醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全

醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全2018.6.12

合理的用藥流程醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)師規(guī)范藥物治療藥師審核和點(diǎn)評(píng)處方護(hù)理合理藥物治療方法患者自身因素和合理訴求國(guó)家管理部門(mén)全面醫(yī)藥管理國(guó)家管理部門(mén)全面的醫(yī)藥管理衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管公示、通報(bào)超常預(yù)警、配合調(diào)查責(zé)任追究、異常使用調(diào)查對(duì)醫(yī)藥企業(yè)監(jiān)管藥物不良反應(yīng)每年致死20萬(wàn)人拷問(wèn)ADR機(jī)制2011年，國(guó)家藥監(jiān)局統(tǒng)計(jì)的14.5萬(wàn)份藥物不良反應(yīng)報(bào)告中，提供自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占83%，企業(yè)的占13%。而在歐美，8成以上的藥物不良反應(yīng)報(bào)告出自藥品企業(yè)?！陙?lái)，國(guó)際制藥巨頭因藥品安全問(wèn)題遭受重罰者不在少數(shù)，葛蘭素史克曾被罰30億美元，輝瑞也被罰過(guò)23億美元。但我國(guó)尚未出現(xiàn)一例由于藥物不良反應(yīng)而開(kāi)出的罰單?！爸袊?guó)不合理用藥者約占全體用藥者的11%至26%；每年5000多萬(wàn)住院人次中與藥物不良反應(yīng)有關(guān)的可達(dá)250多萬(wàn)人，其中死于藥物不良反應(yīng)的約有近20萬(wàn)，其中的40%死于抗生素的濫用。”這是上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心副主任杜文民博士向記者披露的數(shù)據(jù)。我國(guó)仿制藥存在的諸多問(wèn)題0103仿制藥眾多0204仿制藥與原研藥相比，療效差異顯著質(zhì)量參差不齊不同廠家生產(chǎn)的同一品種在人體內(nèi)生物不等效美國(guó)藥監(jiān)局(FDA)規(guī)定仿制藥只能模仿原研藥，而中國(guó)則允許模仿已上市的國(guó)產(chǎn)仿制藥，導(dǎo)致生物利用度越仿越低，藥品療效越仿約差，安全性越仿越弱。震驚全國(guó)的監(jiān)管形式及假藥案件齊齊哈爾第二藥廠假藥案.阜陽(yáng)市查獲特大制販假藥案(假冒藥品400余件，價(jià)值400多萬(wàn)元,全國(guó)暢銷(xiāo)品牌如21金維他、前列康等為仿冒對(duì)象)浙江嘉興公訴特大假藥案(19種藥品全用面粉做成,貨值達(dá)60多萬(wàn)元)湖南“梅花K”假藥案(受害者多達(dá)167人,1人成植物人)安徽億元特大跨省制售假藥案(江西、福建、江蘇、上海４省市破獲涉案金額突破億元的制造銷(xiāo)售假劣藥品系列案主要是菌必治等抗菌藥)四川省四縣假疫苗案(上百人出現(xiàn)反應(yīng))河北省宏保藥業(yè)生產(chǎn)假藥案蜀中制藥號(hào)稱“普藥之王”，是業(yè)內(nèi)較大的普藥生產(chǎn)企業(yè)，同時(shí)也是多種醫(yī)保品種的中標(biāo)企業(yè)，擁有國(guó)藥準(zhǔn)字品種99個(gè)、6大劑型，其2010年的銷(xiāo)售收入為25億元。震驚全國(guó)的監(jiān)管形式及假藥案件“普藥大王”蜀中制藥涉嫌用蘋(píng)果皮做板藍(lán)根。2011年05月22日。毒膠囊事件牽出普藥的灰色地帶。央視曝出修正藥業(yè)、長(zhǎng)春海外制藥、四川蜀中制藥等多個(gè)企業(yè)的13種藥用鉻超標(biāo)膠囊藥物，其成分含有不可食用的工業(yè)明膠。而這種工業(yè)明膠被做成了治病的藥物膠囊，鉻超標(biāo)最大達(dá)90倍，致癌物直接嚴(yán)重危害身體健康。其中蜀中制藥產(chǎn)的阿莫西林和諾氟沙星膠囊都是使用鉻超標(biāo)的空膠囊。2002－2009年，蜀中制藥至少21次因藥品質(zhì)量抽檢不合格被國(guó)家藥監(jiān)局及各地藥監(jiān)局公告。2010年-2012年5月大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃在使用，未被召回。2015年8月18日，國(guó)務(wù)院《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)﹝2015﹞44號(hào)）國(guó)家藥審新政：改革的核心是提高藥品質(zhì)量鼓勵(lì)創(chuàng)新。2018藥審進(jìn)出平衡。分級(jí)管理制度、分級(jí)原則、超說(shuō)明書(shū)使用醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格獲得、中醫(yī)師使用抗菌藥物的規(guī)定處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警、控制指標(biāo)、臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，推動(dòng)應(yīng)用研究、信息化管理02030405

