綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)課件

以醫(yī)療質(zhì)量管理為中心

加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)重視教學(xué)科研

——二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)療組要點(diǎn)解析楊國柱綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)依據(jù)《山西省綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（2010修訂版）《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》（2008年版）《醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》（2009年版）《急診科建設(shè)與管理指南

（試行）》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《新生兒病室建設(shè)與管理指南》（試行）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)學(xué)科建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理技術(shù)水平教學(xué)、

科研管理病歷質(zhì)量綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院四大建設(shè)之首學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院支撐學(xué)科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完成醫(yī)院任務(wù)的平臺(tái)學(xué)科建設(shè)是把醫(yī)院建成有特色、有實(shí)力，能在市場經(jīng)濟(jì)競爭中立于不敗之地的舉措學(xué)科建設(shè)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)一級(jí)專業(yè)科室

應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科與口腔科、眼科(三科床位較少時(shí)可合并在同一病區(qū))可合并建科，麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、皮膚科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（該兩科床位可設(shè)在內(nèi)科或外科）感染性疾病科等。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

床位分配比例適宜。

內(nèi)科與外科床位占總床位比例：

二級(jí)綜合醫(yī)院≥60%一級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)二級(jí)專業(yè)科室

按衛(wèi)生部<縣級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)>(征求意見稿)要求內(nèi)科分消化、心血管、呼吸、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌、腎內(nèi)等6個(gè)專業(yè)科室（組）;外科分普外、泌尿、骨科、神經(jīng)外科、胸外等5外專業(yè)科室（組）。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)我省暫要求：

有條件的醫(yī)院，

部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科。

暫無條件的醫(yī)院，

部分一級(jí)科室分設(shè)完善的二級(jí)專業(yè)組，

但內(nèi)科、

外科應(yīng)各有一個(gè)獨(dú)立護(hù)理單元的二級(jí)學(xué)科。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

內(nèi)科應(yīng)設(shè)消化、心血管、呼吸等1個(gè)二級(jí)學(xué)科+3個(gè)專業(yè)組

外科應(yīng)設(shè)普外、泌尿、骨科等1個(gè)二級(jí)學(xué)科+2個(gè)專業(yè)組

婦產(chǎn)科應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科與計(jì)劃生育等專業(yè)組

兒科應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)組綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

各專業(yè)組病床至少在12張以上，而且床位相對固定。

各專業(yè)組有能滿足工作需要且結(jié)構(gòu)較合理的固定醫(yī)師。

除重點(diǎn)?？仆?，一般二級(jí)專業(yè)學(xué)科（專業(yè)組）主任應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)重點(diǎn)專科建設(shè)按衛(wèi)生部《縣級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）要求應(yīng)有5個(gè)以上臨床重點(diǎn)?？?。我省暫要求有二個(gè)以上重點(diǎn)?？啤Ｃ靠撇〈?5張以上。完全獨(dú)立設(shè)科，有獨(dú)立護(hù)理單元?？浦魅螒?yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)重點(diǎn)?？埔校?/p>

專業(yè)人才梯隊(duì)

實(shí)驗(yàn)室

科研成果和科研立項(xiàng)

學(xué)術(shù)論文

學(xué)術(shù)交流

承擔(dān)教學(xué)任務(wù)

綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)重點(diǎn)專科的選擇：專業(yè)的病源情況

科主任或?qū)W科帶頭人情況

人才梯隊(duì)情況

現(xiàn)有的技術(shù)水平，

且有發(fā)展后勁

有承擔(dān)教學(xué)、

科研的能力重點(diǎn)?？频拇_定：重點(diǎn)專科文字資料院技術(shù)委員會(huì)論證通過院務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門審批、發(fā)文綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)重點(diǎn)專科的培養(yǎng)、

建設(shè)：確立學(xué)科近、

中、

長期發(fā)展規(guī)劃

制定人才梯隊(duì)培養(yǎng)計(jì)劃與引進(jìn)人才政策

確定對學(xué)科的扶持發(fā)展資金

制定相關(guān)扶持政策

加強(qiáng)對重點(diǎn)?？频臋z查對未按計(jì)劃完成規(guī)劃的重點(diǎn)專科要有懲罰制度綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)急診科建設(shè)

急診科的設(shè)置、布局、流程

設(shè)置在醫(yī)院便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近輔助檢查部門。最好單獨(dú)有出入口。入口應(yīng)通暢，有救護(hù)車通道和專用?？刻帯＞C合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

