監(jiān)護(hù)室感染控制課件

監(jiān)護(hù)室感染控制北京協(xié)和醫(yī)院MICU孟彥苓6-監(jiān)護(hù)室感染控制危重癥病人面臨的問(wèn)題自身的疾病院內(nèi)感染皮膚問(wèn)題心理問(wèn)題意外。。。。。。6-監(jiān)護(hù)室感染控制醫(yī)院獲得性感染

CDC報(bào)告美國(guó)約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當(dāng)于每年200萬(wàn)人罹患醫(yī)療費(fèi)用增加45億美元延長(zhǎng)住院日8,676,000天增加患者病死率直接導(dǎo)致19000名患者死亡間接引起58000名患者死亡在美國(guó)人口死亡原因中排列第11位6-監(jiān)護(hù)室感染控制醫(yī)院獲得性感染患病率醫(yī)院獲得性感染的患病率為5—30%危重病患者醫(yī)院感染的患病率約為18—50%較普通患者高3—18倍以上ICU床位=醫(yī)院總床位數(shù)的5%

醫(yī)院獲得性感染=25%6-監(jiān)護(hù)室感染控制醫(yī)院獲得性感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎=VAP

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染=CR-BSI6-監(jiān)護(hù)室感染控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎=VAP

6-監(jiān)護(hù)室感染控制呼吸及相關(guān)性肺炎如果危重病人發(fā)生VAP將延長(zhǎng)住院和恢復(fù)時(shí)間，并可增加更多的并發(fā)癥和死亡率國(guó)際健康促進(jìn)機(jī)構(gòu)（IHI）將預(yù)防VAP作為拯救10生命運(yùn)動(dòng)中的一項(xiàng)（共六項(xiàng)）危重病人如果合并VAP，死亡率升高14%最嚴(yán)重的院內(nèi)感染，在應(yīng)用呼吸機(jī)超過(guò)48小時(shí)的病人中最高達(dá)28%6-監(jiān)護(hù)室感染控制呼吸及相關(guān)性肺炎—手部清潔正常寄居于皮膚的微生物(常在菌落)很少致病除非由于創(chuàng)傷或通過(guò)醫(yī)療設(shè)備(如靜脈插管)進(jìn)入體內(nèi)組織中污染的微生物(一過(guò)性菌落)通過(guò)交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院感染且很容易通過(guò)洗手清除6-監(jiān)護(hù)室感染控制醫(yī)院手部清潔的依從性

研究年份依從性醫(yī)院區(qū)域1994(1)29%普通病房和ICU1995(2)41%普通病房1996(3)41%ICU1998(4)30%普通病房2000(5)48%普通病房1.GouldD,JHospInfect1994;28:15-30.2.LarsonE,JHospInfect1995;30:88-106.3.SlaughterS,AnnInternMed1996;3:360-365.4.WatanakunakornC,InfectControlHospEpidemiol1998;19:858-860.5.PittetD,Lancet2000:356;1307-1312.6-監(jiān)護(hù)室感染控制影響洗手依從性的原因皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿(mǎn)足患者需求佩帶手套遺忘時(shí)間緊迫工作負(fù)擔(dān)較重人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險(xiǎn)性較低相信使用手套后無(wú)需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖?jiàn)6-監(jiān)護(hù)室感染控制影響手部清潔依從性的因素洗手液引起刺激和干燥洗手池位置不當(dāng)或缺乏沒(méi)有肥皂和紙巾過(guò)度忙碌或沒(méi)有時(shí)間人員不足或過(guò)度擁擠首先應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足患者需求患者引起醫(yī)務(wù)人員感染的危險(xiǎn)性極小AdaptedfromPittetD,InfectControlHospEpidemiol2000;21:381-386.6-監(jiān)護(hù)室感染控制選擇合適的皮膚消毒劑迅速減少皮膚細(xì)菌持久性廣譜性不被吸收安全性大、毒性小人員的接受性（液體皂的顏色、氣味等）效價(jià)（經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、好用）ICU、手術(shù)室用含消毒液的液體皂6-監(jiān)護(hù)室感染控制手部清潔制劑殺滅細(xì)菌的作用

好普通肥皂較好抗菌肥皂最好乙醇洗手液6-監(jiān)護(hù)室感染控制手部清潔劑的改進(jìn)含有酒精的手部消毒劑的優(yōu)點(diǎn) 使用肥皂和水洗手 酒精擦手所需時(shí)間 30

