危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能課件

危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能1危重急癥的識別與

院前應(yīng)急急救技能危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能2院前急救的規(guī)范化培訓(xùn)的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能3急診醫(yī)護(hù)應(yīng)具備的素質(zhì)三高五到位危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能4Timeislife時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能5【概述】危重急癥（Criticalemergency）：指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。急救（firstaid）：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取合適的緊急救援。臨床特點：危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能6目的與技術(shù)目的：支持與挽救生命預(yù)防加重及并發(fā)癥安全運(yùn)送技術(shù)：呼吸支持、循環(huán)支持止血、止痛、固定包扎危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能7應(yīng)診技巧經(jīng)典診斷疾病程序“急”當(dāng)先看、問、摸、測、想同步到位危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能8病情判斷思維程序與內(nèi)涵瀕死、即時有生命危險內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔致死性或非致死性從重→輕的思維過程危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能93．診治與病情的關(guān)系：危重

救治

診斷重病中度輕度請注意：送病人檢查要保證病人的安全對癥處理應(yīng)權(quán)衡利弊危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能104．搜索“潛在危重病”傾聽主訴觀察詢問伴有關(guān)鍵性癥狀重點查體的部位危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能11（一）突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1．應(yīng)急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能12２．應(yīng)診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能133可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴(yán)重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽應(yīng)鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能14病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺

--------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸

--------提示完全阻塞急救:

應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能15

喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能16端坐位呼吸困難：

張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）

危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能17張力性氣胸

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能18哮喘窒息

1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能192）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能20急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注

HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水

20ml靜注(慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2

或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能21不明原因的呼吸困難

急性心包填塞肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能224.轉(zhuǎn)送醫(yī)院指征：維持基本生命功能，

血氧飽和度（SaO2)

≧90%5.轉(zhuǎn)送途中措施:

①安置合適體位②持續(xù)呼吸循環(huán)支持③嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應(yīng)就地?fù)尵任Ｖ丶卑Y的識別與院前應(yīng)急急救技能23（二）心博驟停與CPCR進(jìn)展危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能24近年國際上心、肺、腦復(fù)蘇

進(jìn)展的重要概念是：1、將原為對心博呼吸驟停患者的復(fù)蘇，擴(kuò)展為圍心博驟停期的救治：即重視高?；颊哳A(yù)防心博驟停的發(fā)生，又能及時復(fù)蘇可望提高復(fù)蘇成功率。及時：泵血↓、血壓測不到、呼吸無效2、現(xiàn)場BLS：CPR→ABC→ABCD。D電除顫作為基礎(chǔ)生命支持的重要內(nèi)容。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能25開始復(fù)蘇時限與復(fù)蘇成功的關(guān)系(現(xiàn)場)BLS成功BLSALS成功率(%)3~4’3/4~1/2<4’<8’435~81/4~1/104~8’<16’1010’1/100>8~12’<16’612’1/1000>8~12’>16’0危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能263、心搏驟停的快速診斷：≯30秒突然意識喪失呼吸慢而斷續(xù)、停止大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失

即可確立診斷危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能274、介紹CPR國際指南2000是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則對原有復(fù)蘇指南進(jìn)行修改制定出來，具有先進(jìn)性、代表性、權(quán)威性。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能28（一）基礎(chǔ)生命支持——BLS（成人）包括判斷、起動EMS和心肺復(fù)蘇術(shù)先呼救→CPR—ABCD

體位：危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能29四早生存鏈早呼120突發(fā)意識喪失、驚厥第一目擊者早電除顫AED早心肺復(fù)蘇CPRBLS-ABC早高級生命支持ALS輸氧、氣管插管、建立靜脈通道復(fù)蘇藥應(yīng)用(1)、院外猝死有效搶救：CPR四早原則危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能30

搶救成功的決定因素因素早期除顫早期ACLS

早期CPR早期通路危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能31四個早：第一目擊者早向EMSS呼救早CPR早電除顫早進(jìn)行ALS—CPCR現(xiàn)場急救，有條件BLS的首要步驟“早電除顫”。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能32室顫除顫時間與預(yù)后(現(xiàn)場)除顫時間<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010早1分鐘除顫成功率增加10%危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能33早CPR和早除顫病人的生存率影響發(fā)病～CPR時間發(fā)病～電除顫時間

