人工關(guān)節(jié)外科學

P225~235—馬旭、文字............................................................1

P237~256--杜明昌、圖文.........................................................13

P256~270--楊政博、文字.........................................................34

P225~235—一馬旭、文字

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或非簡體類抗炎藥物以及胃腸道憤痛病史有關(guān)。THR術(shù)后引起的急性膽囊炎、急性痛風也有報道。當病人

出現(xiàn)腹痛、腸梗阻時，除考慮急腹癥外，注意排除骨水泥進入盆腔的可能。

術(shù)前有心臟疾病者，要預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)急性心肌梗死、充血性心力衰竭和血栓栓塞性疾病等心血管疾病,

避免術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)低血容量、低氧狀態(tài)。使用骨水泥時，應(yīng)檢測血壓。曾有報道在骨水泥填入髓腔后出

現(xiàn)高血壓、房顫、心臟停搏現(xiàn)象。當股骨柄假體插入髓腔時，脂肪顆粒和骨髓被擠壓進入血循環(huán)，有可能

引起脂肪栓塞。

THR術(shù)后最常見的死亡原因是肺栓塞、心肌梗死引起的心力衰竭。

第十二節(jié)術(shù)后處理及康復

隨著人工全赫關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后康復日益受到重視，精灌的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的

術(shù)后康復治療，才能獲得最理想的效果。THR術(shù)后康復是很復雜的問題，它不但與疾病本身有關(guān)，也與手

術(shù)操作技術(shù)、患者的信心、精神狀態(tài)以及對康復治療配合程度密切相關(guān)。

THR術(shù)后康復措施的口的在于，促進患者恢復體力，增強肌力，增大關(guān)節(jié)活動度，恢復日常生活動

作的協(xié)調(diào)性?？祻陀媱澋闹朴啽仨氉裱瓊€體化、漸進性、全面性三大原則。功能鍛煉時應(yīng)注意運動量的控

制，一般認為功能鍛煉后如局部出現(xiàn)疼痛、肌肉僵硬，經(jīng)休息30min或服用阿司匹林仍不能緩解，應(yīng)考慮

活動過量。如何掌握每日活動量的問題，可參照本書第三章膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復一節(jié)。

一、康復前的評價

由于手術(shù)本身直接影響術(shù)后康復計劃，康復人員必須了解手術(shù)的詳細情況。

⑴假體的位評:假體應(yīng)按正常解剖位置放入，理想的慣臼假體位置是前傾15°±10°,外翻40。±10°,

股骨假體旋前5°~10°。如嬲臼前傾過多，則在外旋、內(nèi)收伸直位時不穩(wěn);如股臼前傾不夠，則在屈曲，

內(nèi)收內(nèi)旋位時不穩(wěn);如傲臼外翻過多，則在屈曲60。、內(nèi)收內(nèi)旋位時不穩(wěn);如微臼外翻不夠，則在極度屈曲

內(nèi)收內(nèi)旋位時易發(fā)生假體間撞擊。如股骨假體前傾過多，則在伸展、內(nèi)收和外旋位時不穩(wěn)。如股骨假體前

傾不夠，則在極度屈曲內(nèi)收和內(nèi)旋位時不穩(wěn)?？祻陀柧毴藛T，只有了解假體位置的優(yōu)劣，才能很好地指導

病人活動，因而能避免訓練時發(fā)生脫位等并發(fā)癥。

術(shù)中置入假體后，應(yīng)常規(guī)檢查屈曲、外展及外旋三方向上微關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如在某方向上不穩(wěn)，術(shù)中應(yīng)立

即尋找原因予以處理，術(shù)后應(yīng)主動與康復人員互通信息，避免相應(yīng)的功能鍛煉。一般認為，術(shù)中假體位置

合適，活動時無彼此撞擊，只要術(shù)側(cè)卜肢不過度內(nèi)收內(nèi)旋，很少發(fā)生屈曲時髓脫位。另外，即使艘關(guān)節(jié)很

穩(wěn)定，也應(yīng)避免伸髓位外旋。

⑵手?術(shù)入路對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響:后入路很少出現(xiàn)能關(guān)節(jié)伸展內(nèi)收外旋位的不穩(wěn)。前入路較少引起翻關(guān)節(jié)屈

曲時不穩(wěn)。正側(cè)方入路特別是關(guān)節(jié)囊完整者，在魏關(guān)節(jié)屈伸活動時最為穩(wěn)定。

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二、住院期間康復

(一)一般康復(以卜.所有康復圖片均假設(shè)左能關(guān)節(jié)為患側(cè))術(shù)后當天晚上，在術(shù)側(cè)肢體外卜.方墊入適當厚

度的軟墊，使餓、膝關(guān)節(jié)梢屈曲，患者穿防旋轉(zhuǎn)鞋避免下肢外旋，并減輕疼痛。術(shù)后第一天，撤除軟墊，

盡量伸直術(shù)側(cè)卜.肢，以防屈傲畸形。根據(jù)引流量，術(shù)后24~48h內(nèi)撥除引流管，引流物作細菌培養(yǎng)及藥敏試

驗。術(shù)后使用足底靜脈泵，促進下肢血液循環(huán)。有靜脈炎或血栓形成史者可酌情使用華法林或低分子量肝

素等預(yù)防深靜脈血栓的藥物，但注意監(jiān)測凝血酶原時間，防止繼發(fā)出血。適當服用鎮(zhèn)靜止痛藥，或采用病

人自控型靜脈止痛泵，減少疼痛刺激，保證病人休息。

術(shù)后早期體療的主要目的是，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。此時病

人體力虛弱，功能鍛煉的運動量不宜過大.術(shù)后頭三天的具體體療方法如下:①踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習，促進

下肢血液回流，減少深部靜脈血栓發(fā)生機會;②股四頭肌、胴繩肌和臀大、臀中肌肉的等長收縮練習，保持

肌肉張力;③深呼吸練習。術(shù)后1~2天，拔除引流管，拍攝X光片，判斷假體的位置，如無特殊問題，可

開始下列練習。

(1)鼓、膝關(guān)節(jié)屈伸練習，并逐漸由起初的被動，向主動加輔助，到完全主動練習過渡。

(2)微關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習，包括伸直位和屈慨位兩種練習。屈髓位練習時雙手拉住床上支架，作上身左右

搖擺，注意臀部不能離床(圖2-140)。

(3)微關(guān)節(jié)伸直練習，屈曲對側(cè)骸、膝關(guān)節(jié)，做術(shù)側(cè)做關(guān)節(jié)主動伸直動作，充分伸展屈微肌及美節(jié)囊前

部。

圖2-140彼關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)嫁習

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⑷股四頭肌的等張練習。

⑸上肢肌力練習，目的是恢復上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。

在術(shù)后早期體療康復過程中，應(yīng)注意下列幾點:①避免術(shù)側(cè)微關(guān)節(jié)置于外旋伸直位，為防止患者向?qū)?cè)翻身。

床頭柜應(yīng)放在手術(shù)側(cè);②抬高對側(cè)床腳，或保持術(shù)側(cè)肢體的外展?；蛟陔p腿間苴入三角墊，但須防止下肢外

旋（圖2-14斗;③術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)的活動度鍛煉，否則待6~8周關(guān)節(jié)囊血腫吸收機化時，再行體療糾正會非

常困難;④如有術(shù)側(cè)微關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)定，在坐位行能關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習時，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。

（二）特殊康復練習

術(shù)后1周，病人體力多有所恢復，使用骨水泥固定型假體的患者已經(jīng)可以卜.地進行功能康復練習。因此，

該階段的主要目的是恢復關(guān)節(jié)的活動度，同時進一步提高肌力。需要強調(diào)一點，下列所有特殊康復練習必

須在醫(yī)生、體療師的直接指導卜.進行，結(jié)合術(shù)前慣關(guān)節(jié)病變程度、假體類型、手術(shù)過程和病人全身情況，

有選擇性地制訂各自的康復計劃。

1.床上練習

床上練習適用于術(shù)后7d以上。鍛煉屈能肌力量的最好辦法是作假關(guān)節(jié)半屈位的主動或主動抗阻力屈腕練

習。故術(shù)后主動早期進行直腿抬高練習，不僅對屈骸肌鍛煉的意義

圖2-141雙腿中間放置一電墊,防止俄關(guān)節(jié)內(nèi)收

圖2-142正確的翻身姿勢

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不大，相反卻經(jīng)常引起髓臼承受過高壓力，不利于非骨水泥固定的能臼假體的骨組織長

入，同時術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響病人的康復，因此術(shù)后早期不提倡這項練習。術(shù)后7天

后，如無特殊情況，可允許病人翻身。正確的翻身姿勢應(yīng)是:伸直術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)，保持旋

轉(zhuǎn)中立位，伸直同側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術(shù)側(cè)翻身，防止患肢外旋（圖2-