–

120秒 10–30秒殺菌效果 好 極好接受程度 差 好或極好6-監(jiān)護(hù)室感染控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防-手部清潔預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的措施中最簡(jiǎn)單唯一有效進(jìn)行手部清潔在接觸不同患者之間接觸可能導(dǎo)致傳染的物品（血液、體液）后去除手套后6-監(jiān)護(hù)室感染控制手部清潔的適應(yīng)癥當(dāng)發(fā)現(xiàn)手部不干凈,污染或變臟時(shí),采用無(wú)抗生素或含有抗生素的肥皂和水洗手如果手部沒(méi)有可見(jiàn)的污物時(shí),采用含有乙醇的洗手液常規(guī)進(jìn)行手部去污染GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-166-監(jiān)護(hù)室感染控制手部清潔的特殊適應(yīng)癥操作前接觸患者放置中心靜脈插管前戴手套時(shí)放置尿管,外周血管導(dǎo)管或其他無(wú)需手術(shù)的有創(chuàng)裝置操作后接觸患者皮膚接觸體液或分泌物,不完整的皮膚,傷口敷料摘掉手套GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.6-監(jiān)護(hù)室感染控制醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)以下簡(jiǎn)單行為,造成手上污染102

–103個(gè)菌落:將患者抬上床測(cè)量血壓或脈搏接觸患者的手協(xié)助患者在床上翻身接觸患者的隔離衣或床單接觸各種設(shè)備如床檔,過(guò)床桌,IV泵CasewellMWetal.BrMedJ1977;2:1315OjajarviJJHyg1980;85:1936-監(jiān)護(hù)室感染控制手套與洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達(dá)到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計(jì)數(shù)可高達(dá)5x104在接觸不同患者之間必須更換手套使用酒精擦手液進(jìn)行手部消毒6-監(jiān)護(hù)室感染控制手套可能接觸血液或其他有傳染性物品時(shí)應(yīng)佩帶手套一名患者照顧結(jié)束后應(yīng)摘掉手套不要佩帶同一副手套照顧多名患者不要戴著手套洗手6-監(jiān)護(hù)室感染控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略—

呼吸機(jī)集束化治療保持床頭抬高30-45度每天間斷恢復(fù)清醒并評(píng)價(jià)脫機(jī)可能性呼吸機(jī)管路的管理胃腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理預(yù)防消化性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓VAP可以減少45%6-監(jiān)護(hù)室感染控制抬高床頭VAP可下降18%減少誤吸減少呼吸作功，增加吸氣潮氣量勤觀察，病人可能會(huì)滑向床尾，注意臀部皮膚6-監(jiān)護(hù)室感染控制醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防—半臥位半臥位費(fèi)用低,危險(xiǎn)小,且能夠預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,所有三項(xiàng)臨床試驗(yàn)均證實(shí)有效對(duì)于所有無(wú)禁忌癥患者均應(yīng)考慮采用半臥位床頭抬高是預(yù)防吸入性肺炎的有效措施,

但其依從性很低6-監(jiān)護(hù)室感染控制影響床頭抬高實(shí)施的因素可以選擇的其他體位半臥位的禁忌癥可能的危害安全性資源缺乏

6-監(jiān)護(hù)室感染控制半臥位(45

)能夠減少VAP發(fā)病率

6-監(jiān)護(hù)室感染控制醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防

—恢復(fù)清醒和撤機(jī)可以每天評(píng)價(jià)脫機(jī)可能性合理使用鎮(zhèn)靜藥，避免鎮(zhèn)靜過(guò)深減少帶機(jī)時(shí)間與患者的溝通6-監(jiān)護(hù)室感染控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防—

減少誤吸維持適當(dāng)?shù)奶啄覂?nèi)壓力6-監(jiān)護(hù)室感染控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防—

減少誤吸聲門(mén)下分泌物引流是預(yù)防VAP的新方法由于文獻(xiàn)結(jié)果各異,尚不能推薦普遍應(yīng)用對(duì)于需要長(zhǎng)期(>3天)機(jī)械通氣患者最有效6-監(jiān)護(hù)室感染控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防

—

呼吸機(jī)管路的更換減少管路更換頻率警惕濕化裝置減少人工鼻的更換頻率密閉吸痰裝置的應(yīng)用6-監(jiān)護(hù)室感染控制幾個(gè)細(xì)節(jié)吸痰及其它開(kāi)放氣道時(shí)的無(wú)菌操作呼吸機(jī)加水的應(yīng)用與管理冷凝水的處理6-監(jiān)護(hù)室感染控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染=CR-BSI

