02-2-妊娠合并外科疾病

妊娠合并外科疾病北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科妊娠合并闌尾炎急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病之一。亦是妊娠期最常見(jiàn)的腹部外科急癥。發(fā)病率發(fā)病率：妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率并不高于非妊娠期。約為0.09%--0.29%（1/1000-1/2000）Mazze和Kallen發(fā)現(xiàn)瑞士720000例妊娠中778例（大約1‰妊娠）婦女妊娠期實(shí)施了闌尾切除。闌尾炎的發(fā)生率為0.65%，或大約1/1500名妊娠婦女。妊娠合并闌尾炎的特點(diǎn)特點(diǎn)：1闌尾位置改變2增大的子宮將大網(wǎng)膜推向上腹部，故在闌尾穿孔后不易包裹與局限病灶,孕期盆腹腔充血，易發(fā)展為腹膜炎。3妊娠期固醇類激素分泌增加，抑制了孕婦的免疫機(jī)制，促進(jìn)炎癥發(fā)展。妊娠合并闌尾炎的特點(diǎn)除以上特點(diǎn)外，妊娠期闌尾炎的穿孔、腹膜炎發(fā)生率明顯高于非妊娠期（》50％Tracey2000)Nahmoodian１９９２年分析了９００多例妊娠合并闌尾切除者，共７１３例確診為闌尾炎。闌尾穿孔率為２５％，其中５例孕婦死亡。穿孔的圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)１９.４％，而無(wú)穿孔者僅４.８％其他學(xué)者報(bào)道穿孔者胎兒死亡率可高達(dá)３６％，而無(wú)穿孔者僅為１.５％妊娠合并闌尾炎的特點(diǎn)妊娠晚期闌尾穿孔、壞死率又明顯高于妊早、中期。妊娠中期合并闌尾炎的胎兒丟失率最高。有學(xué)者指出，妊２３周以后手術(shù)者胎兒損失率高達(dá)１５％－２２％對(duì)妊娠的影響對(duì)妊娠預(yù)后的影響：闌尾炎可增加早產(chǎn)率或流產(chǎn)率，尤其是出現(xiàn)腹膜炎時(shí)。大多數(shù)情況下胎兒流產(chǎn)的總發(fā)生率為15%。在瑞士的一項(xiàng)研究中，妊娠23周以后實(shí)行闌尾炎切除術(shù)，流產(chǎn)率為22%對(duì)妊娠的影響Mays等（１９９５）報(bào)道３例妊２４－２７周急性闌尾炎孕婦所生新生兒，均有顱內(nèi)出血及（或）室旁白質(zhì)軟化，作者認(rèn)為是大腸桿菌內(nèi)毒素造成胎兒神經(jīng)損害，但也不能除外早產(chǎn)缺氧本身對(duì)新生兒神經(jīng)的損害。妊娠對(duì)闌尾炎的影響由于闌尾被增大的子宮推移到較高的位置，炎癥被網(wǎng)膜包裹的可能性變小，闌尾破裂易造成彌漫性腹膜炎，所以妊娠晚期急性闌尾炎預(yù)后可能會(huì)很差。有報(bào)道在某些情況下母親的病死率近5%(Sharp,1994)。升高的胎兒和母親的發(fā)病率和死亡率幾乎均歸結(jié)于手術(shù)的延誤。診斷診斷：妊娠使闌尾炎的診斷變的困難，其原因（1）正常妊娠的厭食、惡心、嘔吐同樣是闌尾炎的癥狀；（2）隨著子宮的增大，闌尾一般向上和向外移動(dòng)，所以疼痛可能不是在右下腹部最明顯；但Mourad等（2000）報(bào)道45例妊娠合并闌尾炎的孕婦80％有右下腹部的疼痛，部位不隨妊周改變?cè)\斷（3）正常妊娠白細(xì)胞可有一定程度的升高；（4）妊娠期特別是其他疾病可能會(huì)與闌尾炎混淆，如腎盂腎炎，腎絞痛，胎盤早剝和子宮肌瘤變性；（5）妊娠婦女尤其是妊娠晚期，經(jīng)常不具備闌尾炎的“典型”癥狀診斷診斷：1.癥狀和體征：不典型，體溫2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)》15x109/L，中性粒細(xì)胞》80%有一定的診斷價(jià)值，必要時(shí)在短期內(nèi)重復(fù)。3.B超敏感性100%，特異性96%，準(zhǔn)確性98%4.Dufour等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)認(rèn)為，腹腔鏡可提高妊20周以前急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確性診斷有作者對(duì)腹腔鏡的安全性提出置疑Reedy1997報(bào)道2000例腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的對(duì)比，圍產(chǎn)結(jié)局相同。多數(shù)報(bào)道：經(jīng)手術(shù)確診的闌尾炎僅為50％孕早期77％中晚期57％治療如果懷疑闌尾炎，不論妊娠那一時(shí)期，應(yīng)迅速手術(shù)探察。妊娠合并闌尾炎雖然錯(cuò)誤的診斷有時(shí)會(huì)導(dǎo)致切除正常的闌尾，非必須的手術(shù)也比延誤處理直到形成彌漫性腹膜炎好!寧肯錯(cuò)“殺”一千，絕不漏掉一個(gè)治療麻醉：