中醫(yī)腦病科缺血性中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)中醫(yī)診療方案臨床療效分析總結(jié)

PAGEPAGE4缺血性中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)中醫(yī)診療方案臨床療效總結(jié)分析報(bào)告XX中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科一、基本情況缺血性中風(fēng)(腦梗死恢復(fù)期)是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的第一批優(yōu)勢(shì)病種之一，從20XX年1月到20XX年12月，XX中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科開(kāi)展了中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施工作。期間接受臨床路徑管理的住院患者共有265例，完成247例，平均住院日22.5天。應(yīng)用的主要治療方法有：口服中藥湯劑、口服中成藥、靜脈滴注中藥注射液、針灸、推拿、中藥涂擦、穴位貼敷以及康復(fù)訓(xùn)練等。二、診療方案應(yīng)用情況分析（一）主要治療方法應(yīng)用情況完成臨床路徑的247例病例中，采用的主要治療方法應(yīng)用情況如下：中藥飲片使用率94.4%，中成藥（包括中藥注射液）使用率100%，特色療法使用率96.6%，辨證施治率100%。其中，采納的關(guān)鍵中醫(yī)治療方法情況如下：辨證選擇口服中藥湯劑234例（94.7%），辨證選擇口服中成藥89例（36.0%），靜脈滴注中藥注射液240例（97.2%），針灸治療229例（92.7%），推拿治療105例（44.1%），中藥涂擦治療91例（36.8%），穴位貼敷治療81例（32.8%），康復(fù)治療158例（64%），內(nèi)科基礎(chǔ)治療247例（100%），其他療法120例（32.7%）。（二）應(yīng)用情況分析按照應(yīng)用比例將依從性分為三個(gè)層次：好（>75%），中等（25%～75%）和差（<75%），采納的關(guān)鍵中醫(yī)治療方法的依從性均為好或中等。具體而言，依從性好的治療方法包括：口服中藥湯劑、靜脈滴注中藥注射液、針灸、康復(fù)訓(xùn)練和內(nèi)科基礎(chǔ)治療等；依從性中等的治療方法有：口服中成藥、推拿、中藥涂擦和其他療法。依從性好的治療方法，分析其原因，具有以下特點(diǎn)：1.治療方法的療效有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，被納入到正規(guī)教材以及正式發(fā)布的指南中，因此臨床醫(yī)生的依從性好，如活血化瘀法治療缺血性中風(fēng)的療效比較肯定，應(yīng)用較好；2.治療方法能廣泛被患者乃至民眾所認(rèn)可，因此患者及其家屬的依從性好，如康復(fù)治療逐漸被患者廣泛接受，無(wú)論是急性期還是恢復(fù)期均得到很好的實(shí)施；3.國(guó)家相關(guān)政策如醫(yī)保政策的支持，為治療方法的實(shí)施提供了保障。分析依從性中等的治療方法的原因，主要有以下三個(gè)方面：1.某些治療方法有其臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥，并非所有的患者均可應(yīng)用，只有部分符合條件的患者才能夠采納，因此應(yīng)用比例較低，如中藥熏洗方法，適用于中風(fēng)后手足腫脹、肢體痙攣、疼痛的患者；2.某些療法雖然體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的特色，但尚未經(jīng)過(guò)大樣本臨床研究證實(shí)其療效，從而限制了其臨床使用，如其他療法中的一些特色療法，未被廣泛接受；3.國(guó)家醫(yī)保政策限制了某些治療方法的臨床實(shí)施，如推拿治療在醫(yī)保規(guī)定的適應(yīng)癥中不包括腦梗死。三、療效評(píng)價(jià)與分析（一）總體效果評(píng)價(jià)完成臨床路徑的247例患者中，癥狀改善239例（96.8%），體征改善236例（95.5%），理化指標(biāo)改善218例（88.2%）；臨床痊愈9例（3.6%），好轉(zhuǎn)238例（96.4%）。臨床痊愈及好轉(zhuǎn)占病例總數(shù)的100.0%。（二）療效評(píng)價(jià)1．評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)癥狀的評(píng)價(jià)包括對(duì)中風(fēng)病主要癥狀神識(shí)昏蒙，半身不遂、感覺(jué)異常，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，口舌歪斜的評(píng)價(jià)和次癥頭痛，眩暈，瞳神異常，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)的評(píng)價(jià)。（2）對(duì)神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）對(duì)患者日常生活能力和預(yù)后的評(píng)價(jià)采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，采用改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度。（4）對(duì)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)必要時(shí)可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，如吞咽障礙可采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)。2．療效分析采用以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要療效點(diǎn)為：以癥狀改善、神經(jīng)功能缺損程度改善為近期主要評(píng)價(jià)指標(biāo)；以患者日常生活能力和病殘程度為預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)；有并發(fā)癥者進(jìn)一步評(píng)價(jià)其改善程度。