臨床藥物應(yīng)用管理篇01藥物遴選、購(gòu)進(jìn)管理、臨床急需臨時(shí)購(gòu)進(jìn)“一品二規(guī)”與品種限制基本藥物遴選和合理用藥原則防治必需，安全有效，價(jià)格合理，使用方便，中西藥并重，基本保障，臨床首選和基層能夠配備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則藥物品種或品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、性價(jià)比差等，應(yīng)及時(shí)清退或更換。----《藥事管理與法規(guī)》抗菌藥物分級(jí)管理制度及原則

分級(jí)管理制度1.“限制使用”，須由主治醫(yī)師以上開(kāi)具處方。2．“特殊使用”，須經(jīng)科主任或分管副院長(zhǎng)會(huì)診同意后開(kāi)具處方。

分級(jí)原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。超說(shuō)明書(shū)使用對(duì)于超適應(yīng)癥、常規(guī)性超劑量使用或者改變給藥途徑等超說(shuō)明書(shū)使用抗菌藥物提供權(quán)威性循征醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)依據(jù)抗菌藥物管理委員會(huì)討論同意醫(yī)院藥事管理與治療委員會(huì)和倫理委員會(huì)審核同意寫(xiě)入本機(jī)構(gòu)“藥品處方集”備案應(yīng)向患者實(shí)行告知并簽署“知情同意書(shū)”臨床專業(yè)科室藥事管理層臨床醫(yī)師高秀事件：中國(guó)第一個(gè)對(duì)醫(yī)鬧說(shuō)“不”的醫(yī)務(wù)工作者十年的不屈奮爭(zhēng)折射“官場(chǎng)百態(tài)”高秀，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的一名普通護(hù)士，卻因?yàn)?004年的一起普通醫(yī)療糾紛，成為了一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的維權(quán)斗士！她是第一個(gè)對(duì)醫(yī)鬧說(shuō)“不”的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)院面對(duì)醫(yī)鬧妥協(xié)了，拿錢(qián)了事；但面對(duì)醫(yī)院的不公正處罰，高秀不愿意妥協(xié)，她要為自己爭(zhēng)一個(gè)“理”字！高秀事件2004年7月5日，一名王姓患者，女，45歲，因急性闌尾炎住濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。2004年7月16日早晨5點(diǎn)20分，其陪護(hù)女兒呼叫病人不應(yīng)，通知護(hù)士，護(hù)士立即通知大夫搶救，經(jīng)搶救1個(gè)小時(shí)后，宣布病人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。隨后引發(fā)醫(yī)療糾紛，患者家屬糾集上百人到醫(yī)院鬧事。7月20日，在患方拒絕進(jìn)行尸檢，互相責(zé)任并不明確的情況下，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院與患方達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院賠償患方23萬(wàn)元，醫(yī)患糾紛問(wèn)題處理結(jié)束。隨后，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以“沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致使病人未能及時(shí)得到搶救”為由做出給予高秀停崗學(xué)習(xí)5個(gè)月及承擔(dān)經(jīng)濟(jì)處罰的決定，并上報(bào)醫(yī)院。