甲狀腺功能減退課件

甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退內(nèi)容定義分類(lèi)診斷治療特殊問(wèn)題甲狀腺功能減退

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。定義甲狀腺功能減退分類(lèi)甲狀腺功能減退根據(jù)病變部位分類(lèi)

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95%以上；常見(jiàn)原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療

中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）

TSH或TRH分泌減少所致；常見(jiàn)原因：產(chǎn)后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤

甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致甲狀腺功能減退根據(jù)病因分類(lèi)藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減甲狀腺功能減退根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類(lèi)

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）甲狀腺功能減退發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕甲狀腺功能減退

典型病人

1、粘液性水腫面容：可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細(xì)

2、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長(zhǎng)緩慢，厚脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落

3、精神神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性

4、肌肉和關(guān)節(jié)肌肉松弛無(wú)力，常感肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。

臨床表現(xiàn)

甲狀腺功能減退

典型病人

5、心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液

6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過(guò)多，久病閉經(jīng)，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大

7.粘液性水腫昏迷

8.呆小?。罕砬榇魷?，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。

9.幼年型甲減：身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。

臨床表現(xiàn)

甲狀腺功能減退

血清促甲狀腺激素（TSH）原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān)亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)

TPOAb的意義較為肯定

實(shí)驗(yàn)室診斷

甲狀腺功能減退TRH興奮試驗(yàn)中樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為T(mén)SH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）實(shí)驗(yàn)室診斷

甲狀腺功能減退輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇、甘油三酯升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查

甲狀腺功能減退診斷與鑒別診斷甲狀腺功能減退病史

甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等甲狀腺功能減退甲減的診斷思路甲狀腺功能減退鑒別診斷

水腫心包積液低T3綜合征甲狀腺功能減退本征也稱(chēng)為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類(lèi)疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常，F(xiàn)T4正常血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱(chēng)為低T3-T4綜合征甲狀腺功能減退治療

患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。不需要給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能減退治療甲狀腺功能減退

臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。治療目標(biāo)

甲狀腺功能減退

左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）

甲狀腺片替代治療藥物甲狀腺功能減退服藥方法

一般從25-50μg/天開(kāi)始，每1-2周增加25μg，直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病治療過(guò)程中如有心悸，心律不齊，心動(dòng)過(guò)速，失眠，煩躁，多汗等癥狀，應(yīng)減少用量或暫停服用，如果停藥，癥狀常在1-3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。嚴(yán)重不良反應(yīng)是過(guò)量替代容易誘發(fā)和加重冠心病、引起骨質(zhì)疏松，故替代治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始。甲狀腺功能減退劑量

取決于患者的年齡和體重

成年患者

L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%

甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

甲狀腺功能減退監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)

治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題

甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷甲狀腺功能減退亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroidism）甲狀腺功能減退普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國(guó)為4-8.5%我國(guó)為3.1%患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn)。超過(guò)60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。亞臨床甲減甲狀腺功能減退血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響主要危害甲狀腺功能減退亞臨床甲減

甲狀腺激素替代治療

2004年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（TES）達(dá)成下述共識(shí)TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH4-10mIU/L，TPOAb陽(yáng)性的患者，要密切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減。

甲狀腺功能減退粘液性水腫昏迷

甲狀腺功能減退粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見(jiàn)于老年長(zhǎng)期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)(一)昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二)低體溫：粘液性水腫的標(biāo)志和特點(diǎn)(三)呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低，二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四)心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，(五)血壓低五低：低反應(yīng)、低體溫、低通氣功能、低心率、低血壓甲狀腺功能減退治療去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法甲狀腺功能減退治療一、甲狀腺激素替代療法：

L-T4針：首劑300-500ugiv，后50ugivqd或L-T3針：靜注10μg，Q4h或用片劑（鼻飼）：左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ugqd甲狀腺功能減退治療二、一般療法及支持治療1、補(bǔ)充腎上腺激素：氫考：200mg~300mgqd2、供氧：積極改善呼吸狀況，保證呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開(kāi)3、控制液體出入量，如不發(fā)熱，每日500～1000ml已足夠4、保溫：增加被褥或調(diào)節(jié)室溫5、防治感染6、禁用鎮(zhèn)靜劑和麻醉藥甲狀腺功能減退謝謝!甲狀腺功能減退中樞性甲減

（centralhypothyroidism）甲狀腺功能減退中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L）甲狀腺功能減退中樞性甲減患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人甲狀腺功能減退病因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童

：顱咽管瘤成人

：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時(shí)長(zhǎng)期L-T4替代的患者甲狀腺功能減退中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為T(mén)SH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）甲狀腺功能減退思考FT3高正常高低正常低FT4高正常高低正常低TSH低低高高高低甲狀腺功能減退謝謝!甲狀腺功能減退甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能減退亞型

全身型（GRTH）垂體選擇型（PRTH）外周組織選擇型（perRTH）甲狀腺功能減退病因

位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺受體β鏈（TRβ）基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,000甲狀腺功能減退全身型（GRTH

）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長(zhǎng)緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動(dòng)和靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速無(wú)甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常甲狀腺功能減退全身型（GRTH

）與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗(yàn)時(shí)血清TSH濃度下降血清α亞單位與TSH的摩爾濃度比例＜1垂體MRI檢查無(wú)大腺瘤甲狀腺功能減退垂體選擇型（PRTH）臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別依靠TRH刺激試驗(yàn)和垂體MRI鑒別甲狀腺功能減退甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）甲狀腺功能減退本征也稱(chēng)為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類(lèi)疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS

甲狀腺功能減退發(fā)生機(jī)制

Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng)D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T(mén)3D3Ⅲ型脫碘酶激活使T4轉(zhuǎn)換為rT3甲狀腺功能減退臨床表現(xiàn)臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱(chēng)為低T3-T4綜合征甲狀腺功能減退治療

患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過(guò)性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能減退新生兒甲減

甲狀腺功能減退新生兒甲減本病的發(fā)生率是1/4000原因有甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）一過(guò)性甲減（10%）大多數(shù)的病例是散發(fā)的甲狀腺