本治療方案的療效分析如下：（1）改善癥狀247例患者主癥改善247例（100%）；次癥改善205例（83.0%），未改善52例（21%）。247例患者改善的主癥中，肢體無(wú)力改善224例，感覺(jué)異常改善206例，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)改善135例，口舌歪斜改善110例。247例患者改善的次癥中，頭痛改善76例，眩暈改善88例，瞳神異常改善16例，飲水發(fā)嗆改善112例，目偏不瞬改善8例，共濟(jì)失調(diào)改善9例。案例1：楊某，男，62歲。主因“右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力23天”入院.突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，繼之言語(yǔ)不能，煩躁，氣粗口臭，喉間痰聲轆轆，大便3日未行，口唇紅而干，舌紅絳，苔黃厚膩，脈弦滑有力，查：T36.2℃，BP140/100mmHg，意識(shí)清楚，雙瞳孔等大等圓，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力略高，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽(yáng)性。行頭顱CT：未見(jiàn)出血灶。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：1.腦梗死，2.高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）。進(jìn)入路徑后予化痰通絡(luò)湯口服，同時(shí)給予針灸及康復(fù)治療，進(jìn)入路徑2周后右下肢肌力3+級(jí)。案例2：趙某，男，52歲。主因“右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力20天”入院。突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，右下肢腫脹，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP140/90mmHg，意識(shí)清楚，雙瞳孔等大等圓，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力略低，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽(yáng)性。行頭顱CT提示腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：腦梗死。進(jìn)入路徑后立即給予化痰通絡(luò)湯口服，同時(shí)給予針灸、中藥涂擦及康復(fù)治療，進(jìn)入路徑2周后右下肢肌力4級(jí)。案例3：張某，女，57歲。主因“左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力、言語(yǔ)謇澀18天”入院。突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，言語(yǔ)謇澀，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.7℃，BP150/95mmHg，意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力略低，腱反射尚適中，左巴賓斯基征陽(yáng)性。行頭顱MRI+彌散提示急性腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：腦梗死；高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）。進(jìn)入路徑后立即給予化痰通絡(luò)湯口服，同時(shí)給予針灸、低頻脈沖及康復(fù)治療，進(jìn)入路徑2周后左下肢肌力4級(jí)，言語(yǔ)謇澀改善。（2）改善神經(jīng)功能缺損程度應(yīng)用NIHSS量表評(píng)價(jià)，凝視好轉(zhuǎn)10例，視野好轉(zhuǎn)8例，面癱好轉(zhuǎn)85例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙改善205例，共濟(jì)失調(diào)改善32例，感覺(jué)障礙改善151例，語(yǔ)言障礙改善92例，構(gòu)音障礙改善26例。案例1：患者劉某，男，56歲，主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利，語(yǔ)言不利22天”入院，損傷部位為左側(cè)基底節(jié)區(qū)，急性起病，癥狀進(jìn)行性加重，既往體健，無(wú)家族腦血管病病史。入院后進(jìn)入本路徑，評(píng)價(jià)語(yǔ)言學(xué)特點(diǎn)為非流暢失語(yǔ)，大約每分鐘15～25個(gè)字，患者對(duì)疾病有較強(qiáng)的自省力，語(yǔ)言理解和表達(dá)均受損，理解明顯好于表達(dá)，復(fù)述和書寫不能，有錯(cuò)語(yǔ)、言語(yǔ)啟動(dòng)困難和持續(xù)現(xiàn)象，自發(fā)語(yǔ)少，有言語(yǔ)失用和探索行為，易疲勞有失語(yǔ)法現(xiàn)象出現(xiàn)。根據(jù)診療方案采用中醫(yī)特色語(yǔ)言康復(fù)治療，以針刺和現(xiàn)代語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練為主，針刺治療包括頭針、舌針、耳針、體針，以醒腦開(kāi)竅、化痰通絡(luò)為治法，采用毫針刺法、刺血療法與針刺的揚(yáng)刺手法相結(jié)合，并根據(jù)語(yǔ)言學(xué)評(píng)價(jià)特點(diǎn)制定相應(yīng)的現(xiàn)代語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療方案。治療14天后患者語(yǔ)言功能明顯改善，流暢度明顯改善，日常會(huì)話和自發(fā)語(yǔ)每分鐘可達(dá)到60～80個(gè)字左右，錯(cuò)語(yǔ)、言語(yǔ)啟動(dòng)困難均有改善，言語(yǔ)失用、持續(xù)現(xiàn)象和探索行為消失，仍偶有失語(yǔ)現(xiàn)象發(fā)生。案例2：張某，男，60歲。主因“右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力2個(gè)月”入院。