建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式課件

和美清2015年9月

0責任護士的職責、分工、建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式崗位職責建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式責任護士（A級B級）職責建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程及崗位職責，儀容儀表符合護士職業(yè)要求。2、負責所分管患者的基礎護理，病情觀察、巡視、治療護理、康復訓練、健康指導等工作。3、全面掌握分管患者病情變化、功能檢查等情況，必要時協(xié)助副班檢查，外出期間所分管患者由同組責任護士代管。4、負責分管患者的安全管理，認真做好交接班，確保各項治療、護理連續(xù)、準確、落實到位。5、負責新入院、假出院返院等患者的生命體征測量，以及各種標識到位，準備床單元。6、負責分管患者的護理文書檢查、質量控制。7、整理病床單位，檢查危險物品。8、A級護士負責一級護理單元患者，并具備重癥護理知識和技能、危急狀況的預測、緊急處置能力、患者問題的評估與處理能力。9、B級護士負責三級護理單元患者，開展康復技能訓練，制定訓練計劃，具備精神科護理知識和康復訓練技能10、完成護士長分配的臨時性工作。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式責任護士（A級B級）工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、認真履行崗位責任，對患者熱情、耐心、細心。2、患者基礎護理，晨、晚間護理落實到位。3、對所分管患者的床號、姓名、診斷、治療、護理、病情、飲食、職業(yè)、家庭情況及心理狀態(tài)全面掌握。4、對患者的健康教育及出院指導落實到位。5、對所分管患者的護理文件書寫準確無誤。6、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成治療、護理工作，做好查對和交接班工作。7、按級別巡視、隨時觀察發(fā)現患者病情變化及時報告，積極配合搶救治療工作。8、對所分管病室做到整潔有序，用物位置固定。9、根據患者病情開展個性化康復訓練。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式藥療護士職責及工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程及崗位職責，儀容儀表符合護士職業(yè)要求。2、整理床單元，協(xié)助檢查危險品。3、與主班護士查對當天醫(yī)囑，周末大查對醫(yī)囑。4、負責治療室物品、急救藥品、急救物品和器械的檢查、清領等的管理工作。5、負責治療室細菌培養(yǎng)采樣，治療室物品保管、清潔、消毒工作及垃圾的處置等。6、辦理患者出入院、假出院手續(xù)，核對并發(fā)放口服藥。7、患者費用電腦輸入，做好相關文書記錄。8、完成護士長分配的臨時性工作。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式藥療護士工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、嚴格交接治療室的物品，各種器械準備齊全、性能良好，備用物品包裝完好、無過期。2、嚴格“三查十對”制度，認真、及時、正確地執(zhí)行醫(yī)囑，正確發(fā)放口服藥，保證患者服藥到位。3、嚴格無菌技術操作，各種藥物配制不能超過2小時，各種過敏試驗現做現配，保證藥效。4、嚴格管理急救藥品，熟悉各種藥物配伍禁忌，藥品無過期、有登記、標識準確。5、嚴格消毒隔離制度（1）含氯消毒液（500mg/L）拖地每日一次，醫(yī)療垃圾分類回收，登記及時。（2）治療室每周徹底清掃并消毒一次，每月進行微生物檢測一次并保證合格。（3）紫外線燈管每周酒精擦拭一次，記錄準確。6、保持治療室整潔，物品放置固定有序（1）每日進行衛(wèi)生清理，操作后隨時清理，保持室內清潔整齊。（2）保持治療車、治療盤、藥柜清潔，藥品、物品排列有序。（3）保持冰箱內清潔及藥品存放規(guī)范，每周清潔一次，冰箱內藥品等定期檢查清理。7、及時辦理患者出院、假出院手續(xù)，準確電腦輸費。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式主班護士（A級）職責及工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程及崗位職責，儀容儀表符合護士職業(yè)要求。2、認真交接班，包括患者數、患者病情、治療室、辦公室物品等，清點工娛患者數。3、整理病床單元，協(xié)助檢查危險物品。