142）。伏臥位，有利于被動伸展鏡關(guān)節(jié)。

⑴吊帶輔助練習:如圖所示（圖2-143）,通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿

吊帶的向上牽引力量，同時作主動輔助屈歌練習、抗阻力伸戢練習、主動伸膝練習和鼓

關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習。

圖2-143吊帶輔助練習

(2)仰臥、俯臥位傲關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習：鍛煉時，需保持雙下肢外展。如術(shù)中有能關(guān)節(jié)伸直外旋位不穩(wěn)定，則

避免外旋慨關(guān)節(jié)練習。

2.坐位練習

坐位練習適用于術(shù)后6d以后。除非特殊需要，術(shù)后一般不宜久坐，否則容易使髏關(guān)

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節(jié)疲勞，慨關(guān)節(jié)屈曲畸形也不能得到很好的矯正。術(shù)后6~8周內(nèi)，病人以躺、站或行走為主，坐的時間盡

量縮短，每天可坐4飛次，每次限半小時;值得強調(diào)的是與站立、平臥位相比，坐位是覦關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)

脫位、半脫位的體位，如果病人術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位功能練習。坐位時，可有列幾項練習內(nèi)

容。

(D仲齷練習：坐于床邊，雙手后撐，主動伸直骸、膝關(guān)節(jié)(圖2-144)。

(2)屈股練習:注意魏關(guān)節(jié)適當外展，并置于旋轉(zhuǎn)中立位(圖2-145)o

(3)屈髓位旋轉(zhuǎn)練習：雙足分開，雙膝合攏，用于練習髓關(guān)節(jié)內(nèi)旋，反之，則為髓關(guān)節(jié)外旋練習(圖2-146)。

圖2-1“坐也伸歌凍弓用2-145坐位用期統(tǒng)〒

3.立位練習

立位練習適用術(shù)后6d以后，開始卜?地活動的病人。練習內(nèi)容包括：

(1)靛關(guān)節(jié)伸展練習：后伸術(shù)側(cè)下肢，對側(cè)骸、膝關(guān)節(jié)半屈，抬頭挺胸，作骨盆前移動作，拉伸餓關(guān)節(jié)前關(guān)

節(jié)囊和李縮的屈骸肌群(圖2-147)o

(2)骨盆左右搖擺練習：可用來練習酸關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展。伸直下肢，左右搖擺骨盆，使雙側(cè)鼓關(guān)節(jié)交替外

展、內(nèi)收。如病人靠墻固定雙肩、雙足，那么練習的效果會更佳(圖2-148)。一般情況下除了術(shù)中大粗隆

截骨移位外，很少見到瓢關(guān)節(jié)外展位的季縮現(xiàn)象，更常見的畸形為骰關(guān)節(jié)的內(nèi)收位攣縮。因此，做這一練

習時，應(yīng)針對性地多練能關(guān)節(jié)的外展動作，內(nèi)收動作盡量少做或不做。

(3)瓶內(nèi)外翻畸形矯正練習：伸直健側(cè)下肢，適當墊高，而患肢直接踩在地上。這樣可以保持患肢處于外展

位。多用于術(shù)前有骸關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形的患者。反之，如患側(cè)下肢墊高，則可用于糾正外展畸形(圖2-149)。

(4)屈髏練習:抬高患肢，擱在?定高度的凳子上，上身用力前傾，加大鼓關(guān)節(jié)屈曲。通過調(diào)節(jié)凳子高度來

控制患側(cè)慨關(guān)節(jié)的屈曲程度(圖2-150)o

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圖2-146坐位胤依位旋轉(zhuǎn)凍習

閨2147站立位關(guān)節(jié)■伸晨練習

⑸旋轉(zhuǎn)練習:固定術(shù)側(cè)下肢，通過對側(cè)下肢前后移動，練習術(shù)側(cè)髓關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋（圖2-151）。

4.步行練習

術(shù)后何時開始下地行走受手術(shù)假體類型、手術(shù)操作和病人體力恢復情況等影響。如使用的是骨水泥固定型

假體，乂是初次嵌關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術(shù)后第3天即可步行練習。如果屬

多孔表面骨長入型假體，則至少在術(shù)后6周才能開始步行練習。有大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折的病人，行

走練習更應(yīng)根據(jù)X線片情況，推遲到術(shù)后至少2月。先用習步架輔助行走，待重心穩(wěn)定，信心充足后，改

用雙側(cè)腋杖。步行練習時，術(shù)側(cè)下肢至少負重20~30kg,步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，開始行走時，許多病人術(shù)側(cè)膝關(guān)

節(jié)在站立相始終處于伸直狀態(tài)，隨著步態(tài)的熟練，步伐的加快，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動多能自然過渡到正常.很多

病人在練習行走過程中，出現(xiàn)雙拐太靠后，這樣雙下肢負重量不宜得到控制，病人行走不穩(wěn)。有些病人為

避免過度伸展酸關(guān)節(jié)造成局部不適，采取術(shù)側(cè)下肢邁大步，對側(cè)下肢邁小步的行走方法，這樣脆關(guān)節(jié)前方

李縮的關(guān)節(jié)囊、肌肉組織得不有效牽拉，不利于糾正術(shù)后髓美節(jié)殘存的屈曲畸形。另外，也有部分病例在

行走站立相后期，出現(xiàn)術(shù)側(cè)下股屈膝、足跟過早離地。糾正的方法是讓患者的足跟在站立相后期盡可能貼

住地面，

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圖2-149站立位?內(nèi)外事」形矯正練習

b?正左?內(nèi)收?彩,X修正左?外?■老

同時在整個站立相，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)始終處于伸直位，并保持挺胸伸腰。在上下樓練習時，要求“好上壞下”,

即上樓時健側(cè)先上，下樓時術(shù)側(cè)先下。

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圖2-150站立位屈僚練習

5.踏車練習

踏車練習開始時間多在病人步行練習之后，一般術(shù)后2~3周開始。也可根據(jù)病人的具體情況進行適當調(diào)整。

開始時，稍用力，保持車速24.14km/h,術(shù)后6~8周，逐漸加快，以騎車10~15min后出現(xiàn)疲勞感為宜。上

車有兩種方法:一種是，一手握車把中央，一手支撐座墊，術(shù)側(cè)下肢部分負重，健腿跨橫檔踩住車踏板。上

車坐穩(wěn)后，將另一側(cè)車踏板放置在最低點，方便患肢踩踏。第：種是，先坐于床邊，健側(cè)卜肢跨車橫檔，

以后步驟同上。后種方法適用于雙能置換術(shù)者或?qū)?cè)嵌、膝關(guān)節(jié)同時活動受限者。雙足踩住車踏板后，盡

可能升高車座墊，能騎滿圈后，逐漸調(diào)低座墊以增加髓關(guān)節(jié)屈曲度。先練后蹬，熟練后改練前蹬。身體前

傾，可增加毓關(guān)節(jié)屈曲，雙膝并攏或分開可使微關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋。

（三）出院計劃

與發(fā)達國家的醫(yī)療條件不同，目前國內(nèi)兒乎沒有家醫(yī)院設(shè)有專職體療師來負責人工關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)后

康復，更沒有良好的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)來完成出院病人的后續(xù)康復指導。為彌補這一缺陷，要求國內(nèi)手術(shù)醫(yī)生

除擔負診治重任外，還需要極大程度上地充當類似于國外康復體療師的角色。

毫無疑問，住院期間病人一般多能在醫(yī)生的良好指導下，按針對不同病人制定的康復程序，得到有步驟地

康復治療。然而多數(shù)病人住院時間是十分有限的。人工能膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，如術(shù)后無特殊情況，術(shù)后住

院時間一般在2~3周。這在患者整個康復過程所需的時間（一般半年）中，只占了很小的比例。我們必須了解

這?實際情況，即由于交通工具、經(jīng)濟條件及醫(yī)療現(xiàn)狀等諸多因素的限制，許多病人出院后很少有機會能

繼續(xù)

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得到醫(yī)生、體療師的直接指導。這就要求手術(shù)醫(yī)生還應(yīng)承擔起康復教育的責任，在病人住院期間，將制定

的康復措施、進展計劃解釋給病人及其家屬，教育家屬具體的康復練習細節(jié)，讓他們直接參與治療，協(xié)助

病人的康復。這是出院計劃中十分重要的一步。對初次人工能關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，要求出院時達到：①扶雙

拐能自己行走，無需他人幫助，能獨立坐起。這兩動作能否完成直接影響病人出院后的生活自理能力;②沒

有任何術(shù)后早期并發(fā)癥跡象：③病人、家屬已經(jīng)掌握或了解出院后的康復計劃，并能較好地實行。為確保

患者出院后能繼續(xù)得到較好的康復治療，作者單位還專門編寫了?套通俗易懂的有關(guān)人工關(guān)節(jié)術(shù)后康復的

小冊子，發(fā)送給患者。

三、隨訪階段的康復

(一)初次隨訪

術(shù)后6~8周第一次隨訪，根據(jù)復杳的微關(guān)節(jié)正側(cè)位片結(jié)果及體檢情況，提出卜,一步的康復計劃。此階段功

能鍛煉側(cè)重點是在提高肌肉的整體力量，指導病人恢復日常活動能力。對魏關(guān)節(jié)某些活動仍受限者，應(yīng)加

強針對性的功能練習。除返修術(shù)或個別有特殊問題病人外，一般病人可進入卜列康復內(nèi)容。

⑴骸關(guān)節(jié)伸展練習:俯臥位，后仰餓關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)保持伸直，則可同時訓練臀大肌與胴繩肌肌力。

