醫(yī)療質量醫(yī)療安全十八項核心制度模板

LOGO公司名稱醫(yī)療質量醫(yī)療安全十八項核心制度培訓主講人：當圖兒醫(yī)療質量安全核心制度新舊制度對比新增了：手術安全核查制度信息安全管理制度抗菌藥物分級管理制度危急值報告制度刪除了：醫(yī)患溝通制度目錄01、首診負責制度02、三級查房制度03、會診制度04、分級護理制度05、值班和交接班制度06、疑難病例討論制度07、急危重患者搶救制度08、術前討論制度09、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級管理制度13、新技術和新項目準入制度14、危急值報告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度01首診負責制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)，在一次診療周期結束前或由其他醫(yī)師接管前，負責該患者一次診療周期內全程診療管理的制度。目的：明確醫(yī)療責任主體制度，消除推諉患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現象。1234基本要求明確患者在診療周期內不同階段的責任主體。保障患者診療周期內診療服務的連續(xù)性。首診醫(yī)師應作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。非本機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應醫(yī)療機構就診。02三級查房制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。1.實行三個不同級別的醫(yī)師查房主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師---主治醫(yī)師---住院醫(yī)師。實行科主任領導下的醫(yī)師團隊負責制的科室,醫(yī)師團隊負責人應由醫(yī)務管理部門認定并定期調整?；疽?.遵循原則低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師醫(yī)師團隊成員服從醫(yī)師團隊負責人所有醫(yī)師服從科主任的工作原則醫(yī)師團隊負責人對本團隊醫(yī)療活動負責3.明確查房周期工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次；主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次；主治醫(yī)師每周至少查房3次；術者必須親自在術前和術后24小時內查房；手術患者術后3天內須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房；因故不能完成者，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內備案。03會診制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：出于患者診療需要，由本科室或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。時限要求10分鐘到位時限：48小時急會診普通會診1.按緊急程度分類2.按會診范圍分類要求：原則上，會診邀請人員應當陪同完成會診，會診情況應在病歷中記錄并及時落實，不能落實時應在病程記錄中說明原因。010203科內會診院內會診（科間會診）全院大會診0405外院醫(yī)師來院會診本院醫(yī)師外出會診04分級護理制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：出于患者診療需要，由本科室或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。時限要求10分鐘到位時限：48小時急會診普通會診1.按緊急程度分類2.按會診范圍分類要求：原則上，會診邀請人員應當陪同完成會診，會診情況應在病歷中記錄并及時落實，不能落實時應在病程記錄中說明原因。010203科內會診院內會診（科間會診）全院大會診0405外院醫(yī)師來院會診本院醫(yī)師外出會診05值班和交接班制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制，保障患者診療過程連續(xù)性的制度。應建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理以及提供診療支持的后勤部門，明確值班清單并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。科室應明確各崗位值班人數、崗位職責和值班人員資質。醫(yī)療機構及科室值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。當值醫(yī)務人員中必須有本機構注冊的醫(yī)務人員，非本機構注冊醫(yī)務人員不得單獨值班。010203當值人員非職責原因不得離開值班區(qū)域，夜間必須在指定地點休息。當值人員離開值班區(qū)域必須向其他在崗人員告知去向。因職責原因需離開較長時間的，應由其他有資質醫(yī)務人員值守。單人值班的部門，如須離開崗位，應向相關人員告知去向和聯系方式，接到呼叫后及時回復，并及時回到值班崗位。接班人員應按時到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。四級手術患者手術當日和急危重癥患者必須床旁交班。值班期間所有醫(yī)療活動必須及時記錄。交接班內容應當專冊記錄，并由接班人員雙簽名。各級值班人員應確保值班通訊工具處于正常狀態(tài)。0506070809100406疑難病例討論制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難的病例進行全科或多學科討論的制度。討論對象：一個診斷周期未明確診斷、診療方案難以確定疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效非計劃再次住院和非計劃再次手術出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等

01疑難病例討論制度主持人——科主任或其授權的副主任參加人員——全科人員，必要時協(xié)調相關科室人員或外院人員參加。討論成員中應至少有2人具有主治及以上資格。02疑難病例討論要求：1.專冊記錄，主持人需審核并簽字；討論結果及時記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。2.記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職稱、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄。07急危重患者搶救制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，對搶救流程進行規(guī)范的制度。救治對象：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向的患者。主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或陪同人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。臨床科室急危重癥患者的搶救，由現場職稱和年資最高的醫(yī)師主持；緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制；搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。08術前討論制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：以降低手術風險、保障手術安全為目的，規(guī)定在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術方式、手術風險、處置預案等進行討論的制度。討論對象：除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有手術必須實施術前討論，術者必須參加。討論范圍：1、手術組討論2、醫(yī)師團隊討論3、病區(qū)內討論4、全科討論09死亡病例討論制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：對院內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等應當進行討論的制度（對所有死亡者都要進行討論）。死亡病例，原則上應在患者死亡1周內完成尸檢病例，在尸檢報告出具后1周內再次討論。由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務管理部門和相關科室參加。應對全部死亡病例及時匯總分析，討論結果記入病歷由主持人審核并簽字。必要時可申請開展全院死亡病例討論會。討論時限：參加人員：10查對制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：為保障醫(yī)療安全、預防醫(yī)療差錯,醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療設備、設施藥品等進行復核查對的制度。建立查對制度體系，涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。213基本要求每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。設備、設施、藥品、耗材、器械、血液、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。11手術安全核查制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。麻醉實施前三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。定義：在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。目的：確保正確的手術實施在正確的患者身上；有效保證手術患者安全，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。手術安全核查的內容及流程12手術分級管理制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。手術類型要求四級手術手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。三級手術手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。二級手術手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。一級手術手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。定義：為保障患者安全，按照手術風險性和難易程度不同對手術進行分級管理的制度。按照手術風險性和難易程度不同分為四級各級醫(yī)師手術范圍醫(yī)師級別手術范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各級手術，但應側重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。副主任醫(yī)師可完成三、二、一級手術，但應側重三級手術質量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與三級手術，做助手；可完成一、二級手術。住院醫(yī)師可參與二級手術，做助手；可完成一級手術。13新技術和新項目準入制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施準入管理的制度。擬開展的新技術和新項目應當為被證實安全、有效、經濟、適宜，能夠進行臨床應用的技術和項目，并按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。應建立新技術和新項目相關技術管理委員會、醫(yī)院倫理委員會審批流程；建立臨床應用評估制度，對項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評價。新技術和新項目的臨床應用，必須與患者或其代理人簽署知情同意書，并注意保護患者隱私。123414危急值報告制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。15病歷管理制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。定義：為準確反映醫(yī)療服務全過程，實現醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。16抗菌藥物分級管理制度請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結。非限制使用級經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。權限：住院醫(yī)師

定義：根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為三級：限制使用級經長期臨床應用經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，價格相對較高的抗菌藥物。權限：主治醫(yī)師特殊使用級1.需要醫(yī)院內部授權的感染科、呼吸科、ICU、藥學部具高級技術任職資格的醫(yī)師或藥師會診同意后2.不得在門診使用3.特殊情況需越級使用，使用時間限定24h權限：高級職稱17臨床用血審核制度請點