4、接待新入院、假出院返院、出院患者及家屬探視，檢查探視患者物品，做好患者及家屬相應的健康宣教工作。5、負責接聽電話，清理、保持護理站、治療室、休息室的衛(wèi)生。6、協(xié)助責任護士完成新入院、假出院返院患者的生命體征、身高、體重等測量，并記錄，繪制體溫單，填寫床頭卡、標識卡、一覽表、腕帶、衣物登記等交責任護士執(zhí)行。7、負責處理當班醫(yī)囑，交與相關護士執(zhí)行并核對，簽字，夜班核對全天醫(yī)囑、簽字。8、責任護士不在崗時承擔責任護士職責，做好責任組分管患者的交接、巡視及護理工作。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式9、負責護理信息本、物品交接本、安全檢查等各種記錄的書寫。10、負責完成治療室紫外線的消毒工作。11、A級護士負責一級護理單元患者，并具備重癥護理知識和技能、危急狀況的預測、緊急處置能力、患者問題的評估與處理能力。12、完成護士長分配的臨時性工作。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式主班護士（A級）工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、認真落實崗位職責、工作程序及質量標準，嚴格執(zhí)行交接班制度，危重、新入院一周內、特殊防范、特殊治療、病情變化等患者做到床頭交接。2、準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，記錄字體工整、清楚無涂改、無遺漏、無錯字，簽名完整。臨時醫(yī)囑在15分鐘內通知有關護士，執(zhí)行確保落實到位。3、熱情接待新入院及轉入患者，做到病床安排合理，院規(guī)介紹詳細認真，做好患者家屬的宣教工作。4、嚴格按護理級別巡視病房，執(zhí)行醫(yī)囑、檢查申請單準確及時，交接清晰。5、出院、轉科患者手續(xù)完善，病歷排列正確。6、認真落實責任護士工作職責，各項護理文書書寫規(guī)范。7、保持工作區(qū)域整潔、物品定位放置。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式副班護士（B級）職責及工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程及崗位職責，儀容儀表符合護士職業(yè)要求。2、認真交接班，核查病室床單元，發(fā)現差錯及時溝通。3、整理病床單元，檢查危險物品。4、責任護士不在崗時承擔責任護士職責，做好責任組分管患者的交接、巡視及護理工作。5、負責外勤工作，患者的各種檢查及特殊治療等。6、負責每周和日常床單元被服的更換，保證準確無誤。7、夜班協(xié)同主班護士核對當天醫(yī)囑并簽字。8、做好患者各項檢查、治療前的準備、血、尿、便標本的留取工作，發(fā)放晨口服藥9、做好晨間護理；觀察患者進食情況，督促患者整理床單元等。10、B級護士負責三級護理單元患者，開展康復技能訓練，制定訓練計劃，具備精神科護理知識和康復訓練技能。11、完成主班護士分配的臨時性工作。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式副班護士（B級）工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、認真落實崗位職責，工作程序及質量標準，各項處置及時準確。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，做到正確、無誤。3、各項檢查、治療準備工作到位，物品準備齊全。4、生命體征測量準確，記錄規(guī)范。5、各項標本留取準確及時，晨間護理到位。6、嚴格按護理級別巡視病房，認真落實責任護士工作職責。7、保持病室安全有序，物品定位放置，無危險物品。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式總務護士職責及工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程及崗位職責落實情況，儀容儀表符合護士職業(yè)要求。2、購買及發(fā)放（每日1-2次）患者所需物品。3、負責庫房物品的保管。4、整理床單元，協(xié)助檢查危險物品。5、完成護士長分配的臨時性工作。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式總務護士工作標準建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式1、認真履行崗位職責，對患者熱情、耐心，患者滿意。2、落實工作職責、工作程序及質量標準。3、及時提供患者所需物品，保證物品及時發(fā)放。4、確保庫房物品、被服、病服干凈、整潔，放置有序。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式