(2)偏關(guān)節(jié)外展練習:側(cè)俯臥，身體向腹側(cè)傾斜，與床面成60。，以充分鍛煉臀中、小肌外展能關(guān)節(jié)。側(cè)俯

臥時如身體朝背側(cè)偏斜，這樣外展下肢時更多鍛煉的是闊筋膜張肌，而不是臀中小肌。

⑶直腿抬高:鍛煉屈髓肌群的力量。

⑷殘余屈髓季縮拉伸練習:練習方法類似下肢Thomas征檢查。對側(cè)鏡、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲貼向胸部，主動伸

直術(shù)側(cè)髏關(guān)節(jié)，牽拉屈髓肌和關(guān)節(jié)囊。

⑸單腿平衡練習:術(shù)側(cè)單腿站立，對側(cè)上肢支撐桌面，保持平衡。逐漸減少手指用力，最終完全離開桌面。

每日10~15次，每次練習l~2min,直至術(shù)側(cè)下肢能單腿站立，而且Trendelenburg征持續(xù)陰性達Imin。對

是否繼續(xù)使用支具，f視假體的固定形式、大粗隆截骨和手術(shù)復雜性而定?！霭銇碚f，使用骨水泥固定型假

體者，恢復最快，特別是術(shù)中沒有施行大粗隆截骨術(shù)者，術(shù)后持續(xù)使用雙拐6周，然后改用單拐或單手杖

4周。如有粗隆截骨，可適當延長雙拐使用時間，?般為8周，具體延長時間要根據(jù)X線片復查的粗隆愈

合情況來決定。使用非骨水泥固定型假體者，假體依靠生物固定，表面多孔型假體更是需要骨組織的長入

才能獲得最終固定。如果早期活動，會影響假體的固定效果。因此，對表面多孔型假體術(shù)后不易早期負重。

雙拐使用時間一般為12周，再改用單拐或單手杖4周。對使用緊壓配合型假體的患者，處理方法上可類同

骨水泥固定者。使用羥基磷灰石噴涂型假體一般術(shù)后扶雙拐6周，再改為單拐或單手杖4周即可。返修術(shù)

病人，骨質(zhì)、軟組織條件差，大部分病人存在不同程度的骨缺損，需要自體或異體骨移植，手術(shù)難度較大。

同時許多醫(yī)生在返修術(shù)中，喜歡使用非骨水泥固定型假體。為保證骨組織的良好愈合，要求病人術(shù)后更

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長時間內(nèi)使用雙拐，多為6個月。如果返修術(shù)時，僅置換了髏臼的聚乙烯內(nèi)襯，或者只是對失敗的髓關(guān)節(jié)

表面置換術(shù)進行返修，改為常規(guī)帶髓內(nèi)柄鼓關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，對這些返修病人的康復進程可按常規(guī)處理。

除特殊功能鍛煉外，病人可以參加一些戶外活動，如游泳、打球等，但須注意以下幾條:①控制活動量，不

易過大;②保持術(shù)側(cè)髏關(guān)節(jié)外展位，特別是髓臼假體過于垂直，股骨柄假體外翻位安置者;③屈股不應(yīng)超過

90°

（二）二次隨訪

時間在術(shù)后4個月，仍需復查馥關(guān)節(jié)X線片，檢查患者關(guān)節(jié)活動度、肌力及Trendelenburg征。評定的內(nèi)

容包括?：①肌力是否恢復正常;②病人能否獨立行走而無需支具輔助，且無破行，能行走較長距離;③關(guān)節(jié)

活動范圍是否能夠滿足日常的生活需要。如無疼痛、破行，可棄拐.這一階段功能鍛煉重點在于提高肌肉

的耐力。方法包括抗阻力的直腿抬高練習、側(cè)臥能關(guān)節(jié)外展和俯臥伸髏練習等。在逐漸提高病人抗阻力強

度同時，延長鍛煉時間，提高肌肉耐力。

（三）隨訪注意事項

人工馥關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效非常顯著，經(jīng)過醫(yī)生和患者的共同努力，絕大多數(shù)病員隨著日漸康復，能夠完全

恢復日常生活能力，能參加一些輕體力勞動和體育項目，部分病員還能重新走上工作崗位。但同時，醫(yī)生

應(yīng)該提醒病員不要因此而放松警惕。對各種可能導致假關(guān)節(jié)損害的動作不注意防范，往往會造成許多不必

要的麻煩，嚴重者可影響假關(guān)節(jié)的使用壽命。具體注意事項如下：

⑴必須使用拐杖至無疼痛及服行時，方可棄拐。作者建議最好終身使用單手杖，減少術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的磨損，尤

其是外出旅行或長距離行走時。

（2）注意預(yù)防并及時控制感梁。對拔牙、扁桃體摘除、插尿管等有可能造成感染的任何手術(shù)或治療措施，都

應(yīng)及時預(yù)防，防止細菌血運傳播造成關(guān)節(jié)感染。

⑶術(shù)后6~8周內(nèi)避免性生活。性生活時要防止術(shù)側(cè)卜.肢極度外展，并避免受壓。

⑷避免重體力活動以及參加諸如奔跑、跳迪斯科等需要髓關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動的運動項目，以減少發(fā)生術(shù)

后關(guān)節(jié)脫位、半脫位、骨折、假體松動等問題。

⑸避免將嵌關(guān)節(jié)放置在易脫位的體位。這些體位包括：

1）髓關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、半屈位:此時最易出現(xiàn)假體撞擊脫位。日常生活中應(yīng)避免在毓關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時白坐

位站起的動作;避免在雙膝并攏雙足分開情況下，身體向術(shù)側(cè)傾斜去取東西、接電話等。

2）髓關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位也是假體易于撞擊脫位的姿勢，這種體位多出現(xiàn)在翹"二郎腿"或女性的

穿鞋動作（圖2-152（l~2）J。因此，要培養(yǎng)病人術(shù)后正確的穿鞋姿勢。另外，廁所坐桶不宜過低，防止出現(xiàn)

身體前傾，雙足分開，雙膝并攏的不良姿勢。

3）容易出現(xiàn)假體撞擊脫位的第三種姿勢，是術(shù)側(cè)股關(guān)節(jié)處于伸直、內(nèi)收外旋位。因

P235頁

此患者向健側(cè)翻身時務(wù)必小心［圖2-152⑶

3

圖2-152術(shù)后容易腕關(guān)節(jié)脫位的錯誤姿勢

⑹避免在不平整、光滑路面行走。

⑺保持下肢經(jīng)常處于外展位、或中立位。6--8周內(nèi)屈儆不要超過90°。

⑻出現(xiàn)術(shù)側(cè)循關(guān)節(jié)任何異常情況，均應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系。

(9)第三次復查在術(shù)后年時，以后可每年復查一次，復查內(nèi)容包括款關(guān)節(jié)正側(cè)位片、人工畿關(guān)節(jié)功能評分

等。

(呂厚山林劍浩)

參考文獻

陳曉欣，林劍浩，昌厚山.1992.應(yīng)力遮擋與人工俄關(guān)節(jié)假體的設(shè)計.醫(yī)用生物力學，3:138

P237~256?一杜明昌、圖文

P237頁

第三章人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

第一節(jié)功能解剖及生物力學

膝關(guān)節(jié)是下肢的主要關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)和功能都是人體關(guān)節(jié)中最復雜的。全膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計、于-術(shù)器械的研

制以及外科手術(shù)操作都必須以對膝關(guān)節(jié)解剖和生物力學知識的充分理解為基礎(chǔ)。

-、膝關(guān)節(jié)功能解剖

膝關(guān)節(jié)由股骨歌、脛骨平臺、恨骨及其周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組織共同構(gòu)成。

（一）骨結(jié)構(gòu)及其表面形態(tài)

⑴股骨:其下端向兩側(cè)和后方擴大形成內(nèi)、外側(cè)股骨鏢，中間以保間窩相隔，兩憬的關(guān)節(jié)面向面逐漸變平，

并于甑方連合，形成一矢狀位淺凹，即骸面，當小腿伸直時;可容納讖骨。股骨內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面在矢狀和冠

狀面上均呈凸形，股腔關(guān)節(jié)面矢狀面曲線半徑向后逐漸減小，在后側(cè)它們呈圓形并互相平行。內(nèi)、外側(cè)解

箭后長軸互不平行而向后分開，內(nèi)側(cè)軸較外側(cè)傾斜更明顯，與關(guān)節(jié)面橫軸呈120。交角（圖3-1）。內(nèi)側(cè)鐮長