應(yīng)設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。

醫(yī)療區(qū)包括分診處、搶救室、治療室、處置室、診斷室

（應(yīng)有專門兒童診室）、觀察室。有條件的二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

支持區(qū)包括掛號(hào)、藥房、收費(fèi)、各類輔助檢查科室。

應(yīng)有晝夜醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，建立急診救治、入院、手術(shù)的“綠色通道”。

緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治療室、處置室與診斷室。搶救室應(yīng)有足夠的數(shù)量。每床凈用面積不少于12平方米。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)搶救室儀器設(shè)備配置基本標(biāo)準(zhǔn)

心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀，心臟復(fù)蘇機(jī)簡易呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、給氧設(shè)備、洗胃機(jī)，一般急救搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)器械，各種基本手術(shù)器械。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)搶救室急救藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)

心臟復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、泌尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止痛解熱藥、止血藥

、常見中毒的解毒藥、平喘藥。糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥，

各種靜脈補(bǔ)液液體，

局部麻醉藥，激素類藥等

。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

以上儀器設(shè)備、藥品要處于備用狀態(tài)。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

治療室要緊鄰搶救室

。留觀床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)和急診病人數(shù)量確定

。應(yīng)有二項(xiàng)以上急診通訊裝置

。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)急診人員配備

配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，具有獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員

。

醫(yī)師應(yīng)具有三年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。固定醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于6個(gè)月。專業(yè)結(jié)構(gòu)合理。急診科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職稱。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

護(hù)士應(yīng)具有三年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，固定護(hù)士不少于在崗護(hù)士的75%。護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理。

患者較多的醫(yī)院，應(yīng)安排婦產(chǎn)、兒、眼、耳鼻喉等科醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作

。根據(jù)實(shí)際需要，可配置行政管理和其他輔助人員

。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)急診科管理

建立急診醫(yī)療工作制度

診療常規(guī)、操作規(guī)程

急診分診原則、分診程序常見急、危、重癥搶救流程、處理預(yù)案急診病人優(yōu)先住院制度

綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者

。

對危重急診患者按照

“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用的原則救治”

。

分診5分鐘內(nèi)開始搶救、處置；10分鐘內(nèi)完成處置。急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，并將會(huì)診意見與執(zhí)行情況及時(shí)記入病歷。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

搶救工作由上級(jí)醫(yī)師主持或指導(dǎo)

。

搶救中的口頭醫(yī)囑要清楚、準(zhǔn)確，護(hù)士必須復(fù)述一遍，得到認(rèn)可后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，口頭醫(yī)囑如實(shí)補(bǔ)記于醫(yī)囑內(nèi)

。

及時(shí)書寫搶救記錄，最晚在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

重大搶救，特別是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和群體災(zāi)害事件，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門。

急診留觀時(shí)間小于72小時(shí)。

實(shí)行床旁交接班，書寫規(guī)范的交班記錄，執(zhí)行交接醫(yī)師雙簽字。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

搶救藥品應(yīng)定期檢查，更換，保證在有效期內(nèi)。

搶救設(shè)備完好率達(dá)100%，并合理擺放、有序管理。

救護(hù)車在應(yīng)急狀態(tài)。車載搶救藥品、物品能滿足院前急救需要。

每一個(gè)留觀病人和每一個(gè)搶救病人

（包括經(jīng)搶救死亡者

）都要建立急診病歷，單獨(dú)編號(hào)，交病案室保管。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

急診醫(yī)師應(yīng)掌握的技術(shù)技能：

1．獨(dú)立處理各種急診的初步診斷和處理原則。2．掌握下列心臟病和心律失常心電圖診斷：室顫、寬QRS心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。3．創(chuàng)傷的初步診斷、處理原則和基本技能。4．急性中毒的診斷和救治原則。5．暫時(shí)未明確診斷急危重癥的搶救治療技能。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)6．心肺腦復(fù)蘇術(shù)、氣道開放技術(shù)、電除顫、溶栓術(shù)、動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)、心胸腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、三腔管放置術(shù)等。7．熟練使用呼吸機(jī)、多種生理監(jiān)護(hù)儀、快速床旁檢驗(yàn)（POCT）技術(shù)、血糖、血?dú)饪焖贆z測和分析等。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)急診護(hù)士掌握的技術(shù)技能：1．急診護(hù)理工作內(nèi)涵及流程，急診分診2．急診科內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則3．常見急危重癥的急救護(hù)理4．創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理5．急危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù)及急救護(hù)理操作技術(shù)6．各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用管理7．急診患者心理護(hù)理要點(diǎn)及溝通技術(shù)技巧8．突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)

