T-CRHA 043-2024 住院患者皮膚撕裂傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布ICS11.020CCSC50團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)Riskassessmentandpreventionmeasuresofskintearsforinpatients2024-04-20發(fā)布T/CRHA043—2024前言 Ⅱ 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語及定義 14縮略語 15基本要求 16風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 27皮膚評(píng)估 28預(yù)防措施 2附錄A（資料性）ST風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 4附錄B（資料性）皮膚撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素 5參考文獻(xiàn) 6ⅡT/CRHA043—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)提出。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心、北京大學(xué)人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、紹興市人民醫(yī)院。本文件主要起草人：胡宏鴦、莊一渝、馮留群、高艷紅、王泠、楊萍、翁亞娟、蔣琪霞、胡愛玲、蔡蘊(yùn)敏、張艷紅、胡慶霞、胡燕、楊梅、孫蕊、張麗華。T/CRHA043—2024本文件規(guī)定了對(duì)住院患者皮膚撕裂傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的基本要求、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、皮膚評(píng)估及預(yù)防措施。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS18─2020成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防3術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1皮膚撕裂傷skintear,ST由機(jī)械力（剪切力、摩擦力和/或鈍力等）造成的創(chuàng)傷性傷口，包括去除黏合劑。嚴(yán)重程度因其深度不同而有所差異，但不會(huì)延伸到皮下層。3.2皮膚脆弱skinfrailty一種功能性儲(chǔ)備減少的健康狀況，會(huì)導(dǎo)致皮膚脆弱狀態(tài)，其內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)會(huì)造成多種不良后4縮略語下列縮略語適用于本文件。ISTAP——國際皮膚撕裂傷咨詢委員會(huì)（InternationalSkinTearAdvisoryPanel）5基本要求5.1應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)評(píng)估，包括風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和皮膚評(píng)估。5.2應(yīng)遵循ST風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程(見附錄A)。5.3應(yīng)基于評(píng)估結(jié)果，與醫(yī)生、患者及照顧者共同制定和實(shí)施個(gè)性化的ST預(yù)防措施。6風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估2T/CRHA043—20246.1應(yīng)從一般健康狀況、移動(dòng)能力、皮膚狀況三個(gè)方面評(píng)估住院患者ST發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素(見6.2應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)對(duì)住院患者完成首次風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。6.3當(dāng)存在以下風(fēng)險(xiǎn)因素之一時(shí)，則評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：——視覺障礙；——使用類固醇激素和/或抗凝血藥物；——移動(dòng)能力受損；——日常生活活動(dòng)依賴；——老年人/新生兒；——皮膚脆弱；——皮膚撕裂傷發(fā)生史。6.4當(dāng)病情變化時(shí)應(yīng)再次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如搶救、手術(shù)前后、進(jìn)行特殊治療。7皮膚評(píng)估7.1入院時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，重點(diǎn)檢查四肢部位的皮膚。7.2在交接班、應(yīng)用或移除黏性敷料、患者轉(zhuǎn)運(yùn)前后應(yīng)評(píng)估皮膚情況，觀察黏膠粘貼部位有無局部刺激或損傷跡象。8預(yù)防措施8.1皮膚清潔與保護(hù)8.1.1應(yīng)使用溫水沐浴，水溫宜為38~40℃。8.1.2宜使用含磷脂、pH為弱酸性的免洗清潔劑，不應(yīng)使用堿性肥皂。8.1.3沐浴后應(yīng)使用軟毛巾蘸干皮膚上的水分，不應(yīng)揉搓或擦干。8.1.4ST風(fēng)險(xiǎn)患者宜減少洗澡頻率及時(shí)長。8.1.5宜每天至少2次涂抹含保濕成分的潤膚劑。