<10min>10min<5min37％7％

>5min20％0

危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能34對猝死病人復(fù)蘇全面革新，樹立新思維：即急救通訊、急救常識和急救設(shè)備應(yīng)象火警電話，消防常識和滅火器一樣的普及。當(dāng)前美國某些城市已把滅火的思維成功應(yīng)用于對猝死病人的緊急救助，在目擊者撥通呼救電話，急救醫(yī)師到達(dá)前利用公共場所的自動體外除顫器（AED）進(jìn)行有效的搶救，專家們稱AED的普及是急救醫(yī)學(xué)最偉大的一次革命。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能35A：開通氣道：是診斷及搶救呼吸停止的首要措施。方法：仰頭舉頦法前推下頜法仰頭抬頸法（2）CPR－ABCD危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能36B：人工通氣（口對口呼吸）操作要領(lǐng)：足夠通氣量三要素潮氣量：無氧供時10ml/kg，700～1000ml

吹氣時限：≥2秒 頻率：10～12次/分，首次：效果判斷：在現(xiàn)場不會或不能口對口呼吸，6分鐘可僅做胸外按壓。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能37C：人工循環(huán)：

①心前區(qū)扣擊：心搏驟停1分鐘內(nèi)②胸前按壓：部位：胸骨下段1/2

頻率：100次/分幅度：4～5cm

間隙：壓松時間相等按壓：呼吸=15：2判斷療效：危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能38猝死者室顫>90%；

1分鐘內(nèi)行電除顫，存活率>90%；每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%~10%；電除顫效果最好、最沒有副作用；除顫時間：愈早愈好院外應(yīng)＜５分鐘

院內(nèi)應(yīng)＜３分鐘。D.電除顫危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能39醫(yī)院各部門應(yīng)具備早期除顫能力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受電除顫培訓(xùn)，救護(hù)車應(yīng)裝備除顫器，公共場所裝備自動除顫器即AED工程。體重>25kg心臟驟停者推薦應(yīng)用AED，雙向波較單向波除顫效果好。操作要點：電擊板位置、接觸危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能40現(xiàn)場復(fù)蘇：結(jié)合實際運(yùn)用CPR-ABCD或CPR-CDAB程序①第一目擊病人心搏驟停在1分鐘內(nèi)，應(yīng)采用CPR—DCAB程序②非目擊者或有氣道可逆性阻塞誘因存在應(yīng)采用ＣＰＲ-ABC或ABCD同步進(jìn)行③醫(yī)院急診室內(nèi)發(fā)生心搏驟停的現(xiàn)場搶救，除BLS-DCAB，宜BLS+ALS同步進(jìn)行危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能41啟動除顫器人工通氣

聲門前高濃度輸氧：球囊面罩通氣：含O2≥40%，6~7ml/kg

單人、雙人、三人插管：有經(jīng)驗≯15秒呼吸機(jī)通氣：強(qiáng)化呼吸管理（二）高級生命支持—ALS危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能42復(fù)蘇用藥

目的：CPR期間穩(wěn)定循環(huán)、改善生命器官的灌流電擊除顫輔助用藥預(yù)防致命性心律失常再發(fā)心動過緩或心臟收縮無力、提高心肌興奮性維持代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦細(xì)胞、促進(jìn)腦復(fù)蘇危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能43

時間：首要：CPR、電擊除顫、氣道管理次要：藥物：

途徑：靜脈：肘前或頸外靜脈，推藥后推注0.9%NS20ml沖洗，肢體抬高10～20秒，效果不好時，選鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈氣管內(nèi)：

藥物：注意藥理、用量、用法危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能44常用藥物改變心排量與血壓的藥物腎上腺素、血管加壓素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺注意：病人已有酸中毒時效價降低甚至無效遇堿液滅活危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能45腎上腺素α受體作用外周血管阻力↑