度及曲率半徑比外側(cè)模大，致使膝關(guān)節(jié)伸直過程中內(nèi)側(cè)模有較大的滑動，產(chǎn)生股骨內(nèi)旋運動。外側(cè)黑腕面

大而突起，起阻止骸骨外脫位作用。股骨兩艦側(cè)面粗糙不平，高出部分分別為股骨內(nèi)上、外上牌。外上俅

較小，其下有一深溝，稱胴肌溝，胭肌腱由此經(jīng)過。內(nèi)上棵上方有收肌結(jié)節(jié)。股骨下端的次級骨化中心在

出生箭形成，至19~20歲時始與骨干愈合，該骨甑與下肢的生長有關(guān)。

⑵胚骨：胚骨上端變厚，形成內(nèi)、外側(cè)慎，也稱脛骨平臺，分別與股骨內(nèi)、外側(cè)段相接。內(nèi)側(cè)平臺冠狀和

矢狀面上均呈凹形，外側(cè)平臺矢狀面上呈凸形或平坦、冠狀面上呈凹形（圖3-2）。內(nèi)側(cè)平臺較大，以平臺正

中為起點，沿橫軸將內(nèi)外側(cè)平臺各分成五個等份，分別測量這些等分線上平臺髓后徑。內(nèi)外側(cè)平臺從周緣

向內(nèi)依次三條等分線的前后徑之比分別1:0.92、1:0.87和1:0.82。脛骨平臺的曲度大于股骨牌，兩者外

形不全形合，半月板可增加兩者匹配程度和接觸面積。相對于脛骨干軸線，內(nèi)外側(cè)平臺后傾約3~7。平臺

中間是踝間隆起，由兩個脛骨磔間結(jié)節(jié)構(gòu)成，其高低常有變異，可限制膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外移動，還可使股骨在

脛骨上旋轉(zhuǎn)時升高，緊張韌帶，從而限制其過度旋轉(zhuǎn)。在脛骨牌間結(jié)節(jié)之前、后，也稱歌間前、后區(qū).在

微間前區(qū)，由箭向后依次附著內(nèi)側(cè)半月板前角、前交叉韌帶和

P238頁

外側(cè)半月板的前角。在脛骨骸間后區(qū)，依次附著內(nèi)側(cè)半月板后角、外側(cè)半月板后角及后交叉韌帶。脛骨上

端前側(cè)有一三角形隆起，稱為脛骨結(jié)節(jié)，是骸韌帶附著處，可視為脛骨前緣最高點。脛骨外側(cè)耀的后外側(cè)

面有一小的圓形排關(guān)節(jié)面與排骨小頭相接。脛骨上端的次級骨化中心約在出生時形成，經(jīng)過骨化形成兩模

及脛骨結(jié)節(jié),至16""-'18歲與骨干愈合。

(3)馥骨：骸骨是身體中最大的籽骨，居股四頭肌肌腱中，馥骨本身沒有骨膜，呈三角形，前面粗糙，供股

四頭肌和牘韌帶附著，后面分關(guān)節(jié)面和非關(guān)節(jié)面(圖3-3)。非關(guān)節(jié)面部分位于骸骨下極，大約占骸骨總高

度的1/4,關(guān)節(jié)面部分有約4-5mm厚的軟骨覆蓋，十分光滑，與股骨骸骸骨滑槽相關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面被中央略

分成內(nèi)外兩部分，通常外側(cè)占整個關(guān)節(jié)面的2/3,內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面在縱軸方向乂以橫崎分成上、中、下三區(qū)。

另外，在骸骨內(nèi)緣還有一個小關(guān)節(jié)面。骸骨次級骨化中心出現(xiàn)與閉合約在3-6歲間。

P239頁

re3-3嵌骨骨性解剖

(二)韌帶

關(guān)節(jié)囊廣闊松弛，各部厚薄不一，附于膝關(guān)節(jié)面的周緣。關(guān)節(jié)囊前壁不完整，由附著于股四頭肌腱的骸骨

和骸韌帶填補。關(guān)節(jié)囊周圍由許多韌帶包括腓側(cè)、脛側(cè)副韌帶等予以加強，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。

(1)膝關(guān)節(jié)伸膝裝苴：膝關(guān)節(jié)前面為骸骨固定裝置所覆蓋，該裝置主要由股四頭肌的腱性擴張部構(gòu)成。骸骨

的兩側(cè)有自股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌腱下延的棋內(nèi)、外側(cè)支持帶，分別止于脛骨上端的內(nèi)外側(cè)面，起到加強膝

關(guān)節(jié)囊及維持骸骨固定作用。股四頭肌肌腱、骸骨及旗韌帶全體，組成了膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置。自賓韌帶位

于關(guān)節(jié)囊前方，起自骸骨下端及其后方的粗面，止于脛骨結(jié)節(jié)，長約6~8cm,兩側(cè)與恨內(nèi)、外側(cè)支持帶相

交織，上端與股四頭肌的遠端相延續(xù)。骸韌帶深面與關(guān)節(jié)滑膜、脛骨之間隔有旗卜脂肪墊和滑囊。

(2)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu):可分三層。第?層是包裹縫匠肌的深筋膜。向前下跨越股薄肌、半腱肌肌腱，止

于脛骨上端前內(nèi)緣，向后擴展到窩中線，覆蓋腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和窩內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，前部纖維編入第二層及骸骨

內(nèi)側(cè)支持帶。第一層與其深面的脛側(cè)副韌帶不相連接(圖3-4)。脛側(cè)副韌帶分成淺、深兩層，深層較短，

構(gòu)成關(guān)節(jié)囊的一部分，即內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶。淺

P240頁

層較長，起于股骨內(nèi)上踝，構(gòu)成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的第二層，其前部纖維縱形向前下止于脛骨上端內(nèi)面,

緊挨鵝足止點后方，距關(guān)節(jié)面約4~6cm。后部纖維斜向后下，與其下方關(guān)節(jié)囊（第三層）及半膜肌腱部分纖

維交織一道止于脛骨內(nèi)倒器后緣，同時也附著到內(nèi)側(cè)半月板后緣，形成所謂的后內(nèi)側(cè)角（圖3-5）。充分伸

膝時，該韌帶繃緊有助于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。屈膝過程中，淺層韌帶的前部向后推移，蓋過側(cè)副韌帶深層。脛

側(cè)副韌帶前部淺、深層之間，相對于膝關(guān)節(jié)線附近，有一滑囊相隔。脛側(cè)副韌帶淺層下部被鵝頭?。p匠肌、

股薄肌和半腱?。┧采w。這些肌腱與副韌帶之間也有滑囊，所有滑囊可出現(xiàn)炎癥改變。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)

構(gòu)的第三層為關(guān)節(jié)囊，前方薄弱，向卜.覆蓋脂肪墊，向上籠罩旅主囊。向后在淺層側(cè)副韌帶之卜.增厚，形

成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶（圖3-6）。該韌帶起自股骨內(nèi)上跳，向下與內(nèi)側(cè)半月板附著，又稱為半月板股骨韌帶。

再向下行，止于脛骨上端內(nèi)面，也稱半月板脛骨韌帶，比韌帶很短，在膝關(guān)節(jié)屈伸時，它可允許半月板在

該纖維長度的范圍內(nèi)前后活動。如該段韌帶斷裂，不僅喪失對半月板的控制，而且可造成關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。

3

圖3-6膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)（第三層）

（3）膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持結(jié)構(gòu):也可類似分為三層。第一層為筋膜層，在膝部和大腿的外側(cè)面，該筋膜增厚形成

骼脛束，部分纖維向后編入股二頭肌筋膜，并在胭窩中線與覆蓋膝

P241頁

關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的筋膜相聯(lián)合。向前止于骸骨、慎韌帶和脛骨外慨。骼脛束向下經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的外側(cè)方.，止于脛骨

外側(cè)骸前外側(cè)面的愜脛束結(jié)節(jié)（Gerdy結(jié)節(jié)）。該筋膜還通過外側(cè)肌間隔附著于股骨粗線，維持骼脛束一定

的張力。

第二層由腓側(cè)副韌帶、小豆腓骨韌帶（fabellofibularlig.）和弓狀韌帶組成。腓側(cè)副韌帶從股骨外I:概向

后下走行，達腓骨尖端，呈圓索狀結(jié)構(gòu)，與外側(cè)半月板不連接。它在膝關(guān)節(jié)完全伸直時是繃緊的，一旦屈

膝便松弛。股二頭肌借助于它在韌帶周圍的環(huán)行腱纖維，使外側(cè)副韌帶保持持續(xù)的張力（圖3-7）。屈膝時

股：頭肌可把該韌帶向后拉緊，從而起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。小豆腓骨韌帶位于側(cè)副韌帶和弓狀韌帶之間，