：

重癥醫(yī)學(xué)科屬一級(jí)臨床科室，獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開放。

在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上增加登記“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目

目前條件尚不能達(dá)到要求的醫(yī)院，要加強(qiáng)對重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

便于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并且臨近手術(shù)室、影像科、檢驗(yàn)科和輸血科等。

每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；至少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米。重癥醫(yī)學(xué)科的基本條件

：綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

床位與醫(yī)師人數(shù)之比應(yīng)為1：0.8以上；床位與護(hù)士人數(shù)之比為1：3以上。

有條件的醫(yī)院還可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員

。

重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職稱。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

基本設(shè)備：每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，電源插座12個(gè)以上，氧氣接口、壓縮空氣接口和負(fù)壓吸引接口各2個(gè)以上。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

病床配備防褥床墊。

每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每個(gè)治療單元至少配備1臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀。

呼吸機(jī)根據(jù)需要適量配備。

每床配備簡易呼吸器，每治療單元至少有1臺(tái)便攜式呼吸機(jī)。

每床配備輸液泵與微量泵，微量泵每床4臺(tái)以上。配備一定數(shù)量腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)其它必配設(shè)備：

心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、臨時(shí)起搏器、各種型號(hào)氣管插管、氣管套管、喉鏡、纖維支氣管鏡、氣管切開包、靜脈切開包，開胸包，胸穿包，腰穿包、導(dǎo)尿包、霧化吸入器、升降溫設(shè)備、急救藥品等。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理

應(yīng)按《臨床技術(shù)操作規(guī)范（重癥醫(yī)學(xué)分冊）》、《臨床診療指南（重癥醫(yī)學(xué)分冊）》開展診療。

建立崗位責(zé)任制度

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)至少制定12個(gè)醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度：醫(yī)療質(zhì)量控制制度臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度抗生素使用制度血液與血制品使用制度搶救設(shè)備操作、管理制度特殊藥品管理制度院內(nèi)感染控制制度不良事件防范與報(bào)告制度疑難重癥患者會(huì)診制度醫(yī)患溝通制度突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃、組織落實(shí)記錄。

主要培訓(xùn)內(nèi)容：休克

呼吸功能衰竭

心功能不全

嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器管功能障礙綜合征免疫功能紊亂綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)師應(yīng)掌握8項(xiàng)監(jiān)測與支持技術(shù)：心肺復(fù)蘇術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)人工氣道建立與管理機(jī)械通氣技術(shù)深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)持續(xù)血液技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)護(hù)師應(yīng)掌握10項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理外科各類導(dǎo)管的護(hù)理給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測心電監(jiān)測及除顫技術(shù)血液凈化技術(shù)水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)胸部物理治療技術(shù)重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)危重癥患者搶救配合技術(shù)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

儀器設(shè)備保持啟用狀態(tài)，搶救物品存放有序。做好出入科患者登記定期對本科住院患者的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（原CCU）建設(shè)參照重癥醫(yī)學(xué)科要求建設(shè)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)麻醉科管理1.制訂并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術(shù)操作規(guī)范）。2.明確界定各級(jí)麻醉醫(yī)師的技術(shù)權(quán)限，實(shí)行麻醉分級(jí)管理。3.制訂并實(shí)行麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評(píng)估制訂與其對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。4.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉與鎮(zhèn)痛的知情同意制度。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)5.建立和落實(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序。6.制訂麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度，并有落實(shí)記錄。7.制訂病人交接制度，并做好交接記錄。8.開展麻醉討論。9.制定麻醉意外處理預(yù)案。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

