甲狀腺功能亢進(jìn)癥幻燈片

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

Hyperthyroidism白銀市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科王曉敏甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲狀腺功能亢進(jìn)癥9概念多種病因?qū)е碌捏w內(nèi)甲狀腺激素（TH）過多引起的臨床綜合征甲亢的病因有多種，其中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。┳疃嘁娂卓旱姆诸惙椒ㄓ卸喾N，主要采用病因?qū)W分類甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲亢的病因?qū)W分類甲狀腺性甲亢Graves‘病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性腺瘤（Plummer?。?、濾泡型甲狀腺癌、新生兒甲亢、碘甲亢、TSH受體基因突變致甲亢垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢、垂體型TH不敏感綜合征

甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲亢的病因?qū)W分類伴瘤綜合征和HCG相關(guān)性甲亢惡性腫瘤伴甲亢（分泌TSH類似物）、HCG相關(guān)性甲亢（絨癌、葡萄胎等）卵巢甲狀腺腫伴甲亢

醫(yī)源性甲亢暫時(shí)性甲亢亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺功能亢進(jìn)癥9Graves?。℅D）是一種伴有甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病占全部甲亢的80%～85%主要表現(xiàn)為：甲狀腺激素分泌過多癥候群（甲狀腺毒癥）甲狀腺腫大眼征甲狀腺功能亢進(jìn)癥9病因和發(fā)病機(jī)制GD是一種特殊類型的自身免疫性甲狀腺疾病，有一定的家族傾向，與一定的HLA類型有關(guān)遺傳易感背景(感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下)——免疫功能紊亂（免疫耐受、識(shí)別和調(diào)節(jié)功能減退）——Ts細(xì)胞功能缺陷——對(duì)Th細(xì)胞的抑制減弱——特異性B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體（TRAb等）甲狀腺功能亢進(jìn)癥9臨床表現(xiàn)年輕女性多見，男∶女=1∶4～6；20～40歲多發(fā)起病緩慢，少數(shù)在感染或精神創(chuàng)傷后急性發(fā)病老年和小兒患者常表現(xiàn)不典型甲狀腺激素分泌過多癥候群(甲狀腺毒癥)

高代謝癥候群：交感亢奮，怕熱、多汗、手抖、乏力、皮膚溫濕、低熱、消瘦等甲狀腺功能亢進(jìn)癥9臨床表現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)：敏感、多言好動(dòng)、緊張、焦慮、煩躁易怒，幻覺、燥狂或抑郁，手、眼、舌震顫，腱反射亢進(jìn)心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短、心率增快，第一心音亢進(jìn)，SBP升高、DBP不變或下降，脈壓增大，心率失常，心臟擴(kuò)大，心力衰竭等消化系統(tǒng)：多食善饑，消瘦，便次增多或腹瀉，肝損害，可食減、厭食、嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥9臨床表現(xiàn)肌肉骨骼系統(tǒng)：肌病、肌萎縮、周期性麻痹、重癥肌無力，骨質(zhì)疏松等生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少、閉經(jīng)，不孕；男性陽萎，乳腺發(fā)育內(nèi)分泌系統(tǒng)：ACTH、17-OH、17-KS升高，后期下降；血皮質(zhì)醇半衰期縮短血液系統(tǒng)：WBC下降，淋巴和單核比例增加，可以貧血，血小板減少甲狀腺功能亢進(jìn)癥9臨床表現(xiàn)甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱性，程度不等，質(zhì)軟，無壓痛，久病可質(zhì)韌，在甲狀腺上下極可有血管雜音或震顫（特征）甲狀腺功能亢進(jìn)癥9臨床表現(xiàn)眼征：特異性體征，發(fā)生率25～50%，與甲亢同時(shí)或前、后出現(xiàn)僅有突眼者為Graves眼病按病變程度分為：單純性（良性）突眼浸潤性（惡性）突眼甲狀腺功能亢進(jìn)癥9臨床表現(xiàn)常見眼征：眼球突出，良性突眼眼球突出度<18mm

瞬目減少（Stellwag征），雙目炯炯有神上瞼攣縮，瞼裂增寬上瞼遲滯或不隨眼球下視（vanGraefe征）眼球上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(Joffroy征)

輻輳減弱（Mobius征）甲狀腺功能亢進(jìn)癥9臨床表現(xiàn)浸潤性突眼較少見，約5%；預(yù)后差特點(diǎn)：軟組織受累，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫眼球突出明顯>18mm，活動(dòng)受限伴有自覺癥狀，異物感、眼脹痛、流淚、畏光、復(fù)視、斜視、視力下降重者眼球固定、兩眼球突出度不等，相差>3mm，眼瞼閉合不全，角膜潰瘍，失明甲狀腺功能亢進(jìn)癥9特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象（thyroidcrisis)

機(jī)制：與TH升高，機(jī)體耐受性下降有關(guān)

誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療，嚴(yán)重的軀體疾病，口服過量的TH等

表現(xiàn)：原甲亢癥狀加重，高熱>39℃，心率快140～240次/分，心律失常，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，體重銳減，大汗淋漓煩躁不安，呼吸急促，休克、昏迷等甲狀腺功能亢進(jìn)癥9特殊臨床表現(xiàn)與類型甲亢性心臟病占甲亢患者的10～22%淡漠型甲亢老年多見，易誤診T3型和T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢注意TBG影響檢測指標(biāo)內(nèi)分泌性突眼（Graves眼病）甲亢性周期性麻痹甲狀腺功能亢進(jìn)癥9特殊臨床表現(xiàn)與類型脛前粘液性水腫亦屬自身免疫性病變多見與脛骨前下1/3部位，大多對(duì)稱早期皮膚粗厚，大小不等的棕紅或紅褐色結(jié)節(jié)斑，毛囊角化，毳毛增生后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，皮損融合、有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲狀腺功能亢進(jìn)癥9實(shí)驗(yàn)室檢查（一）甲狀腺激素測定

TT3、TT4升高，受TBG影響

FT3、FT4升高，不受TBG影響，直接生物效應(yīng)部分(占TT30.35%、TT40.025%)

影響TBG因素：妊娠、雌激素、肝炎；雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥

rT3與T3、T4等比變化，但低T3綜合征升高甲狀腺功能亢進(jìn)癥9實(shí)驗(yàn)室檢查（二）TSH測定注意方法和靈敏度為最敏感指標(biāo)，需結(jié)合其他指標(biāo)TRH興奮實(shí)驗(yàn)反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能甲狀腺攝131I率間接反映甲功，受食物和藥物影響與甲亢不成正比，鑒別病因很重要T3抑制實(shí)驗(yàn)老年人和心臟病不安全甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲狀腺功能亢進(jìn)癥9實(shí)驗(yàn)室檢查（三）TRAb檢測鑒別病因、判斷復(fù)發(fā)與活動(dòng)、停藥指標(biāo)之一影像學(xué)檢查根據(jù)需要選用超聲甲狀腺放射性核素掃描

CT、MRI甲狀腺功能亢進(jìn)癥9診斷與鑒別診斷功能診斷典型的臨床表現(xiàn)可確診，不典型病例需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（關(guān)鍵提高警惕想到）

TSH降低，T3、T4、FT3、FT4升高困難者h(yuǎn)sTSH、TRH興奮實(shí)驗(yàn)有價(jià)值病因診斷

TRAb、甲狀腺攝131I率、掃描、超聲TPO-Ab、Tg-Ab、HCG，碘劑史等甲狀腺功能亢進(jìn)癥9診斷與鑒別診斷

鑒別診斷單純性甲狀腺腫神經(jīng)官能癥尤與單純性甲狀腺腫并存嗜鉻細(xì)胞瘤其他：結(jié)核病、惡性腫瘤、腸炎、心臟病、眶內(nèi)腫瘤等甲狀腺功能亢進(jìn)癥9治療一般治療：適當(dāng)休息、注意營養(yǎng)和熱卡，必要時(shí)鎮(zhèn)靜甲亢的治療（藥物、手術(shù)、放療）

藥物治療：安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、應(yīng)用最廣，但復(fù)發(fā)率高；需要長療程、分階段、劑量由大到小

放射性131I治療：簡便、安全、療效明顯，但甲低發(fā)生率高，放射性甲狀腺炎之慮

甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲亢的治療手術(shù)治療：療程短、治愈率高，但有創(chuàng)、并發(fā)癥相對(duì)多，仍有復(fù)發(fā)或甲低治療方法的選擇：根據(jù)患者的年齡、性別、病情、病程、有無并發(fā)癥和伴發(fā)病、醫(yī)療條件，病人意愿、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等多種因素慎重選擇目前美國、歐日、中國的選擇情況最多者放療(美)，藥物(歐日),手術(shù)(中)甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲亢的治療藥物作用機(jī)理硫脲類（TPU）、咪唑類（MM）相同；抑制甲狀腺激素合成；TPU尚抑制T4——T3轉(zhuǎn)化藥物特點(diǎn)：

TPU起效快、半衰期短，作用弱

MM起效慢、半衰期長，作用強(qiáng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲亢的治療藥物治療應(yīng)注意：

1、適應(yīng)證

2、劑量和療程

3、副作用(粒細(xì)胞減少、藥疹、肝損害)4、停藥與復(fù)發(fā)

5、其他藥物的使用碘劑（術(shù)前和甲亢危象）甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲亢的治療其他藥物的使用

β受體阻滯劑——心得安：可抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，改善癥狀。用于術(shù)前準(zhǔn)備、一過性甲亢、放療前后、危象搶救。（注意禁忌）甲狀腺片或L-T4：防甲低、促突眼和甲狀腺腫回縮或防加重。部分患者治療中突眼和甲狀腺腫大加重（TSH相關(guān)）甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲亢的治療放射性131I治療適應(yīng)證禁忌證并發(fā)癥甲低、放射性甲狀腺炎、個(gè)別誘發(fā)危象、少數(shù)突眼惡化手術(shù)治療適應(yīng)證禁忌證甲狀腺功能亢進(jìn)癥9甲亢的治療甲狀腺危象的防治去除誘因、預(yù)防為主，術(shù)前準(zhǔn)備、防治感染

1、抑制TH合成：大劑量TPU或MM2、抑制TH釋放：碘劑，過敏可碳酸鋰

3、降低組織對(duì)TH