起自腓腸肌外側(cè)頭，止了腓骨莖突。第三層是真正的關(guān)節(jié)囊，較為薄弱，在前面，其纖維下覆蓋著脂肪墊,

向后走行與內(nèi)側(cè)纖維相混合。在后側(cè)牌間區(qū)該囊增厚，形成腦斜韌帶。

（4）胭斜韌帶和弓狀韌帶：幗斜韌帶為半膜肌的反折部，自脛骨后上方斜向上外，止于股骨外I:黑后方，

與關(guān)節(jié)囊后部相融合，可加強后關(guān)節(jié)囊并制止膝過分伸直。胭斜韌帶構(gòu)成胭窩底部一部分，其表面有胭動

脈經(jīng)過。關(guān)節(jié)囊的后外側(cè)部纖維增厚，形成胭弓狀韌帶，越過由關(guān)節(jié)囊內(nèi)穿出的胭肌腱，向上附著于股骨

外上鐮的后面，向卜.附著于腓骨小頭和脛骨外側(cè)4果的邊緣（圖3-8）。

（5）前交叉韌帶:上端附著在股骨外鐮內(nèi)側(cè)面的后半部分，呈新月形，凸面朝后（圖3-9）,下端附著在脛骨

牌間前區(qū)和內(nèi)側(cè)鏢間結(jié)節(jié)之間，并與內(nèi)外側(cè)半月板前角相連接（圖3-10）。寬約Umm,長約38mm。其纖維

可分為前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩部分。屈膝時前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)部緊張，而后外側(cè)部分因其股骨、脛骨起止點間

距離縮短反而變得松弛，伸膝時相反。屈曲約45。時，前交叉韌帶松弛程度最大。膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)程度對韌

帶的張力也有影響，屈膝過程中的脛骨內(nèi)旋，可使該韌帶纖維拉緊。當脛骨外旋時，則趨向于松弛（圖3-11）?

前交叉韌帶的功能包括:①限制脛骨過度前移;②限制膝關(guān)節(jié)過伸;③限制脛骨的旋轉(zhuǎn)；④限制伸膝位的側(cè)向

活動。

P242頁

（6）后交叉韌帶:上端附著在股骨內(nèi)髀外側(cè)面，也呈新月形，凸面超下（圖3-9）。卜,端附著在微間隆起的槽

溝內(nèi)，并向下延伸到脛骨肝間窩的后緣中部（圖3-10）。部分纖維與

圖3-9前后交叉慟帶股骨II處附著點

后交叉初帶

圖3-10前后交叉韌帶脛骨平臺處附著點

P243頁

外側(cè)半月板后角相連。寬約13mm,長約38mm。屈膝時，該韌帶后部纖維因起止點靠近而松弛，而韌帶

其余部分保持著緊張狀態(tài)。屈曲約30°時，大部分纖維均趨緊張。它是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強的韌帶，是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)

定的重要因素。后交叉韌帶可防止脛骨后移。當脛骨內(nèi)旋時，前、后交叉韌帶互相纏繞，韌帶趨于緊張。

而當脛骨外旋，它們變得松弛，到一定程度時相互間不再纏繞(圖3-12)。后交叉韌帶的功能包括:①限制脛

骨，過度后移;②限制膝過伸；③限制伸膝位的側(cè)方活動;④限制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。

(三)肌肉

運動膝關(guān)節(jié)的肌肉主耍分為兩類，即伸膝肌和屈膝肌。前者指的是股四頭肌，其四部分肌肉不同程度地負

責膝關(guān)節(jié)伸直(圖3-13)。屈膝肌包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、胴肌、股薄肌和排腸肌，其中

股二頭肌還有外旋作用，半膜肌、半腱肌、縫匠肌、股薄肌和胭肌還有內(nèi)旋作用。

1.伸膝肌

⑴股直?。何挥诠汕爸胁?，起于骼前下棘，在下端變窄形成個寬的筋膜，橫徑約5~8cm,附著于骨上緣，

大部分纖維越過骸骨前面，繼續(xù)向下延伸為股外側(cè)肌骸韌帶。

(2)股外側(cè)肌:股外側(cè)肌為股四頭肌中最強大者，起于股骨粗線外側(cè)唇，位于股直肌外側(cè)。距臏骨上緣2~3cm

處成為腱性，下部纖維在冠狀面上呈約12°~15°角附著在骸骨上。小部分纖維繼續(xù)進入外側(cè)支持帶。另

有部分纖維向外側(cè)走行加入慌脛束，加強圖3-13股四頭肌組成及在讖骨的附著伸膝時脛骨的外旋作用。

⑶股內(nèi)側(cè)?。浩鹩诠晒谴志€內(nèi)側(cè)唇，在功能上分為股內(nèi)長肌和股內(nèi)斜肌，股內(nèi)長肌較大，位于近側(cè)，纖維

方向近乎垂直，與股骨縱軸呈15°~18°角，股內(nèi)斜肌位于肌肉遠側(cè)皿，與股骨縱軸呈50。~55°。這兩

部分肌肉由不同的神經(jīng)支配，它們在距骸骨幾毫米時才變成腱膜，并直接進入饌骨的內(nèi)上緣。部分纖維參

與構(gòu)成內(nèi)側(cè)支持帶。

⑷股中間肌:股中間肌是股四頭肌四部分中最小的一個，起于股骨體的前面，肌纖維向下止于股直肌深面和

骸骨上緣。其下部深面有少許肌束形成膝關(guān)節(jié)肌，止于膝關(guān)節(jié)囊，起到伸膝和向上牽拉膝關(guān)節(jié)囊的作用。

股四頭肌的主要功能是伸膝，股內(nèi)斜肌還有防止骸骨向外半脫位的作用。有人認為股內(nèi)側(cè)肌在膝關(guān)節(jié)伸直

最后10°~15。時起主要作用，此肌肉的早期萎縮可導致膝最后伸直功能受限。也有學者持不同意見，

Brewerton(1955)和Lieb(1968)用局部浸潤麻醉阻滯支配股內(nèi)側(cè)肌的神經(jīng)來降低該肌肉功能，結(jié)果并不妨礙膝

關(guān)節(jié)的最后伸直。但同時他們也證明最后15°的伸膝，需要股四頭肌更大的動力，超過整個伸直過程力量

的60%,因此在整個肌力降低時，該肢體的這部分活動范圍最容易喪失。

艮圖3-13股四頭肌組成及在嵌骨的附著

P244頁

2.屈膝肌

⑴股二頭肌:長頭起自坐骨結(jié)節(jié)，短頭起自股骨粗線，在長頭深面與之相合。在膝關(guān)節(jié)平面共同形成圓而粗

的肌腱，向下止于腓骨小頭，并分出纖維到聘脛束、外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊，因而在膝關(guān)節(jié)屈曲時，能牽

拉這些韌帶使之保持緊張，維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定。

⑵半腱肌:位于股后內(nèi)側(cè)，起自坐骨結(jié)節(jié)，在股骨中點水平即成為腱性，越過內(nèi)側(cè)副韌帶，同縫匠肌、股

薄肌一道互相重疊交織，形成鵝掌騰，止于脛骨上端內(nèi)側(cè)。與內(nèi)側(cè)副韌帶之間形成一個大的鵝足囊。

⑶半膜肌:半膜肌腱增強關(guān)節(jié)囊的后內(nèi)角，部分纖維反折成為胭斜韌帶。除可屈膝及內(nèi)旋脛骨外，對膝關(guān)

節(jié)后方的穩(wěn)定也起著重要的作用。

⑷縫匠肌:是全身最長的肌肉，呈扁帶狀，起于臀前上棘，經(jīng)大腿前面，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，形成寬闊的腱膜，向

前越過股薄肌、半犍肌肌腱，止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面。一部分纖維移行于小腿筋膜。收縮時可屈膝屈傲，

并起穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作用。

⑸股薄肌:是大腿內(nèi)側(cè)最淺層肌，起自閉孔周圍的恥骨支、坐骨支和坐骨結(jié)節(jié)等骨面，下端細薄，位于縫

匠肌和半膜肌之間，止于脛骨內(nèi)側(cè)骨果，可加強膝內(nèi)側(cè)韌帶穩(wěn)定性。

⑹胭肌:起口股骨外側(cè)牌的外側(cè)部分，向后下越關(guān)節(jié)時居關(guān)節(jié)纖維囊與滑膜之間，在外側(cè)半月板外緣溝中下

降，穿弓狀韌帶之下，止于脛骨的比目魚肌線以上的骨面。胭肌構(gòu)成胴窩底之?部分，收縮時可使膝關(guān)節(jié)

后屈和內(nèi)旋（圖3-14）。

⑺腓腸肌:腓腸肌內(nèi)、外側(cè)二頭起自股骨內(nèi)、外側(cè)牌的后面，而頭相合，約在小腿中點移行于肌腱，并與其

深面的比目魚肌相合，止于跟骨結(jié)節(jié)。兩頭起點下方與股骨鐮間有滑囊相隔，內(nèi)側(cè)滑囊較大，且常與關(guān)節(jié)