6-監(jiān)護(hù)室感染控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義

帶有血管內(nèi)導(dǎo)管患者出現(xiàn)菌血癥至少一項(xiàng)外周血培養(yǎng)陽(yáng)性并有感染體征除了導(dǎo)管外無(wú)其他感染灶。計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)CRBSI=感染例數(shù)÷導(dǎo)管留置天數(shù)X10006-監(jiān)護(hù)室感染控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的后果顯著增加醫(yī)療支出；

美國(guó)–$USD29,000-$USD56,000澳大利亞–$AUD22,000顯著增加住院時(shí)間；

延長(zhǎng)住院時(shí)間5-20天顯著增加患者病死率；

歸因死亡率10-35%占院內(nèi)感染14%

Darouiche,R.O.NosocomialBSIandSecond-GenerationVascularCathetersinWenzel,RpreventionandControlofNosocomialInfections.4thed.2003.VanGessel,Hetal.MultipleinterventionsassociatedwithlowratesofCVC-associated,bloodstreaminfectionsintheICU.PresentedatARCHI,Brisbane,August2005

6-監(jiān)護(hù)室感染控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原學(xué)?

手衛(wèi)生?

置管技術(shù)?

接頭污染?

血液播散?

患者皮膚污染?

輸注液體污染6-監(jiān)護(hù)室感染控制隔離服能夠預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的

衣服和手被污染35名醫(yī)務(wù)人員的隔離服14(40%)培養(yǎng)出MRSA和氨芐青霉素耐藥腸球菌計(jì)數(shù)2–200個(gè)菌落隔離服下的衣服培養(yǎng)(-)16名醫(yī)務(wù)人員穿著剛剛清洗的白大衣11件(69%)可檢測(cè)出細(xì)菌污染其中3名醫(yī)務(wù)人員觸摸白大衣后手部培養(yǎng)(+)

Boyce,etal.SHEA1998,AbstractS74.6-監(jiān)護(hù)室感染控制如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染6-監(jiān)護(hù)室感染控制中心靜脈插管集束化治療手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必太皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课黄胀ㄖ行撵o脈插管選擇鎖骨下靜脈每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性立即拔除不必要的導(dǎo)管6-監(jiān)護(hù)室感染控制洗必太消毒皮膚將洗必太消毒劑放置在中心靜脈插管車(chē)上.不應(yīng)使用很多中心靜脈套裝所提供的絡(luò)合碘消毒劑確保在插管前消毒部位完全干燥6-監(jiān)護(hù)室感染控制每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決策6-監(jiān)護(hù)室感染控制減少中心靜脈插管相關(guān)感染洗手插管時(shí)嚴(yán)格的隔離措施洗必太消毒皮膚盡量不使用股靜脈拔除不必要的插管PronovostP,NeedhamD,BerenholtzS,SinopoliD,ChuH,CosgroveS,SextonB,HyzyR,WelshR,RothG,BanderJ,KeprosJ,GoeschelC.Aninterventiontodecreasecatheter-relatedbloodstreaminfectionsintheICU.NEnglJMed2006;355:2725-27326-監(jiān)護(hù)室感染控制減少中心靜脈插管相關(guān)感染教育中心靜脈插管車(chē)及必要的物品感染控制措施清單未遵從感染控制措施時(shí)停止操作查房時(shí)討論是否需要拔管每月及每季度反饋導(dǎo)管感染率給醫(yī)院CEO的一封信:建議采用洗必太PronovostP,NeedhamD,BerenholtzS,SinopoliD,ChuH,CosgroveS,SextonB,HyzyR,WelshR,RothG,BanderJ,KeprosJ,GoeschelC.Aninterventiontodecreasecatheter-relatedbloodstreaminfectionsintheICU.NEnglJMed2006;355:2725-27326-監(jiān)護(hù)室感染控制美CDC有關(guān)CRBSI防護(hù)指南導(dǎo)管選擇

手衛(wèi)生無(wú)菌屏障敷料選擇與穿刺部位護(hù)理靜脈導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)藥物與相關(guān)用品教育和品質(zhì)監(jiān)控6-監(jiān)護(hù)室感染控制Carebundle簡(jiǎn)介使用一群有循證根據(jù)的導(dǎo)管護(hù)理措施護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管病人，以達(dá)到最大化效益證據(jù)分級(jí)：ⅠA—RCT證據(jù)

ⅠB—