心、腦血流↑

復(fù)蘇成功率↑

危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能46腎上腺素β受體作用

↑心肌耗氧量室性心律失常↑

心功能不全↑

復(fù)蘇成功率↓危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能47腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量：推薦0.01～0.02mg/kg3～5分鐘重復(fù)2～3次后若無效，劑量可加倍大劑量：不推薦0.1～0.2mg/kg，使冠脈灌注壓升高、ROSC升高，但不提高存活率副作用：高腎上腺素狀態(tài)，肺內(nèi)分流增加，心肌環(huán)狀壞死增加，易并發(fā)腦出血危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能48血管加壓素強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性使內(nèi)臟、脂肪、肌肉及皮膚的血管收縮使血壓升高及血液重新分配，提高腦和冠脈的灌注壓該藥沒有β—腎上腺素能樣活性適應(yīng)癥：腎上腺素效果欠佳、心跳停搏>10分鐘用量：40單位iv，3分鐘可重復(fù)1次。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能49加壓素與腎上腺素進(jìn)行院外心肺復(fù)蘇的比較

(NEngLJMed.January.8.2004)

研究設(shè)計：雙盲、前瞻性、多中心、隨機(jī)、對照的臨床試驗研究病人：奧地利﹑德國﹑瑞士EMS：44家以醫(yī)師為工作人員。社區(qū)：33個院外心臟停搏5967例，排除4748例。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能50方法：院外心臟停搏成年人(室顫﹑無脈電活動和無收縮)入選人數(shù)1219例被排除

33例。入組1186例。隨機(jī)分成P組589例，A組597例P組給prtressin40iU及A組給Adrenalin1mgiv，3分鐘各重復(fù)1次,各注2次后，未恢復(fù)自主循環(huán)，再用A追加治療觀察終點：主要住院生存率

次要出院生存率危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能51結(jié)果：室顫組與無脈電活動組分別為住院生存率：46.2%對43.0%p=0.48

出院生存率：33.7%對30.5%p=0.65

無收縮病人P組住院與出院生存率顯著高于A組住院生存率29%對20.3%

p=0.02

出院生存率4.7%對1.5%p=0.04732例各注射2次藥后自主循環(huán)未恢復(fù)加用A后P組住院與出院生存率顯著高于A組住院生存率25.7%對16.4%P=0.002

出院生存率6.2%對1.7%P=0.002危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能52結(jié)論：用于室顫和無脈電活動P與A作用相似用于無收縮病人P優(yōu)于A

用于難治性心臟停搏時先用P無效后，再加A可能比單純用A更有效展望：用于心臟停搏可先用P無效，再用A危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能53去甲腎上腺素主要作用：正性肌力，直接收縮外周血管。適應(yīng)癥：嚴(yán)重低血壓，周圍血管阻力低

BP<70mmHg用量：8-30ug/min危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能54多巴胺作用：具有三種受體效應(yīng)適應(yīng)癥：BP<90mmHg（伴腎、腦灌注不足）、HR<120次/分，無血容量不足復(fù)蘇后低血壓，可與多巴酚丁胺并用心動過緩伴低血壓（阿托品無效）危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能55用法：小劑量2-5ug/Kg/min

腎反應(yīng)劑量：改善微循環(huán)，腎血流量↑中劑量5-10ug/Kg/min

心反應(yīng)劑量：CO↑，BP↑

組織灌流量↑大劑量：10-20ug/Kg/min

血管加壓劑量：BP↑，糾正休克，腦灌流量↑危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能56抗膽堿能神經(jīng)藥：阿托品適應(yīng)癥：用量：1mgiv3-5’

重復(fù)總量：3mg(0.04mg/Kg)

危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能57堿性藥物：碳酸氫鈉既往：心肺復(fù)蘇時的一線用藥主要糾正組織內(nèi)酸中毒現(xiàn)在認(rèn)識：在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，而缺氧致代酸是乳酸增加，早期并非碳酸氫鈉減少，如過早過多給予碳酸氫鈉則可影響復(fù)蘇效果。危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能58過早過多給予碳酸氫鈉的毒性1、加重組織的缺氧2、電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓3、加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能59碳酸氫鈉適應(yīng)癥與用量：有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH

值仍低于7.2，用量：60－100ml/次心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒伴有嚴(yán)重的高鉀血癥宜在CPR開始使用，用量：250ml/次，酌情重復(fù)使用危重急癥的識別與院前應(yīng)急急救技能