囊相通，易因損傷或滲液較多而形成突向胴窩的囊腫（Baker囊腫）。

（四泮月板

在股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間，墊有兩塊纖維軟骨板，分別稱為內(nèi)、外側(cè)半月板。半月板周緣厚、內(nèi)緣薄，下

面平坦與脛骨平臺相接，上面凹陷，與股骨模相接，切面為三角形。內(nèi)側(cè)半月板較大，呈"C"形，前窄后寬，

前后端分別附著于脛骨骸間前、后區(qū)，其邊緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊貼，部分半膜肌纖維通過關(guān)節(jié)囊止

于內(nèi)側(cè)半月板的后內(nèi)側(cè)緣。外側(cè)半月板較小，呈環(huán)形，前后端也分別附著于脛骨踝間前、后區(qū)，其后外側(cè)

有?溝，肌腱將外側(cè)半月板與腓側(cè)副韌帶隔開，故外側(cè)半月板較內(nèi)側(cè)半月板有更大的靈活性（圖3-14）。從

它的后端，發(fā)出一堅強的斜行纖維束附著于股骨內(nèi)側(cè)牌，與后交叉韌帶相貼，根據(jù)其與后交叉韌帶的位置

關(guān)系，分別稱之為半月板股骨前、后韌帶，其中以后者多見。兩半月板均覆蓋了內(nèi)、外側(cè)平臺外緣近加

面積。在兩板的前部連有膝橫韌帶。半月板的功能包括:①傳導載荷。膝關(guān)節(jié)屬輕度不吻合的關(guān)節(jié)面對合，

半月板在此起重要作用。不吻合曲面易形成壓力過高而不利于載荷傳導。而半月板、關(guān)節(jié)軟骨及其下骨質(zhì)

的可塑性，在載荷增加時能發(fā)生變形，使接觸面積增大，從而整個關(guān)節(jié)面壓力分別均勻，有利于載荷傳導。

有作者研究發(fā)現(xiàn)，膝伸直時，壓應(yīng)力的50經(jīng)半月板傳導，屈膝90°時則85壓力負荷由半月板傳導。半月

板切除后的膝關(guān)節(jié)接觸面積約降低50而導致壓應(yīng)力增高。有人測定膝關(guān)節(jié)生理負重面為

P245頁

23平方厘米，大于股骨牌與脛骨牌的接觸面。②維持穩(wěn)定。加深了脛骨踝關(guān)節(jié)面，對膝關(guān)節(jié)有穩(wěn)定作用。

韌帶和半月板構(gòu)成"8”字型結(jié)構(gòu)，半月板在膝關(guān)節(jié)伸屈活動時可以向前、后移動，

從而使股骨骸在任何伸屈位置上都有楔形填充以得到穩(wěn)定。半月板切除后的膝關(guān)節(jié)易產(chǎn)生前后十字韌帶松

弛而造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。③協(xié)助潤滑作用。半月板的活動可使滑液均勻分布，有益于潤滑關(guān)節(jié)。切除半月

板后，膝關(guān)節(jié)的摩擦系數(shù)增加20%。另外，半月板牌形充填，擴大了股骨股與脛骨鍛的間接接觸面積，可

以防止關(guān)節(jié)囊或滑膜的嵌入。④減輕震蕩作用:半月板能在正常步態(tài)中減輕載荷震蕩。切除半月板后的膝關(guān)

節(jié)吸收負荷震蕩的能力要減少20%而易產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎。

103.14女又IS帶R半月松的比鄰美系以及內(nèi)外半月板脛骨平臼的著情況

（五）關(guān)節(jié)囊和滑膜

膝關(guān)節(jié)的纖維囊由薄而堅強的纖維膜構(gòu)成，上起自股骨牌間線，兩側(cè)僅高于關(guān)節(jié)邊緣1.25cm,所以股骨

內(nèi)外上牌均在關(guān)節(jié)囊外，下止于脛骨關(guān)節(jié)面的遠側(cè)邊緣0.3'0.6cm。關(guān)節(jié)囊薄而松弛，周圍有韌帶加強。

前面連接股四頭肌肌腱及旗韌帶，外側(cè)有弓狀韌帶加強，內(nèi)側(cè)纖維囊與內(nèi)側(cè)副韌帶后部纖維相交織，并和

內(nèi)側(cè)半月板邊緣相連，成為內(nèi)側(cè)副韌帶的一部分。胭斜韌帶和弓狀韌帶起到加固后方關(guān)節(jié)囊的作用。關(guān)節(jié)

囊本身對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并無多大作用，伸膝時，膝關(guān)節(jié)之所以穩(wěn)定，系由其周圍韌帶、肌肉來維持。膝關(guān)節(jié)

滑膜是全身最大的滑膜，內(nèi)襯在關(guān)節(jié)囊內(nèi)面。起白關(guān)節(jié)軟骨邊緣，然后反折于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。向上延伸至股中

間肌下形成大的囊袋，多與膚上囊相通。兩側(cè)覆蓋在股骨般表面，形成外側(cè)和內(nèi)側(cè)溝部。向下延伸與半月

板附著，并覆蓋脛骨平臺緣約0.7cm。前、后交叉韌帶也被滑膜所包繞。另外，外側(cè)半月板背側(cè)肌腱通過

的管道也有滑膜覆蓋。部分滑膜隆起形成皺裳（圖3T5）,按其位置分為:①棋上皺裳:位于澳上囊與股脛關(guān)

節(jié)之間，通常中央有孔，從而又分為旗上內(nèi)側(cè)和外側(cè)皺裳。②棋內(nèi)皺裳:起于內(nèi)側(cè)棋上皺襄，沿關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壁

持續(xù)向下走行，遠側(cè)至覆蓋脂肪墊的滑膜I--.③棋下皺裳:能下滑膜包繞脂肪墊并連于怫間窩，又稱滑膜韌

帶。這些皺裳為胚胎的膜性殘留，約在20%'40%正常人中出現(xiàn)。

圖3U5膝關(guān)節(jié)滑膜皺舞

BJ-l?■關(guān)節(jié)■力軟或（RM，

（六）膝關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊

充填在骸骨、股骨微下方、脛骨骸上方和怯韌帶之間，并向兩側(cè)延伸，約超出骸骨內(nèi)外緣1cm左右（圖3-16）?

它將關(guān)節(jié)囊的纖維層與滑膜分開，具有襯墊和潤滑的作用。股四頭肌收縮時，脂肪墊內(nèi)壓升高，成為堅硬

的實體，以限制膝關(guān)節(jié)的過度活動。屈膝時，脂肪墊能充填到空虛膝前關(guān)節(jié)腔。除酷下脂肪墊外，大多數(shù)

膝關(guān)節(jié)，尚可有以卜脂肪墊:前讖上脂肪墊、后骸上脂肪墊及靦脂肪墊。

（七）滑液囊

膝關(guān)節(jié)周圍有許多肌腱，活動范圍又大，因此滑液囊也相對較多。

（1）膝關(guān)節(jié)前面的滑液囊:位于骸骨和膜韌帶周圍，有4個，它們是骸上囊、嵌前皮下囊、膜下皮下囊和微

韌帶卜.囊（圖3T7）。其中骸上囊最大，通常與股脛關(guān)節(jié)相通。旗前皮卜囊位于膝關(guān)節(jié)前面，容易受到損傷

而出現(xiàn)癥狀。

（2）膝關(guān)節(jié)外側(cè)滑液囊:膝關(guān)節(jié)外側(cè)，股［頭肌、外側(cè)副韌帶、胭肌腱、腓腸肌外側(cè)頭均越過關(guān)節(jié)線及股骨

外側(cè)歌，此處滑液囊主要有:①位于外側(cè)副韌帶和股二頭肌附著點之間的股二頭肌囊②位于外側(cè)副韌帶與胭

肌腱之間的滑液囊;③位于股：頭肌深面與腓骨頭之間的滑液囊;④位于腓腸肌外側(cè)頭起始部深面的腓腸肌

外側(cè)囊;⑤胭肌滑液囊，與膝關(guān)節(jié)脛后外側(cè)通（圖3-18）o

牽展肌一出一at二品斷

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半膜認購物班出“

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一外制品帶.

