食品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)書(shū)

食品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)書(shū)NO：《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章）：申請(qǐng)日期：年月日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼，；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；⑥農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在□中打√。本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。換證的適用范圍：1）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，主動(dòng)申請(qǐng)換成新版食品經(jīng)營(yíng)許可證。2）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、延續(xù)，也適用換證業(yè)務(wù)；3）倉(cāng)庫(kù)變更等非許可內(nèi)容變更以及日常監(jiān)督管理人員變更簽章位置不足等原因產(chǎn)生的換證需求，也適用換證業(yè)務(wù)。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)書(shū)；2.原食品流通或餐飲服務(wù)許可證正本、副本；3.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；4.與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；5.食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；6.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；7.申請(qǐng)銷(xiāo)售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；8.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；9.申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)以及代理人的身份證明文件。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）原許可證編號(hào)住所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有）省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：□是，□否。2.中央廚房：□有，□無(wú)；3.集體用餐配送單位：□是，□否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：□是，□否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售□其他類(lèi)食品銷(xiāo)售□熱食類(lèi)食品制售□冷食類(lèi)食品制售□生食類(lèi)食品制售□糕點(diǎn)類(lèi)食品制售□自制飲品制售□其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶(hù)□農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日委托書(shū)茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理（名稱(chēng)）的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.8-2《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）原許可證編號(hào)住所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址（如有）省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證□是□否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是□否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日審查意見(jiàn)審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理