2004年10月份，醫(yī)院根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科處理意見(jiàn)正式對(duì)高秀做出處罰決定：停崗學(xué)習(xí)5個(gè)月，同時(shí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)處罰2.55萬(wàn)元。（第一次討論由高秀承擔(dān)8萬(wàn)元，沒(méi)有通過(guò)。）后高秀要求復(fù)議，醫(yī)院不同意復(fù)議。2005年4月12日、2005年12月20日，高秀兩次把舉報(bào)材料送達(dá)山東省衛(wèi)生廳紀(jì)檢組。2007年2月衛(wèi)生部就“高秀舉報(bào)”案列為全國(guó)重點(diǎn)督辦個(gè)案，2007年2月15日根據(jù)（中信聯(lián)發(fā)〔2007〕1號(hào)）的精神。2007年4月11日，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?jiǎn)畏矫鎸⒏咝戕o退。2007年9月7日，經(jīng)棗莊人事?tīng)?zhēng)議仲裁委裁定：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院違反《全民所有制事業(yè)單位辭退專業(yè)技術(shù)人員和管理人員暫行規(guī)定》第五、十五條的規(guī)定，對(duì)高秀的辭退無(wú)效。2015年4月15日，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院高秀護(hù)士到中紀(jì)委監(jiān)察部反映中央巡視組交辦舉報(bào)案件1年多，至今無(wú)結(jié)論。一位工作在臨床一線的醫(yī)生說(shuō)“高秀事件，在老百姓看來(lái)，又以為是醫(yī)院玩忽職守致人死亡，然后找人做替死鬼的齷齪事。但只有醫(yī)務(wù)工作者才明白是“醫(yī)鬧”對(duì)一線工作者的傷害，以及醫(yī)院對(duì)待“醫(yī)鬧”的軟弱態(tài)度和懦夫行為造成臨床工作者的內(nèi)外交困。作為醫(yī)務(wù)工作者，我們無(wú)法理解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為何要對(duì)“醫(yī)鬧”姑息縱容，醫(yī)院賠償了，處理了自己的員工，就是承認(rèn)自己的員工犯錯(cuò)。但作為被處理的當(dāng)事醫(yī)生和護(hù)士，大家都認(rèn)為自己沒(méi)有犯錯(cuò)，如果要處罰，一定要拿出處罰的理?yè)?jù)，家屬不同意尸檢，當(dāng)然也無(wú)法證實(shí)臨床醫(yī)生和護(hù)士犯錯(cuò)，既然不能證明我犯錯(cuò)，憑什么處罰我！醫(yī)師規(guī)范藥物治療一、醫(yī)療行為的概念二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化三、診查過(guò)程規(guī)范化四、搶救過(guò)程規(guī)范化五、手術(shù)治療規(guī)范化六、臨床檢查規(guī)范化七、臨床治療規(guī)范化八、臨床用藥規(guī)范化醫(yī)師行為規(guī)范醫(yī)師行為規(guī)范

第一條遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，不斷更新醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)，保證醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的科學(xué)性、合理性。

第二條規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格遵循臨床診療和技術(shù)規(guī)范，使用適宜診療技術(shù)和藥物，因病施治，合理醫(yī)療，不隱瞞、誤導(dǎo)或夸大病情，不過(guò)度醫(yī)療。

第三條學(xué)習(xí)掌握人文醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高人文素質(zhì)，對(duì)患者實(shí)行人文關(guān)懷，真誠(chéng)、耐心與患者溝通。