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畢II磯?一一

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圖3】8膝關(guān)節(jié)內(nèi)外倒精悔，

⑶膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑液囊:膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑液囊?般有6個:①鵝足囊，位于鵝頭肌附著點下面和內(nèi)側(cè)副韌帶下部

淺層之間;②半膜肌固有囊，位于半膜肌肌腰與腔骨瞟間;③半膜肌囊，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭淺部與半膜肌犍

之間，可與關(guān)節(jié)脛相通;④腓腸肌內(nèi)側(cè)囊，位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起始部深面與關(guān)節(jié)囊之間;⑤內(nèi)側(cè)副韌帶與半

膜肌腱之間的滑液囊;⑥半膜肌腱與半腱肌腱之間的滑液囊。在內(nèi)側(cè)副韌帶淺、深層之間有一小滑囊，有時

炎癥易誤診為半月板撕裂。

（4）八）血管神經(jīng)

（5）膝關(guān)節(jié)的血運十分豐富，由股動脈、胴動脈、脛前動脈和股深動脈發(fā)出的分支構(gòu)成動脈網(wǎng)（圖3-19）。膝

關(guān)節(jié)近遠側(cè)動脈網(wǎng)和動脈分支所構(gòu)成的吻合支不但是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)來源，在胭動脈主干發(fā)生血供障礙時，

也是側(cè)副循環(huán)的主要途徑。旋股外側(cè)動脈降支，膝最上動脈均發(fā)自股動脈，分別行于膝外、內(nèi)側(cè)，向下參

加膝血管網(wǎng)。膝上內(nèi)、外側(cè)動脈由胭動脈發(fā)出，繞股骨牌與其他動脈吻合。膝中動脈從胭動脈發(fā)出，供應(yīng)

腓腸肌和關(guān)節(jié)囊，不參加膝血管網(wǎng)。膝下內(nèi)、外側(cè)動脈均發(fā)自胴動脈，環(huán)繞于膝前，與其他動脈吻合。脛

前動脈返支為脛前動脈發(fā)出，并與膝卜.動脈吻合。股深動脈第三穿支也發(fā)出分支參與膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)的血供。

圖3-20示意圖也反映了骸骨的血液供應(yīng)。膝關(guān)節(jié)前部由股神經(jīng)的肌皮支、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配。

P248

辭上內(nèi)倒勁修

?上外?動脈

“箱開0”

修F外■動脈

MTBfrOW■F內(nèi)制動，

般■源文

B3-20薇*1?版供睨

1.正位，2.做位

圖421*關(guān)節(jié)期伸活劭時其橫■不?變化?

S3-22?關(guān)節(jié)健刀活助跳■位置

在股骨保匕形成一個T形前線

二、膝關(guān)節(jié)的生物力學

（一）膝關(guān)節(jié)的運動

L膝關(guān)節(jié)的屈伸活動

解剖學上膝關(guān)節(jié)被列屬屈戍關(guān)節(jié)。但生物力學研究表明，在正常步態(tài)周期中，膝關(guān)節(jié)的運動絕不是一個單

純的錢鏈運動，而是由??系列復雜的多軸心三維運動組成。膝關(guān)節(jié)屈伸運動的橫軸貫穿股骨內(nèi)、外牌，在

膝關(guān)節(jié)線之上方偏后，但具體位置并不恒定，橫軸本身可有一定的移動距離。膝關(guān)節(jié)屈伸時，在股骨牌上

許多曲率半徑的中心點，實際上是不同屈曲角度下的橫軸位置。曲率中心移動的軌跡，是橫軸移動的距離

和方向，在不同的屈伸角度描出的瞬時旋轉(zhuǎn)中心可連成一個"廣型曲線（圖3-21）。

P249

膝關(guān)節(jié)在矢狀面上作屈伸運動的同時，股骨骸和脛骨平臺之間還伴有滑動和滾動。股骨骸在矢狀面上的弧

線長度是脛骨平臺的兩倍，屈膝中股骨牌在脛骨平臺上始以滾動為主，后轉(zhuǎn)為以滑動為主。一般認為，膝

關(guān)節(jié)從伸直位到屈膝20°的運動方式主要是滾動，而從屈膝200到完全屈曲則主要是滑動，當然在滑動中

還可兼有少量的滾動。

2.膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動

正常膝關(guān)節(jié)屈曲時脛骨自動內(nèi)旋20。，伸膝時外旋20°。這種旋轉(zhuǎn)運動伴隨于膝關(guān)節(jié)的屈伸過程，為不隨

意運動，是骨外形結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)韌帶附著的結(jié)果。伸膝時，脛骨繞自身縱軸向外旋轉(zhuǎn)，距完全伸直還差30°

時，前交叉完全拉緊，牽拉脛骨向外旋轉(zhuǎn)，在距伸膝差最后10°時，脛骨外旋最快，此后旋轉(zhuǎn)度下降。膝

關(guān)節(jié)完全伸直時，前、后交叉韌帶互相纏繞、拉緊，側(cè)副韌帶也繃緊，這時膝關(guān)節(jié)獲得牢固穩(wěn)定，不再發(fā)

生旋轉(zhuǎn)及側(cè)方活動，股骨微和脛

骨平臺之間也達到最大的負重面積。這一過程有如旋緊螺絲釘之最后動作，故又稱之為扣鎖現(xiàn)象。與此相

反，屈膝時則表現(xiàn)為一松鎖過程。膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動的縱軸位于脛骨鐮間隆起的內(nèi)側(cè)（圖3-22）,隨屈伸活動

有輕微的移動，如伸膝時，縱軸前移。

上述旋轉(zhuǎn)運動中，股骨內(nèi)外慨分別移動了5~6mm和10~12mm?造成內(nèi)外移動距離差別和產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)的機

制包括:①股骨內(nèi)外媒弧線長度不等，內(nèi)側(cè)股骨骸較大，弧度較長。在距完全伸膝差最后20°時，股骨與脛

骨牌的相對運動由滑動變?yōu)闈L動，但股骨內(nèi)外牌各自的滾動幅度不一，外牌在最后20。時開始，而內(nèi)課貝IJ

在最后10。開始，因此發(fā)生脛骨外旋;②脛骨平臺內(nèi)外側(cè)形狀不同;③韌帶的制約作用。在膝關(guān)節(jié)屈曲的全

過程，前后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶始終有一部分纖維保持緊張，旋轉(zhuǎn)活動的縱軸在伸膝位時又偏向內(nèi)側(cè)，

而外側(cè)副韌帶在屈曲位時松弛，形成了以內(nèi)側(cè)為中心的三點支持。另外，內(nèi)外側(cè)副韌帶的方向不同，外側(cè)

副韌帶斜度大，在股骨牌移動較晚時才會出現(xiàn)韌帶緊張。這些功能上的特點，適應(yīng)于股骨牌在伸直運動過

程中發(fā)生內(nèi)旋。④力的不平衡。內(nèi)旋屈肌力大于外旋屈肌力，前交叉韌帶位于旋轉(zhuǎn)軸外側(cè)，其緊張可造成

股骨睬外旋。

3.側(cè)方活動

除屈伸、旋轉(zhuǎn)運動外，膝關(guān)節(jié)還有輕度的側(cè)方活動。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲，其外展、內(nèi)收活動也有所增加。伸

膝位，關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動范圍約2。，屈膝時則可增至8°左右。整個膝關(guān)節(jié)的前后活動幅度較小，屈膝45°

時大約只有3mm,屈膝90°位時有所減少。

可見，膝關(guān)節(jié)不但有矢狀面上的屈伸活動，還有冠狀面上的內(nèi)收外展，橫截面上的內(nèi)外旋活動（圖3-23）。

這些運動受半月板、韌帶的控制和導引，解剖上前交叉韌帶有纖維與內(nèi)、外側(cè)半月板前角相連，在后方外

側(cè)半月板后角分出半月板股骨韌帶與后交叉韌帶并行附了股骨內(nèi)牌，因此半月板與交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)形

成一句"字形的連續(xù)整體結(jié)構(gòu)。這種"8"字形連續(xù)，對膝關(guān)節(jié)屈伸過程中發(fā)生的旋轉(zhuǎn)活動有限制和引導的、

作用（圖3-24）.

圖3-23正拿行走時膝關(guān)節(jié)

為三維運動

P250頁

4.骸骨的活動

愜骨運動和其與脛骨結(jié)節(jié)的對應(yīng)位置、Q角、股四頭肌肌力、下肢力線以及膝關(guān)節(jié)的骨性解剖等因素有關(guān)。

陵骨運動方式與脛股關(guān)節(jié)矢狀面的弧線運動和軸向旋轉(zhuǎn)緊密相連，最終達到澳股關(guān)節(jié)壓力與接觸面垂直。

在整個屈曲過程中，骸骨滑動的范圍約7~8cm。

5.步態(tài)分析

行走時，當?側(cè)足跟著地至該足跟再次著地時稱為?個步態(tài)周期。對某?特定的下肢來說，在個步態(tài)周

期中，要經(jīng)歷踩地負重和離地擺動兩個步相，即負重相和擺動相，站立相約占整個步態(tài)周期的60%、65%（圖

3-25）o在足跟著地前，膝處于伸展位以增加步長，足跟著地后，膝短暫輕度屈曲，平均17約占步態(tài)周期

的15%隨著上身及對側(cè)股體向前擺動，膝復伸展，并于步態(tài)周期40%時達峰值，此時同側(cè)足仍未離地。隨

后膝開始屈曲以縮短肢體配合擺動。膝屈曲先于微屈曲，其第二峰值出現(xiàn)在擺動相早期，約為周期的75%

時，最大屈曲度約73度，此后迅速伸展，于對側(cè)足跟觸地前達到最大伸展位。其間有雙足承重相，其長短

與行走速度密切相關(guān)，速度越快，此相越短。在平地常速行走時，膝關(guān)節(jié)始終沒有完全伸直，這有利于震

蕩的吸收。只有在站立時，主要是一足負重時才完全伸直，呈現(xiàn)"扣鎖”現(xiàn)象。

田3-25正常加疝同期

行走時膝關(guān)節(jié)運動范圍和步速、步距有關(guān)。按一般人正常步速行走（約95步/min）計

P251頁

算，每一個步態(tài)周期中膝關(guān)節(jié)的運動范圍在70°左右，伴約20度的內(nèi)收外展和100~15°的內(nèi)外旋（圖3-26）,