新生兒病室建設(shè)在兒科病房內(nèi)設(shè)置一間或多間新生兒病室床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療需要無陪護(hù)病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不少于1米;有陪護(hù)病室一患一室凈使用面積不少于12平方米床位數(shù)與醫(yī)師人數(shù)之比1：0.3以上，與護(hù)士人數(shù)之比1：0.6以上綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)病室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有三年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)具備護(hù)師以上技術(shù)職稱并具備二年以上新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。建立各項(xiàng)制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)規(guī)范、操作流程、各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。配備必要的設(shè)備，儀器設(shè)備完好率應(yīng)達(dá)100%醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對新生兒病室的監(jiān)管，建立質(zhì)量管理追溯制度綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)學(xué)科建設(shè)遵循的四個(gè)原則：實(shí)際出發(fā)的原則創(chuàng)新性原則統(tǒng)籌兼顧的原則可行性原則綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院建設(shè)的抓手、立足之本。醫(yī)療質(zhì)量管理的主要任務(wù)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人?？浦魅稳尕?fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員配備合理，有工作制度，有一位副院長分管。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)科配備與工作量相適應(yīng)的工作人員，人員分工明確。醫(yī)務(wù)科主任

要求醫(yī)療專業(yè)主治醫(yī)師職稱以上專業(yè)技術(shù)人員。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制定并認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)術(shù)前病歷討論制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度有：

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療安全防范措施

醫(yī)療安全警示制度

醫(yī)療安全事件報(bào)告制度醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度等綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

制定業(yè)務(wù)院長查房制度，醫(yī)務(wù)科下巡下視制度

業(yè)務(wù)院長查房的醫(yī)務(wù)科巡視的重點(diǎn)部門綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)查房與巡視的主要內(nèi)容查房與巡視的目的綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)意識(shí)和參與能力

定期作醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理報(bào)告綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制定應(yīng)對醫(yī)療突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案

“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)：1、制定培訓(xùn)、考核計(jì)劃以三嚴(yán)作風(fēng)組織實(shí)施，有完整培訓(xùn)、考核記錄。2、全體醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)與考核達(dá)標(biāo)率100%。3、三基培訓(xùn)考核結(jié)果納入各人業(yè)務(wù)檔案。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)4、全員急救技術(shù)、技能培訓(xùn)、考核每年至少二次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)落實(shí)病人安全目標(biāo)：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識(shí)別病人身份，建全轉(zhuǎn)科交接制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。4、落實(shí)重大急病的診療規(guī)范。5、接到“危急值”報(bào)告，要及時(shí)處理并做好記錄。6、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全事件報(bào)告制度。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)手術(shù)管理：1、制定醫(yī)院手術(shù)管理總體方案。2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)規(guī)范。5、建立和落實(shí)手術(shù)患者安全管理制度。6、建立和落實(shí)患者圍手術(shù)期管理制度及流程。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備彌補(bǔ)不了落后的管理先進(jìn)的管理能改變落后的技術(shù)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)不能開展跨科室、跨專業(yè)的技術(shù)項(xiàng)目不能開展不符合國家有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理的技術(shù)項(xiàng)目不能開展衛(wèi)生行政部門廢除和禁止使用的技術(shù)項(xiàng)目不能開展未經(jīng)準(zhǔn)入的新技術(shù)技術(shù)水平綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

所開展項(xiàng)目不包括請?jiān)和鈱＜彝瓿苫蛑笇?dǎo)下完成的技術(shù)項(xiàng)目

重點(diǎn)?？萍纫瓿梢话憧剖壹夹g(shù)項(xiàng)目，又要完成重點(diǎn)專科技術(shù)項(xiàng)目一般科室重點(diǎn)項(xiàng)目可替代一般項(xiàng)目可選項(xiàng)目可替代必備項(xiàng)目綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

甲乙合格等級(jí)醫(yī)院，技術(shù)項(xiàng)目完成率分別達(dá)到95%、85%、75%以上。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)院是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生、護(hù)士生學(xué)習(xí)的重要場所醫(yī)院是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要基地醫(yī)院開展教學(xué)工作，有利于醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高，有利于規(guī)范化建設(shè)，有利于醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提升教學(xué)、科研管理綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)科研是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，是保證和不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化的需要。醫(yī)院是開展醫(yī)學(xué)科研基地，是否開展科研、科技成果和科技人才的多少以及科研水平的高低是一所醫(yī)院不可缺少的標(biāo)志。綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

建立教學(xué)、科研管理組織，人員配備合理，有院領(lǐng)導(dǎo)分管

有切實(shí)可行的教學(xué)、科研工作計(jì)劃、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)記錄

有健全的教學(xué)、科研工作制度，并有監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)記錄綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)

有教學(xué)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生、在職職工培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案與記錄

有院校與本院認(rèn)定的有關(guān)文件，較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍，教學(xué)資料