第四條認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)與管理制度，規(guī)范書(shū)寫(xiě)、妥善保存病歷材料，不隱匿、偽造或違規(guī)涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料，不違規(guī)簽署醫(yī)學(xué)證明文件。

第五條依法履行醫(yī)療質(zhì)量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應(yīng)、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報(bào)告職責(zé)。

第六條認(rèn)真履行醫(yī)師職責(zé)，積極救治，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)，增強(qiáng)責(zé)任安全意識(shí)，努力防范和控制醫(yī)療責(zé)任差錯(cuò)事件。

第七條嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范和單位內(nèi)部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級(jí)權(quán)限，不違規(guī)臨床應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)。

第八條嚴(yán)格遵守藥物和醫(yī)療技術(shù)臨床試驗(yàn)有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)充分保障患者本人或其家屬的知情同意權(quán)。

合理用藥原則安全性合理用藥的首要條件藥物治療中必須貫徹的人道主義原則最小治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大治療效益通過(guò)效益/風(fēng)險(xiǎn)的衡量選擇藥物有效性根除致病原延緩疾病進(jìn)程緩解臨床癥狀預(yù)防疾病發(fā)生避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能其它：避孕、減肥、美容、、、合理用藥原則經(jīng)濟(jì)性獲得單位用藥效果所投入成本盡可能低避免醫(yī)藥資源浪費(fèi)、藥品分配不公，減輕國(guó)家和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)適當(dāng)性適當(dāng)?shù)乃幬镞m當(dāng)?shù)膭┝窟m當(dāng)?shù)臅r(shí)間適當(dāng)?shù)耐緩竭m當(dāng)?shù)寞煶踢m當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重門(mén)診處方中抗菌藥物處方比例達(dá)31.5%；無(wú)治療及預(yù)防性使用指征者占24.2%；當(dāng)患者向醫(yī)師要求處方抗菌藥物時(shí)，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求；根據(jù)藥敏試驗(yàn)而選擇的只占14.0%。

----中國(guó)科協(xié)重大政策研究課題“抗生素濫用公共安全問(wèn)題研究”抗生素濫用與靜脈輸液濫用相互依存。案例1：對(duì)某醫(yī)院門(mén)診藥房輸液處方隨機(jī)抽樣1500張，統(tǒng)計(jì)出使用抗菌藥物的處方占65.8%，采用聯(lián)合使用抗菌藥物的處方占抗菌藥物處方的26.95%。---《中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥》醫(yī)師首先要做的是規(guī)范自己的醫(yī)療行為案例討論真實(shí)病例患者，女，48歲，農(nóng)民，夜2點(diǎn)急診，主訴“噯氣2年、伴失眠，加重1月余。”一月前，曾往省級(jí)醫(yī)院就診，經(jīng)檢查并診斷為“胃腸神經(jīng)官能癥---植物神經(jīng)功能紊亂、淺表性胃炎”專家一次性處方：荊花胃康膠丸30盒；甜夢(mèng)膠囊25盒；解郁丸5盒；艾司唑侖片1瓶藥品花費(fèi)約1700元（門(mén)診新農(nóng)合不報(bào)銷(xiāo)），醫(yī)囑帶回，服用一月，無(wú)明顯效果。患者和家屬都不愿再繼續(xù)服用上述藥物，最后付之一炬。不合理性：1、處方一般不得超過(guò)7日用量；2、病人個(gè)體差異，中成藥對(duì)辯證施治有局限，輔助治療范圍小；3、給患者造成經(jīng)濟(jì)損失，藥品浪費(fèi)。藥師審核和點(diǎn)評(píng)處方看好?。ㄋ帋熓钦芰浚┨岣哚t(yī)療質(zhì)量規(guī)范（遵循指南）循證（與時(shí)俱進(jìn)）個(gè)體化（TDM、臨床藥學(xué)）管理（含臨床藥學(xué)管理）一切圍繞有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性的工作都是醫(yī)改，醫(yī)改是沒(méi)有時(shí)間限制的合理用藥，臨床路徑，診斷相關(guān)分組（DRGs）、處方審核、替代藥物、藥物評(píng)價(jià)等藥師的在治療團(tuán)隊(duì)中的地位藥師是治療團(tuán)隊(duì)的一員，臨床路徑的執(zhí)行過(guò)程中涉及醫(yī)生、護(hù)士、藥師及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。多項(xiàng)研究證明藥師參與的治療有利于提高治療水平，因此與其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員形成了戰(zhàn)略伙伴關(guān)系。藥房最適合在藥物使用過(guò)程中承擔(dān)引領(lǐng)作用美國(guó)ASHP聲明：-----主要負(fù)責(zé)藥物使用和藥物分發(fā)系統(tǒng)-----發(fā)揮引領(lǐng)作用，不斷改進(jìn)和重新設(shè)計(jì)藥物使用程序來(lái)完成遠(yuǎn)景目標(biāo)：一、患者的安全；二、與健康有關(guān)的結(jié)果；三、審慎地使用人力資源；四、提高效率。水水水水醫(yī)院藥房的首要目標(biāo)：安全有效用藥藥師利用藥物知識(shí)來(lái)：---達(dá)到最佳治療效果---提高安全性---提供質(zhì)量有保證的藥品---降低成本---提供藥物信息---對(duì)藥物治療及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥房技師執(zhí)行技術(shù)操作分配系統(tǒng)安全、高效藥師在醫(yī)生和醫(yī)療隊(duì)伍中巡回在大多數(shù)情況下，醫(yī)生是藥物處方的主要決策者。幫助選擇正確的藥物和劑量關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜性、大劑量處方藥師在醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)中的角色臨床實(shí)踐、綜合臨床/分配實(shí)踐、藥物分配、管理、非臥床護(hù)理、其他專業(yè)領(lǐng)域、用藥安全、信息技術(shù)、急救護(hù)理。