整個機體的活動狀態(tài)也影響這些角度值。單腿負重期身體重心線定會移向負重足，兩足間距窄則重心移動

小，越省能量。膝周圍肌肉周期性收縮多數(shù)在負重和擺動相的開始和結(jié)束時:說明肌肉的主要作用是加速

或減速肢體運動。膝部畸形或強直病例，即使施行了人工膝關(guān)節(jié)置換內(nèi)收術(shù)，由于術(shù)后其關(guān)節(jié)周圍肌群不

能正常周期性收縮，使膝喪失動力穩(wěn)定機制，病人主觀感覺關(guān)節(jié)不穩(wěn)，這就需要步態(tài)訓練和肌力康復。

6.各種日?；顒铀璧年P(guān)節(jié)活動范圍

根據(jù)KettelkampCI973）報道，在日?；顒又邢リP(guān)節(jié)所需的屈伸范圍是，步行約需67°,上臺階需83°,下

臺階需90。，從椅中站起則需約93。上下臺階時膝關(guān)節(jié)所需活動范圍還與身高和臺階高度有關(guān)。

膝關(guān)節(jié)面表淺，匹配度小，其穩(wěn)定機制十分復雜。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括由韌帶、半月板、關(guān)節(jié)面形態(tài)、關(guān)

節(jié)囊產(chǎn)生的被動穩(wěn)定和由重力地面反應(yīng)力和肌力產(chǎn)生的主動穩(wěn)定兩種機制。增加關(guān)節(jié)負荷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增

加，這被稱作加壓穩(wěn)定機制。韌帶和周圍軟組織是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最主要因素。內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性由關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)

副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板和交叉韌帶構(gòu)成的被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及半膜肌腱、股內(nèi)側(cè)肌擴展部和鵝足構(gòu)成的主動穩(wěn)

定結(jié)構(gòu)來維持;外側(cè)穩(wěn)定性則由關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶及交叉韌帶構(gòu)成的被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和由股二頭肌腱、胭肌

腱、骼脛束、股外側(cè)肌擴張部構(gòu)成的主動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來維持。Burstein認為，內(nèi)外翻穩(wěn)定機制發(fā)揮作用的先后

順序是:①負荷向內(nèi)或向外牌移動;②肌肉緊張;③側(cè)副韌帶受牽拉產(chǎn)生限制力矩。以脛骨受到內(nèi)翻應(yīng)力為例，

最初膝關(guān)節(jié)是通過增加股脛關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室的壓力（減少股脛關(guān)節(jié)外側(cè)室壓力）來對抗膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻力矩。當內(nèi)翻

力矩超過一定限度時，除關(guān)節(jié)負荷完全集中在內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面外，還會出現(xiàn)股四頭肌和胭繩肌主動收縮現(xiàn)

象，來增加內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面負荷，防止關(guān)節(jié)內(nèi)翻。內(nèi)翻應(yīng)力的繼續(xù)增加，最后引起膝外側(cè)副韌帶、交叉韌帶的

緊張，進一步限制內(nèi)翻。對抗脛骨前移的被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為股四頭肌、前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和后關(guān)節(jié)囊,

主動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為半膜肌腱和胴肌腱。膝關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性主要由后交叉韌帶和關(guān)節(jié)囊維持。旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性由上

述結(jié)構(gòu)共同維持，膝于伸直位時最穩(wěn)定，其機制是側(cè)副韌帶和交叉韌帶均緊張，使骨端壓緊，同時股脛骨

關(guān)節(jié)面和半月板間形合最好。膝關(guān)節(jié)主動運動是在被動穩(wěn)定機制允許的范圍內(nèi)進行的。膝關(guān)節(jié)的松弛性給

關(guān)節(jié)運動以額外的自由度，可以將力傳遞給韌帶和肌肉，這對減少關(guān)節(jié)面受力有重要意義。松弛

ZEB曲

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EH3-26行走日才iHKr場少之節(jié)三

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P252頁

與穩(wěn)定是矛盾的兩個方面，但兩者都是膝關(guān)節(jié)正常功能所必須的。

（三）膝關(guān)節(jié)受力

膝結(jié)構(gòu)和功能的復雜性決定了其受力的復雜性，膝受力來自所支持的體重、膝關(guān)節(jié)的肌力和加速身體運動

所需的力。這些力作用于關(guān)節(jié)面、韌帶和關(guān)節(jié)囊，后兩者產(chǎn)生拉張力，對關(guān)節(jié)面形成壓力。膝受力主要指

股骨兩牌與脛骨平臺之間的壓應(yīng)力，它隨重心變化和小腿活動狀態(tài)而變化。兩腿同時站立時膝無彎曲力矩,

無肌力產(chǎn)生，分別承受膝以上體重的一半，約為43體重。單腿站立時，身體重力P位于膝內(nèi)側(cè)（圖3-27）',

為維持膝關(guān)節(jié)以上部分的平衡，負重腿向外側(cè)傾斜，使重力線通過負重足N,并由外側(cè)肌群提供拉力L。在

正常情況下，P和L的合力R通過膝關(guān)節(jié)的中心G,方向沿脛骨長軸?？梢姶藭r膝關(guān)節(jié)受力包括負重膝以上

的體重和平衡肌力（圖3-28）,它的大小可通過簡單計算得到，設(shè)a=10。47'（重力P與肌肉拉力L的夾角）,

R=?嗎

B=4°37'（合力R與肌肉拉力L的夾角），于是得到膝關(guān)節(jié)壓力R=sin3

~2P,即約為體重的2倍。非負重側(cè)扶拐既可分擔體重，乂能減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力矩，因而可明顯減少負重

膝承載壓力。平地行走時，作用在膝關(guān)節(jié)的力主要有三個，地面反作用力W（它是體重和質(zhì)量慣性力的合力）、

骸韌帶拉力P和股腔關(guān)節(jié)壓力J（圖3-29）。根據(jù)力的合成定理，重力、慣性力和肌肉的合力構(gòu)成了平地行

走時膝關(guān)節(jié)的承載負荷，它通過膝關(guān)節(jié)中心，可達到體重的2~3倍，在平地快速行走時，可增加到體重的

4.3倍，上下樓時則分別為4.4和4.9倍。Morrison（1970）測量了12個人的步態(tài)得到了如圖3-30的

結(jié)果，從中可知股腔關(guān)節(jié)壓力的峰值發(fā)生在該下肢負重相足趾離地前，并對應(yīng)地出現(xiàn)肌力峰值（圖3-30）。

圖3-27單足站立時

人體受力圖

A：下肢力線?幽*8邨觸郴

L：股外側(cè)肌關(guān)豫力示勰

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圖3-30步態(tài)周期不同階段膝關(guān)節(jié)受力情況

（ixh足尖離地|HS,是跟等地）

壓力是平地行走時膝關(guān)節(jié)承受的主要應(yīng)力，但張應(yīng)力和剪切力同時存在，后兩種應(yīng)力在上下樓等其他日常

活動中明顯增加。

（四）股脛關(guān)節(jié)的接觸面積

不同作者用各自方法所得的股脛關(guān)節(jié)接觸面積實際數(shù)值差異很大。但共同結(jié)論是:膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室較外側(cè)室接

觸面枳大F高負荷下半月板承擔股脛關(guān)節(jié)總壓力的一半，而低負荷下（小于體重或一半體重）股脛關(guān)節(jié)壓力

分布較不確定，可很少甚至沒有股脛骨間的投荷直接接觸傳遞。有人認為，在正常對線或膝內(nèi)翻畸形時，

內(nèi)側(cè)鏢均較外側(cè)踝負重大。即使在膝外翻畸形，仍有約70%病例表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)覬負重大。股脛骨直接接觸面

積隨屈膝而明顯減小。內(nèi)側(cè)微負重大，其接觸面積也大，所以內(nèi)外鏢單位面積承受的壓力可能大致相等。

半月板增加關(guān)節(jié)面接觸面積，起分擔載荷的作用。通過形變，提高對應(yīng)關(guān)節(jié)面的順應(yīng)性，它能承受較高的

應(yīng)力，避免了關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的應(yīng)力集中。不負重時，大約半月板的一半和裸露軟骨的10是接觸區(qū)。

在兩倍體重的負荷下，大約2/3的半月板和2/5的裸露軟骨有接觸。內(nèi)外側(cè)半月板負重情況不同，屈膝30

度，兩倍體重負荷的條件下，內(nèi)側(cè)半月板擔負內(nèi)側(cè)壓力的50%