICD-10轉換8/17/202413健康檔案ICPC的兩二軸分類系統(tǒng)第一軸：器官系統(tǒng)第二軸：醫(yī)學組分代碼器官系統(tǒng)代碼醫(yī)學組分A.綜合及非特異性的1-29,癥狀和主訴B.血液,造血器官和免疫機制30-49,診斷\篩查和預防D.消化50-59,用藥\治療和操作F..眼60-61,檢查結果H耳62,管理K.循環(huán)63-69,轉診和其他就診原因L.肌肉骨骼70-99,診斷N.神經P.精神/心理R.呼吸S皮膚T.代謝\內分泌和營養(yǎng)U.泌尿W.妊娠,計劃生育X.女性生殖Y男性生殖8/17/202414健康檔案4、ICPC碼特點1、按身體器官系統(tǒng)進行分類，由代表章節(jié)的英文字母和代表單元的兩位阿拉伯數字組成2、S、A、P的三元素分類，彌補ICD的不足3、涵蓋心理、社會、家庭問題的分類4、其中部分內容（單元2-6）可根據醫(yī)療具體情況特異化5、不能對體格檢查、輔助檢查進行分類6、單元7診斷部分需要進一步特異化8/17/202415健康檔案“基層醫(yī)療國際分類－ICPC”應用1、全科醫(yī)生管理的病人難以在短時間內作出明確診斷，應用ICPC碼后可以作出“頭痛”或“居住環(huán)境問題”的診斷，有利于循證醫(yī)學的開展，也使基層醫(yī)療中特有問題或資料得以收集、分析和利用。2、利于培訓全科醫(yī)生的診療思路和規(guī)范診療模式。3、利于科研的開展，數據的交流8/17/202416健康檔案（二）個人健康檔案個人健康問題記錄

1、基本資料

2、問題目錄

3、問題的描述及病程記錄

4、周期性健康檢查記錄

5、小兒預防接種計劃表

6、轉診記錄

7、實驗室檢查8/17/202417健康檔案1、個人基本資料8/17/202418健康檔案2、主要問題目錄8/17/202419健康檔案3、SOAP記錄過程（選定）復習個人資料8/17/202420健康檔案點擊右鍵開處方8/17/202421健康檔案實驗室檢查結果錄入窗口8/17/202422健康檔案慢病流程的記錄8/17/202423健康檔案既往用藥史8/17/202424健康檔案4、最終需回答的問題他（她）主要問題是什么？產生問題的主要原因是什么？他（她）周圍的關系怎樣？他（她）的文化水平和經濟狀況怎樣？他（她）最需要我們以及社會給予的支持是什么？他（她）對我們的看法怎樣？8/17/202425健康檔案（三）家庭健康檔案1、家庭基本資料2、家系圖3、家庭評估資料4、家庭主要問題目錄及其描述5、家庭成員健康資料（見個人健康檔案）8/17/202426健康檔案1、家庭健康檔案首頁8/17/202427健康檔案2、家系圖繪制要點一般包含三代人。長輩在上；晚輩在下；長者在左，幼者在在右。夫妻中，男左女右。文字記錄重要的事情和出生日期。8/17/202428健康檔案家系圖8/17/202429健康檔案3、家庭功能評估表（家庭關懷度指數）8/17/202430健康檔案4、家庭類型分析8/17/202431健康檔案5、家庭健康問題針對某個問題家庭成員的看法、做法很重要8/17/202432健康檔案6、最終需回答的問題這個家庭的主要健康問題是什么？這個家庭成員的關系（外圍關系）怎樣？這個家庭的領導人是誰？這個家庭的經濟與文化水準怎樣？這個家庭最需要我們提供的支持是什么？8/17/202433健康檔案（四）社區(qū)健康檔案1、社區(qū)基本資料社區(qū)地理及環(huán)境情況社區(qū)經濟情況社區(qū)組織現狀社區(qū)動員潛力2、社區(qū)衛(wèi)生服務資源衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生人力資源3、衛(wèi)生服務情況門診統(tǒng)計轉診統(tǒng)計8/17/202434健康檔案4、居民健康狀況人口學資料：數量、年齡性別構成、文化構成、職業(yè)構成、婚姻構成、家庭構成、出生率、死亡率、人口自然增長率5、患病資料：社區(qū)疾病譜、疾病分布（年齡性別、職業(yè)）6、死亡資料年齡、性別、職業(yè)、死因

8/17/202435健康檔案社區(qū)健康檔案8/17/202436健康檔案1、社區(qū)健康檔案數據的來源在電子文檔中除1、2、外，主要健康問題、主要死因和高危人群和高危因素的數據別的渠道獲取。其余均來自個人健康檔案的人口學資料、隨訪、周期性體檢和全科門診資料主要健康問題通過社區(qū)診斷后獲得社區(qū)內比較突出的問題有后續(xù)手段（治療和能夠采取干預措施）8/17/202437健康檔案人口結構圖8/17/202438健康檔案2、社區(qū)健康檔案所要回答的

問題

主要健康問題是什么？主要危險因素是什么？（針對主要健康問題）主要危險因素覆蓋的人群？我們可以做些什么？

我們要向有關部門建議什么？我們還需要什么樣的支持？8/17/202439健康檔案六、健康檔案微機管理的要點1、相應的規(guī)章制度2、有無廢檔、重檔、死檔和假檔3、人口學的基本資料4、SOAP記錄5、處方、收費、護理的連續(xù)性6、藥品以及其他物品的管理與使用7、其他問題的連續(xù)性和真實性8/17/202440健康檔案1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康檔案

管理制度1、建立電子檔案管理責任人制度2、對新入電腦的居民健康檔案，要求基本資料要準確完整，對家庭資料齊全者，及時做好家庭評估。對原居民健康檔案，在訪視、就診時要及時補充、修改、完善3、居民就診時，全科診療中SOAP一定要記錄完整，若是專案管理病人，及時將體檢、訪視資料準確填入慢病流程或體檢表中8/17/202441健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康檔案

管理制度4、對家庭病床、雙向轉診、傳染病病人的資料，要及時輸入電腦5、慢性病病人每年不少于九次訪視、特殊人群每年不少于四次訪視。并要求每年一次體檢，分管醫(yī)生要及時將結果輸入電腦并進行評估6、分管醫(yī)生要動態(tài)掌握老年人、慢性病病人、兒童、婦女、孕產婦數據，及時更新電腦資料8/17/202442健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康檔案

管理制度7、計免、兒保、婦保、產后訪視等資料，以及其家庭信息，要求及時輸入電腦，并進行家庭評估8、總負責人應每月對電腦各項資料進行檢查，及時處理遷出、死亡檔案，刪除廢檔，補充、更新資料，督促、指導其他工作人員完善各項檔案9、獎罰措施（平時獎罰年終獎罰）8/17/202443健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康檔案使用情況

健康檔案的完整性達80%，使用率達92%，就診時全科診療即SOAP書寫率達95%，而重檔及廢檔率僅1%8/17/202444健康檔案2、廢檔8/17/202445健康檔案3、人口學基本資料8/17/202446健康檔案4、健康檔案的整理門診整理

門診中發(fā)現的重檔

相關的家庭成員組建家庭檔案

過敏物質站長督導，全體動手8/17/202447健康檔案5、管理的連續(xù)性1、硬件維護維護制度（病毒的防護）設備的要求（相應軟件的配置、備份）2、檔案管理作為一種工具我們必須掌握的制度錄入要求記錄更新的要求檔案資料的確認的要求3、評價標準8/17/202448健