1、腦損傷病人的護(hù)理之理論知識(shí)

腦損傷病人的護(hù)理ContactmeTellQ：102703797深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院蔣剛【案例導(dǎo)入】男患者,19歲,3小時(shí)前被人用刀砍傷頭右額，胸背及左小腿,當(dāng)時(shí)傷口大量流血,仍清醒,被送往南嶺醫(yī)院，行清創(chuàng)縫合后,出現(xiàn)昏迷，急轉(zhuǎn)第一醫(yī)院。體查:背部三處刀口，左踝部一處傷口，肌腱斷裂，腓骨骨折。右顱頂和右枕各一處傷(各處傷口均已縫合)。生命體征：體溫37℃，心率88次/分，呼吸20次/分，BP135/80mmHg。意識(shí)：glasgow3分。瞳孔變化：右側(cè)瞳孔5.5mm,光反射消失，眼球固定,左瞳3mm,光反射遲鈍。生理反射消失，雙下肢巴氏征（+）頸抵抗(+)。CT提示：右顱內(nèi)團(tuán)片狀高密度灶。相鄰大腦皮質(zhì)受壓內(nèi)移，右側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)左移。醫(yī)療診斷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦疝？治療：開顱手術(shù)右顱砍傷，隨后昏迷伴右瞳散大，顱內(nèi)陰影，腦組織受壓左移

病人到底發(fā)生了什么【學(xué)習(xí)目標(biāo)1】解釋下列術(shù)語的涵義沖擊傷對(duì)沖傷腦挫裂傷顱內(nèi)血腫顱高壓腦疝1、沖擊傷和對(duì)沖傷定義沖擊傷：受力側(cè)腦損傷對(duì)沖傷：受力對(duì)側(cè)腦損傷腦急速移位與對(duì)側(cè)顱壁相撞機(jī)制外力作用于頭部（接觸力）加速運(yùn)動(dòng)減速運(yùn)動(dòng)（頭部由靜止變運(yùn)動(dòng)）沖擊傷（慣性力）（頭部由運(yùn)動(dòng)變靜止）對(duì)沖傷

2、腦挫裂傷（補(bǔ)充P131的病理及病理生理）包括腦挫傷和腦裂傷，常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。病理：（從結(jié)構(gòu)上看）①腦細(xì)胞變性、壞死-皮層、腦干、神經(jīng)束、神經(jīng)核、小腦②腦血管破裂-顱內(nèi)血腫病理生理：（從功能上看）①皮層主意識(shí)的功能、腦干主生命的功能、神經(jīng)束傳導(dǎo)信息的功能和腦神經(jīng)核感覺、運(yùn)動(dòng)的功能發(fā)生障礙②（炎癥）修復(fù)→腦水腫，高峰期在傷后3-4天③（由于腦血腫和腦水腫），顱內(nèi)壓增高，進(jìn)一步腦疝形成④（因損傷及修復(fù)所產(chǎn)生的）并發(fā)癥→可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥細(xì)胞變性壞死的數(shù)量↑→功能障礙↑→臨床表現(xiàn)↑該病人一開始腦挫裂并不嚴(yán)重鏈接鏈接腦部結(jié)構(gòu)破壞證據(jù)舉例-彌漫性軸索損傷（DAI）超微結(jié)構(gòu)

①軸索斷裂改變（挫碎、破裂、壞死→軟化）②神經(jīng)元腫脹，間質(zhì)水腫；腦脊液中乙酰膽堿和鉀離子增高，影響軸突傳導(dǎo)影像學(xué)

大腦皮、髓質(zhì)交界，胼胝體散在點(diǎn)、片狀出血灶內(nèi)囊，Ⅲ腦室周區(qū)域及腦干血管撕裂的證據(jù)鏈接腦膜中動(dòng)脈出血腦皮質(zhì)血管（對(duì)沖傷所致）少見3、顱內(nèi)血腫硬膜外血腫（30%）：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間硬腦膜下血腫（40%）：血液積聚在硬腦膜下腔，最常見腦內(nèi)血腫（1%）：對(duì)于顱內(nèi)血腫的分類醫(yī)生關(guān)注的是診斷（中間清醒期的表現(xiàn)不同）和治療護(hù)士側(cè)重于“腦觀-病情觀察”。關(guān)注有無中間清醒期溫馨提示：顱內(nèi)血腫是腦細(xì)胞受到二次打擊的環(huán)節(jié)之一4、顱高壓 達(dá)到臨界點(diǎn)顱內(nèi)容物增加 顱內(nèi)壓驟升

（1）顱內(nèi)壓力病變進(jìn)展速度-體積/壓力關(guān)系曲線如急性硬膜下血腫、當(dāng)腦中線移位10mm時(shí)，顱內(nèi)壓增高可達(dá)6.67kpa(50mmHg)1kpa=7.5mmHg10mmH2O=0.098kpa（2）顱內(nèi)壓增高的后果①腦血流量減少（腦組織灌注不足）公式：CBF=（MSAP－ICP）/CVR=CPP/CVRCBF-腦血流量；MSAP-平均動(dòng)脈壓；ICP-顱內(nèi)壓；CVR-腦血管阻力；CPP-腦灌注壓；

ICP↑CVR↓CBF不變

ICP↑CVR不變CBF↓

（腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效）②腦疝-腦組織移位

Cushing反應(yīng)（早期）：P↓R↓Bp↑（晚期）：P↑R↑BP↓cushing反應(yīng)：也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時(shí)，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢.

③腦血流量的減少和腦疝進(jìn)一步加重了腦組織的破壞（導(dǎo)致）腦水腫↑神經(jīng)性肺水腫Cushing反應(yīng)激發(fā)腦干交感神經(jīng)產(chǎn)生體循環(huán)高血壓及一連串的血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致主動(dòng)脈血流急劇下降，引發(fā)肺部血量及血壓嚴(yán)重增加，最終結(jié)果為血管破裂形成出血性肺水腫5、重要概念之腦疝顱內(nèi)不同分腔的壓力差腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位引起一系列臨床綜合征小腦幕切跡疝1、動(dòng)眼神經(jīng)損害2、腦干變化（腦干變形移位、腦干缺血、水腫或出血3、腦脊液循環(huán)障礙4、疝出腦組織的改變5、枕葉梗死