審核和點(diǎn)評(píng)細(xì)則點(diǎn)評(píng)依據(jù)：1.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)）；2.《處方管理辦法》（部長(zhǎng)令53號(hào)）；3.《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)秘〔2014〕255號(hào)）；4.藥品說(shuō)明書(shū)、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南、臨床用藥須知等。點(diǎn)評(píng)結(jié)果：（不合理處方包括不規(guī)范處方和不適宜處方，分類(lèi)如下）：1、不規(guī)范處方：1-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡；1-5開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷；1-6未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；1-7單張門(mén)、急診處方超過(guò)五種藥品；1-8無(wú)特殊情況，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的。

審核和點(diǎn)評(píng)細(xì)則2、不適宜處方：2-1用藥指征不適宜：處方藥品與臨床診斷不符；2-2遴選藥物不適宜：藥品適應(yīng)證適宜，但特殊人群禁用的；患者有藥物禁忌的疾病史等；2-3給藥劑量不適宜：用藥劑量過(guò)大或不足；2-4溶媒選用不適宜：溶媒選擇不適宜；溶媒用量不適宜；2-5給藥間隔不適宜：給藥頻次過(guò)少或過(guò)多；2-6用藥療程不適宜：用藥療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)；2-7聯(lián)合用藥不適宜：產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合輸注；同類(lèi)藥物聯(lián)用輸注后加重藥物不良反應(yīng)的；同類(lèi)藥物聯(lián)用輸注后減弱藥物治療作用的；不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合輸注的情況等；2-8重復(fù)用藥不適宜：同時(shí)開(kāi)具不同商品名的同一藥品或成分類(lèi)似藥品；相同藥品不同劑型或復(fù)方制劑含相同藥物成分；同一類(lèi)藥物，藥理作用相同的藥物重復(fù)使用等；2-9皮試規(guī)定不適宜：說(shuō)明書(shū)要求應(yīng)用前需進(jìn)行皮膚試驗(yàn)的，未按照要求做皮試直接使用；未按皮試結(jié)果用藥；未標(biāo)注皮試結(jié)果等；2-10其他用藥不適宜。案例討論不合理處方：1、克林霉素注射液0.9g用5%GS250ml稀釋靜脈滴注；續(xù)用阿奇霉素注射液0.5g用0.9%NS250ml稀釋靜脈滴注。