護理文書

建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式七、病歷書寫規(guī)范與護理文件管理制度1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄單、精神科監(jiān)護單、約束護理記錄單、MECT護理記錄單等，書寫要求按照山西省《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。3、護理文書用藍黑筆或碳素筆記錄，表述準確，字跡清晰，書面整潔，簽全名。4、實習、試用期護士所寫的護理記錄，經帶教老師審閱或修改并簽名。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式5、書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、新入院、出院患者病歷由主班護士按照《病歷書寫規(guī)范》中“住院、出院病歷排列順序”排序，認真填寫相關項目。出院病歷審查無誤簽字后歸檔。7、每周科室護理質控人員要檢查考核住院病歷（護理文書）質量。8、當班護士負責住院病歷的管理工作，非本科室工作人員不得隨意翻閱。建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式

體溫單建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式

項目標準

眉欄

1、用藍黑筆正確填寫：姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、頁碼、入院日期，清晰無漏項

書寫內容2、住院日期：每頁第一日填寫年、月、日，中間用橫杠隔開，其余六日只填寫日，如跨月份（年度）時，應填寫月、日或年、月、日3、住院日數用阿拉伯數字填寫，自住院日起為“1”連續(xù)書寫至出院4、在40—42℃之間的相應時間欄內、用紅鋼筆頂格縱寫入院、手術、轉入、請假、出院、死亡、返院等時間，用阿拉伯數字按24小時制填寫某時某分，豎破折號占兩小格，寫在接近的時間欄內，轉科患者由轉入科室填寫轉入時間5、一般患者每日測一次T、P、R、新入院、手術后患者每日測四次，連測3天，體溫在37.5℃以上者，每日測四次；39℃以上者每四小時測一次；待體溫正常三天后改為每日測一次，P、R測量次數同T測量次數，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行6、患者臨時外出2小時，一律補測T，外出超過一日經醫(yī)師批準并履行相應手續(xù)，護士方可在體溫單上注明，返院測T、P、R、BP、體7、體溫不足35℃時，應在35℃以下相應時間欄內用藍筆頂格縱寫“T不升”，不與相鄰的溫度相連8、體重（Kg）、血壓新入院當日、每周測量一次并記錄，特殊情況不能測者，要如實記錄。如臥床、平車等，不合作寫拒測9、請假期間不繪制體溫單，歸院后按常規(guī)繪測，不與外出前相連建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式終末質量10、按《病歷書寫規(guī)范》要求繪制，點圓線直、點線分明、繪制準確、無涂改，原始記錄保存7天11、呼吸在呼吸一欄中用阿拉伯數字記錄次數，首次記錄于上方，以后上下交錯記錄，只記錄一次呼吸者，記錄于中間12、在34℃以下欄內用藍黑筆，阿拉伯數字填寫血壓、攝入量、出量、大便、小便、體重，不標單位名稱，藥物過敏用藍黑筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”，患者自體過敏藥物，用紅筆寫藥名，入院首次記錄身高13、特殊治療：記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等（醫(yī)師填寫）建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式項目標準眉欄1、眉欄項目及頁碼填寫齊全、準確

填寫內容2、醫(yī)囑內容及起始、停止時間應由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上并簽字3、醫(yī)囑處理正確，處理/執(zhí)行時間及時、準確、簽全名；即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘4、若有數條長期醫(yī)囑，簽名者只需在起始行和最后一行簽名，中間以“``”填充5、執(zhí)行長期備用醫(yī)囑前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間；每執(zhí)行一次均應在臨時醫(yī)囑欄內做好記錄，并注明執(zhí)行時間6、重整醫(yī)囑時在原醫(yī)囑最后一行下面劃一橫線，在線以下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”和日期、整理人。再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按原日期、時間的排列順序抄于紅線以下，不得改動原醫(yī)囑時間和內容7、患者轉科、出院或死亡時應在臨時醫(yī)囑欄內注明轉科、出院、死亡時間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線醫(yī)囑單建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式8、藥物過敏試驗醫(yī)囑，皮試結果陽性用紅筆“+”表示，陰性用藍筆“-”表示，并注明藥物批號9、對有疑問的醫(yī)囑，及時詢問主管醫(yī)師，確認后方可執(zhí)行，避免猜測10、護士發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術規(guī)范應及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時應向科主任、護士長或相關職能科室的管理人員報告11、不具備護士執(zhí)業(yè)資格者不單獨處理醫(yī)囑

終末質量12、用墨藍水筆或碳素筆簽署時間及姓名字跡清晰工整，無涂改執(zhí)行醫(yī)囑正確建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式

項目

標準

眉欄1、眉欄項目及頁碼填寫齊全準確MECT

記錄單

2、記錄單：分別于治療后15分、30分、1小時、2小時測量脈搏、呼吸、血壓，記錄準確，不寫單位，準確記錄病情變化和護理措施

約束記錄3、根據醫(yī)囑及時、準確、連貫、完整記錄癥狀表現，肢體約束情況，字跡清楚，無涂改

精神科監(jiān)護單4、根據醫(yī)囑準確、客觀填寫，內容與患者癥狀相符

其他5、日期、時間、頁碼準確，簽全名精神科監(jiān)護單、約束記錄單、MECT記錄單建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式建立以“患者為中心”的責任制整體護理模式項目標準楣欄1、楣欄項目及頁碼填寫齊全準確記錄頻次2、新入院患者班班記，連記三天；一級護理患者每班記錄；病情變化及特殊治療、護理，隨時做好