突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP135/90mmHg，意識(shí)清楚，雙瞳孔等大等圓，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力略低，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽(yáng)性。行頭顱CT提示腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：腦梗死。進(jìn)入路徑后立即給予化痰通絡(luò)湯口服，同時(shí)給予針灸及康復(fù)治療，進(jìn)入路徑2周后右下肢肌力4級(jí)。案例3：李某，女，58歲。主因“左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力、言語(yǔ)謇澀2個(gè)月”入院。入院時(shí)左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，言語(yǔ)謇澀，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.3℃，BP160/95mmHg，意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力略低，腱反射尚適中，左巴賓斯基征陽(yáng)性。行頭顱MRI提示急性腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：腦梗死；高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）。進(jìn)入路徑后立即給予化痰通絡(luò)湯口服，同時(shí)給予針灸、電子生物反饋及康復(fù)治療，進(jìn)入路徑2周后左下肢肌力4級(jí)，言語(yǔ)謇澀好轉(zhuǎn)。（3）提高日常生活能力，改善預(yù)后應(yīng)用Barthel指數(shù)量表評(píng)價(jià)，大便失禁改善15例，小便失禁改善16例，修飾獨(dú)立性方面改善116例，用廁自理性方面改善201例，吃飯自理性方面改善156例，轉(zhuǎn)移自理性方面改善162例，活動(dòng)獨(dú)立性方面改善158例，穿衣自理性方面改善125例，上樓梯獨(dú)立性方面改善156例，洗澡自理性方面改善204例。應(yīng)用改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度，入路徑7天平均為2.35分，出路徑時(shí)平均為1.25分，70％患者殘疾程度評(píng)分減少1分以上，降低了病殘率。案例1：患者王某，男，62歲，主因“右側(cè)肢體活動(dòng)不能4月入院”。既往糖尿病、房顫病史，本次急性起病，發(fā)病即達(dá)高峰，主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動(dòng)不能，昏迷，凝視麻痹，在外院經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)院到康復(fù)?？漆t(yī)院康復(fù)訓(xùn)練，治療3月后患者偏癱癥狀仍無(wú)變化，遂來(lái)本院求診。入院時(shí)患者右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力低，語(yǔ)聲低微，二便失禁，困倦乏力，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈結(jié)代，患者臥床，各項(xiàng)日常生活如吃飯、用廁、洗漱等均不能自理。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證，進(jìn)入路徑后根據(jù)診療方案口服益氣活血方藥，靜脈滴注生脈注射液，針灸治療采用針刺與電針，施補(bǔ)法為主，治療14天后患者右側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力適中，語(yǔ)聲有力，乏力及出汗癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，能坐在床上獨(dú)立吃飯、洗漱，在此基礎(chǔ)上加入康復(fù)訓(xùn)練，入路徑28天后患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利明顯改善，肌力達(dá)到3級(jí)，能在床上與輪椅間轉(zhuǎn)移，無(wú)二便失禁，好轉(zhuǎn)出院。案例2：患者張某，男，65歲，主因“右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力26天入院”。主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，入院時(shí)患者右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力低，困倦乏力，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦滑，患者臥床，各項(xiàng)日常生活如吃飯、用廁、洗漱等均不能自理。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證，進(jìn)入路徑后根據(jù)診療方案口服益氣活血方藥，靜脈滴注黃芪注射液，針灸治療采用針刺與電針，施補(bǔ)法為主，治療14天后患者右側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力適中，入路徑28天后患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利明顯改善，肌力達(dá)到4級(jí)，能獨(dú)自行走，好轉(zhuǎn)出院。案例3：陳某，男，75歲。主因“右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力23天”入院。入院見(jiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑，查：T36.5℃，BP135/90mmHg，意識(shí)清楚，雙瞳孔等大等圓，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力略低，腱反射尚適中，右巴賓斯基征陽(yáng)性。行頭顱CT提示腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)痰阻絡(luò)；西醫(yī)診斷：腦梗死。