（克林霉素與紅霉素類(lèi)藥物抗菌譜相似，存在藥理性拮抗，不良反應(yīng)胃腸刺激、肝毒性增加，阿奇霉素屬紅霉素類(lèi)）2、利巴韋林注射液0.5g用0.9%NS100ml稀釋靜脈滴注。

（用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1ml含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注。）

3、青霉素鈉640萬(wàn)單位用0.9%NS250ml稀釋靜脈滴注；續(xù)用氨茶堿注射液0.25g用5%GS100ml稀釋靜脈滴注。

（2015版藥學(xué)專業(yè)知識(shí)一：氨茶堿注射液不宜用5%GS稀釋靜脈滴注；專業(yè)知識(shí)二：聯(lián)用氨茶堿可致青霉素滅活、失效。）

4、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦3.0g用5%GS250ml稀釋靜脈滴注；續(xù)用慶大霉素注射液24萬(wàn)單位用5%GS稀釋靜脈滴注。

（頭孢菌素類(lèi)不宜用葡萄糖溶液稀釋，與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用會(huì)增加腎毒性。）護(hù)理合理藥物治療方法護(hù)理安全用藥與管理護(hù)士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素安全用藥防范措施特殊藥物使用注意事項(xiàng)我們共同期望的

環(huán)境：不容易犯錯(cuò)的環(huán)境

氛圍：錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氛圍

能力：能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)的能力護(hù)士在安全用藥方面有非常重要的地位

管藥配藥給藥（注射、口服、外用、患者自用）不良反應(yīng)的監(jiān)察醫(yī)院有眾多部門(mén)與用藥安全相關(guān)，但護(hù)士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔(dān)負(fù)著特別重大的責(zé)任。

護(hù)理———實(shí)施醫(yī)療行為的最前線，杜絕用藥錯(cuò)誤的最后關(guān)口。用藥不安全因素醫(yī)囑處理方面因素藥品保管方面因素藥物配制方面因素用藥過(guò)程中的因素藥物因素臨床用藥過(guò)程中的不安全因素臨床用藥過(guò)程中的不安全因素醫(yī)囑處理方面不安全因素醫(yī)囑開(kāi)立后醫(yī)生未通知護(hù)士，護(hù)士也未查對(duì)，造成執(zhí)行遺漏醫(yī)生字跡潦草，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范醫(yī)囑開(kāi)出錯(cuò)誤電腦錄入錯(cuò)誤醫(yī)護(hù)缺少溝通護(hù)士查對(duì)不到位臨床用藥過(guò)程中的不安全因素藥物配制過(guò)程中不安全因素?zé)o菌觀念淡薄配制時(shí)間過(guò)早配制藥物的劑量不準(zhǔn)確粉針劑溶解不當(dāng)未把好藥物的配伍禁忌關(guān)臨床用藥過(guò)程中的不安全因素給藥途徑不正確用藥時(shí)間不合理給藥方法不準(zhǔn)確給藥速度不合理護(hù)士對(duì)藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解護(hù)士巡視觀察不到位藥物治療原則根據(jù)醫(yī)囑給藥。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度正確實(shí)施給藥（五準(zhǔn)確：速度與時(shí)間、劑量、藥物濃度、途徑、準(zhǔn)確的病人）安全用藥防范措施形成醫(yī)療安全文化氛圍加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士臨床藥理知識(shí)規(guī)范病房藥品的安全管理嚴(yán)格用藥操作規(guī)程增進(jìn)醫(yī)務(wù)之間溝通交流加強(qiáng)對(duì)病人用藥知識(shí)的健康教育認(rèn)真觀察病人用藥后的反應(yīng)掌握藥物屬性是安全用藥的關(guān)鍵