8.2預(yù)防醫(yī)用黏膠相關(guān)的皮膚撕裂傷8.2.1對(duì)于ST高風(fēng)險(xiǎn)患者，非必要不應(yīng)使用黏性敷料。8.2.2使用黏性敷料或膠帶前可噴涂皮膚保護(hù)劑，應(yīng)無張力粘貼。8.2.3移除黏性敷料時(shí)，應(yīng)采用無角度（0°或180°)移除手法，并順著毛發(fā)生長方向緩慢移除敷料，注意動(dòng)作輕柔。8.2.4黏膠移除困難時(shí)，可使用不含酒精的黏膠去除劑。8.3日常安全防護(hù)8.3.1患者及照護(hù)者應(yīng)剪短指甲，不佩戴可能損傷皮膚的飾品。8.3.2宜鼓勵(lì)患者穿著長袖衣褲、過膝襪、袖套和手套。8.3.3為患者提供安全的環(huán)境：3T/CRHA043—2024——床欄、輪椅腿托和支架等設(shè)備的硬質(zhì)配件宜采用防護(hù)墊包裹；——應(yīng)移除活動(dòng)場所不必要的設(shè)備或物品；——應(yīng)建議患者在光線明亮的環(huán)境中活動(dòng)。8.3.4在轉(zhuǎn)運(yùn)或變換體位時(shí)，應(yīng)采取安全轉(zhuǎn)移技術(shù)，不應(yīng)拖拽；可使用適當(dāng)?shù)妮o助設(shè)備，如滑動(dòng)布、移位機(jī)等輔助器具。8.3.5應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并實(shí)施跌倒預(yù)防措施，執(zhí)行T/CNAS18─2020中的相關(guān)規(guī)定。8.4營養(yǎng)管理8.4.1對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)介給營養(yǎng)師進(jìn)行全面的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。8.4.2對(duì)于存在營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、過瘦或肥胖的患者，宜與臨床營養(yǎng)師和醫(yī)生共同制訂并實(shí)施個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)方案。8.5用藥管理8.5.1在患者入院、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)，可與患者和/或照顧者共同檢查所有用藥，獲取準(zhǔn)確的用藥清單，協(xié)助醫(yī)療組實(shí)施全面藥物審查。8.5.2對(duì)于慢病共病、多重用藥患者，可咨詢內(nèi)部專業(yè)團(tuán)隊(duì)如全科醫(yī)生、藥劑師等，審查藥物對(duì)患者皮膚的影響。4T/CRHA043—2024ST風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程皮膚撕裂傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程見圖A.1?；颊呷朐簳r(shí)病情變化時(shí)再次評(píng)估病情變化時(shí)再次評(píng)估ST風(fēng)險(xiǎn)及皮膚評(píng)估否高風(fēng)險(xiǎn)否高風(fēng)險(xiǎn)患者每日評(píng)估是實(shí)施ST預(yù)防措施圖A.1皮膚撕裂傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程5T/CRHA043—2024（資料性）皮膚撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素類別風(fēng)險(xiǎn)因素一般健康狀況-慢性和危重疾病-認(rèn)知、感覺、視覺和聽覺障礙-使用類固醇激素和/或抗凝血藥物-營養(yǎng)不良移動(dòng)能力-跌倒史-移動(dòng)能力受損-日常生活活動(dòng)依賴-機(jī)械性創(chuàng)傷皮膚狀況-老年人/新生兒-皮膚脆弱-皮膚撕裂傷發(fā)生史注：高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：視覺障礙、使用類固醇激素和/或抗凝血藥物、移動(dòng)能力受損、日常生活活動(dòng)依賴、老年人/新生兒、皮膚脆弱和皮膚撕裂傷發(fā)生史；若患者存在以上高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，則被評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)患者。6T/CRHA043—2024參考文獻(xiàn)[1]LeBlancK,CampbellK,BeeckmanD,etal.ISTAPbestpracticerecommendationsforthepreventionandmanagementofskintearsinagedskin[J].WoundsInternational2018.(2018-05-02).http：//www.Woundsinternational.com.[2]LeBlancK,WooK,ChristensenD,Forest-LalandeL,O’DeaK,VargaM.Bestpracticerecommendationsforthepreventionandmanagementofskintears.In:Foundationsofbestpracticeforskinandwoundmanagement,vol.46.ASupplementofWoundCareCanada;2017.[3]中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)燒創(chuàng)傷分會(huì).老年患者皮膚撕裂傷防護(hù)專家共識(shí)(2022版)[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）,2023,18(2):98-103.[4]胡蓉,寧寧,陳佳麗等.老年患者皮膚撕裂傷預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2022,37(20):94-98.[5]