進(jìn)入路徑后立即給予化痰通絡(luò)湯口服，同時(shí)給予針灸及康復(fù)治療，進(jìn)入路徑2周后右下肢肌力3+級(jí)。（4）減輕并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度247例患者中，有16例（6.5％）患者患有肺炎，經(jīng)治療后全部痊愈。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分作為評(píng)價(jià)工具，吞咽障礙患者經(jīng)過(guò)本診療方案治療后，治療前后差值平均值為2.05，而經(jīng)單純吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的患者治療前后差值平均值為1.50，說(shuō)明本診療方案使患者吞咽障礙的癥狀改善明顯。案例1：患者王某，女，62歲。既往高血壓、糖尿病病史，2年前曾有腦梗死病史，遺留口角左歪，此次主因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利、吞咽困難2月”入院。進(jìn)入路徑后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，評(píng)分為5級(jí)（差），采用針灸配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。針刺取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里等，患者先取坐位，針刺風(fēng)府、百勞，待得氣后施予平補(bǔ)平瀉法30秒后起針，然后令患者仰臥，取1.5寸毫針?lè)謩e對(duì)金津、玉液兩穴進(jìn)行放血，以上操作完畢后，最后針刺風(fēng)池、通里、合谷、太沖、廉泉、夾廉泉，風(fēng)池、通里施予平補(bǔ)平瀉法，合谷、太沖施予提插或捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30分鐘。每日1次，10天為1個(gè)療程，共進(jìn)行了2個(gè)療程治療，患者吞咽障礙癥狀明顯好轉(zhuǎn)，采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，評(píng)分為2級(jí)（良）。案例2：患者張某，男，57歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利、吞咽困難2月”入院。進(jìn)入路徑后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，評(píng)分為5級(jí)（差），采用針灸配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。針刺取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里等，患者先取坐位，針刺風(fēng)府、百勞，待得氣后施予平補(bǔ)平瀉法30秒后起針，然后令患者仰臥，取1.5寸毫針?lè)謩e對(duì)金津、玉液兩穴進(jìn)行放血，以上操作完畢后，最后針刺風(fēng)池、通里、合谷、太沖、廉泉、夾廉泉，風(fēng)池、通里施予平補(bǔ)平瀉法，合谷、太沖施予提插或捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30分鐘。每日1次，10天為1個(gè)療程，共進(jìn)行了2個(gè)療程治療，患者吞咽障礙癥狀明顯好轉(zhuǎn)，采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，評(píng)分為2級(jí)（良）。案例3：患者周某，女，61歲，因“吞咽困難24天”入院。進(jìn)入路徑后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，評(píng)分為5級(jí)（差），采用針灸配合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。針刺取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里等，患者先取坐位，針刺風(fēng)府、百勞，待得氣后施予平補(bǔ)平瀉法30秒后起針，然后令患者仰臥，取1.5寸毫針?lè)謩e對(duì)金津、玉液兩穴進(jìn)行放血，以上操作完畢后，最后針刺風(fēng)池、通里、合谷、太沖、廉泉、夾廉泉，風(fēng)池、通里施予平補(bǔ)平瀉法，合谷、太沖施予提插或捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30分鐘。每日1次，10天為1個(gè)療程，共進(jìn)行了2個(gè)療程治療，患者吞咽障礙癥狀明顯好轉(zhuǎn)，采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，評(píng)分為2級(jí)（良）。三、中醫(yī)藥的作用分析（一）腦梗死臨床治療難點(diǎn)分析西醫(yī)對(duì)腦梗死的干預(yù)多根據(jù)不同病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型和發(fā)病時(shí)間等確定治療方案，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施主要包括溶栓、抗血小板和康復(fù)治療，但仍然未能完全解決腦梗死高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的問(wèn)題。急性期病死率達(dá)5%～15%，死亡原因多數(shù)由于腦部病變本身和較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。存活的患者中，70%左右殘留較嚴(yán)重的后遺癥，對(duì)部分并發(fā)癥缺乏行之有效的治療方法，如中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)、吞咽障礙、語(yǔ)言障礙等。（二）中醫(yī)藥的作用分析從療效分析中可以看出，本診療方案采用綜合治療方案進(jìn)行辨證論治，減輕了患者神經(jīng)功能缺損程度，改善了臨床癥狀，減輕了病殘程度，從而提高了患者的生活質(zhì)量。具體分析如下：1．降低了急性期的病死率：急性期死亡原因多由于腦部病變加重，或嚴(yán)重的并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療