臨床藥物應(yīng)用過(guò)程中使用的方法、速度、時(shí)間、劑量、配伍禁忌與不良反應(yīng)的觀察均是護(hù)士進(jìn)行的。一、了解藥物屬性，嚴(yán)格查對(duì)制度二、掌握合理用藥治療原則三、護(hù)士熟悉藥物的不良反應(yīng)1、可能發(fā)生哪些不良反應(yīng)2、不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間3、不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)4、不良反應(yīng)的預(yù)防和搶救5、藥物的禁忌證等四、臨床護(hù)士掌握的藥物知識(shí)應(yīng)與臨床發(fā)展同步患者自身因素和合理訴求機(jī)體方面的原因1、種族差別2、年齡3、性別4、個(gè)體的差異、過(guò)敏體質(zhì)5、病理狀態(tài)6、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)老人、兒童、孕婦、肝腎功能不全等特殊人群?；颊咦陨硪蛩睾秃侠碓V求老年人身體用藥的特點(diǎn)：1、胃腸功能減退、蠕動(dòng)減慢，消化液分泌減少2、肝臟解毒、轉(zhuǎn)化功能減弱3、腎臟的排泄功能下降等，直接影響到藥物在體內(nèi)的吸收、分布、轉(zhuǎn)化和排泄。4、各臟器生理儲(chǔ)備能力減弱，對(duì)藥物的應(yīng)激反應(yīng)變得脆弱，藥物的敏感性增加，耐受力降低，使得藥物的有效量與中毒量比較接近，安全范圍變小。5、比年輕人更容易發(fā)生蓄積中毒及不良反應(yīng)。老年人用藥的劑量適宜為年輕人用量的1/3～1/2?；颊咦陨硪蛩睾秃侠碓V求在選擇兒科藥物時(shí)：1、要明確藥物特性，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生2、能方便、單一的藥物治療，就不聯(lián)合用藥3、在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，盡量明確菌群感染，有針對(duì)性的選用，盡可能使用副作用小、窄譜抗菌藥。小兒劑量的體表面積計(jì)算法：

(1)、體重30千克以下的體表面積（㎡）＝體重（㎏）×0．035＋0．1，用藥量＝成人劑量×小兒體表面積／1．7，其中1．7為成人70（㎏）的體表面積。

(2)、體重30千克以上的其體表面積可按體重每增加5千克體表面積增加0．1平方米計(jì)算?；颊咦陨硪蛩睾秃侠碓V求美國(guó)藥品食品管理局（FDA）《妊娠期使用藥物危險(xiǎn)性等級(jí)》妊娠前3個(gè)月內(nèi)胎兒器官分化、發(fā)育、形成階段，應(yīng)盡可能避免用藥。具體等級(jí)描述如下：D級(jí)藥物是妊娠禁忌，肯定對(duì)胎兒的危害，在萬(wàn)不得已時(shí)經(jīng)慎重考慮并征得患者（家屬）簽字同意后使用。C級(jí)也須慎重考慮，通常應(yīng)避免應(yīng)用，如應(yīng)用，必須慎重用量和療程的影響。B級(jí)對(duì)胎兒較為安全，但實(shí)際上也存在劑量和療程的問(wèn)題。A級(jí)藥物在正常劑量下屬安全的，但大劑量長(zhǎng)期用也可能產(chǎn)生危害：如：孕婦長(zhǎng)期服用大劑量Vit-B6可致新生兒畸形和依賴癥；Vit-C可致新生兒依賴癥（先天性壞血病）。病人的情緒和環(huán)境因素主要表現(xiàn)為兩種類(lèi)型：一種是情緒急躁型，極易生氣、焦慮，外向表現(xiàn)；另一種是抑郁型