PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生機(jī)制與護(hù)理

1/1PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生機(jī)制與護(hù)理PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理近年來，隨著冠心病的發(fā)病率逐年上升，冠狀動脈介入檢查(造影)及治療(PCI)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為必不可少、行之有效的診斷和治療手段。

PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射（VVRS），是一種常見且又極其危險的急癥．嚴(yán)重時甚至危及生命，進(jìn)行密切觀察、準(zhǔn)確估計(jì)及積極處理是非常重要的．1.發(fā)生機(jī)制：

PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射是多因素作用下的臨床綜合征。

人體大動脈有豐富的感覺神經(jīng)末梢，參與血壓和血容量的生理調(diào)節(jié)，心臟介入時由于導(dǎo)管及介入器械直接刺激心臟大血管及心室，通過動脈壁刺激的傳導(dǎo)和左室C纖維刺激，導(dǎo)致心肺感受器興奮性增加，誘發(fā)PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

拔鞘管時產(chǎn)生的疼痛刺激作用于皮質(zhì)中樞和下丘腦，使膽堿能神經(jīng)的張力突然增高，導(dǎo)致內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈地反射性擴(kuò)張，引發(fā)血壓急劇下降、心率減慢、劇烈疼痛，甚至可導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。

2.血管迷走神經(jīng)反射：

（1）先兆：

出現(xiàn)精神不振，打呵欠，出汗，自述惡心。

（2）臨床表現(xiàn)：

患者表現(xiàn)為臉色蒼白，大汗淋漓，惡心嘔吐．呼吸減慢，心率迅速減慢(50次/min)。

收縮壓迅速下降(90mmHg)，神志模糊，甚至意識障礙。

（3）臨床分型：

血管擴(kuò)張型、心臟抑制型和混合型。

（4）判斷標(biāo)準(zhǔn)PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

①患者出現(xiàn)胸悶、氣短、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

②心率較拔管前降低10次/min，血壓較拔管前降低15mmHg。

以上2項(xiàng)出現(xiàn)其中l(wèi)項(xiàng)，則認(rèn)為發(fā)生了有臨床意義的PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射。

（5）發(fā)生時間：

一般發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后拔管或冠狀動脈成形術(shù)(PCI)術(shù)后保留鞘管時。

拔出動脈鞘管后，最多見于拔管后30min內(nèi)。

心血管疾病介入治療并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生較快，最快可在lmin內(nèi)發(fā)生，如不及時搶救，后果極為嚴(yán)重。

（6）PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射的處理：

PCI中發(fā)生的血管迷走神經(jīng)反射不但兇險，且發(fā)生迅速，最快可于lmin內(nèi)發(fā)生，故及早發(fā)現(xiàn)、及時處理很重要。

快速給予生理鹽水補(bǔ)液，同時立即靜脈注射阿托品0．51n喀，(心率50次/min)。

血壓90mmHg，靜脈注射多巴胺510mg，必要時重復(fù)。

對惡心、嘔吐者，立即使患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，引起窒息。

3易發(fā)因素：

（1）術(shù)后疼痛：

PCI術(shù)中使用的肝素在術(shù)后46h發(fā)揮作用，此時拔管才能減少并發(fā)癥，但這時麻藥作用已散，拔管時按壓穿刺部位疼痛明顯。

PereloseTM縫合器縫合股動脈時也會牽拉動脈管，引起患者的疼痛。

拔管時局部麻醉不佳，可引起明顯疼痛。

（2）血容量減低：

①手術(shù)過程中導(dǎo)管尖端刺激動脈內(nèi)膜或心室腔，反射性引起迷走神經(jīng)反射興奮，竇房結(jié)節(jié)律降低，心率減慢，血管擴(kuò)張，血容量不足。

②藥物使用不當(dāng)，接受心臟介入治療的患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常用血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻止劑或鎂極化液，如果這些藥物濃度偏高或滴速過快，則會擴(kuò)張血管，導(dǎo)致外周阻力減少，血管容量增加，有效循環(huán)血量減少，也使心率減慢，血壓下降，造成低血壓。

造影劑有滲透性利尿作用，等待手術(shù)或手術(shù)時間過長。

③禁食時間過長(如超過16h)，使血管濃縮，血容量相對減少，或使用硝酸酯類藥物，使全身靜脈血管擴(kuò)張，外周阻力下降，減輕心臟負(fù)荷，同時左心室容量減少，射血時間縮短，造成回心血量減少，有效循環(huán)血量減少，使心率下降，血壓下降。

（3）施加在股動脈上的壓力傳到主動脈弓壓力感受器上，引發(fā)迷走神經(jīng)興奮：

部分患者在股動脈上存在壓力感受器，當(dāng)外界施加壓力時，引起迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)臨床癥狀。

只有少數(shù)患者出現(xiàn)上述癥狀，可能與主動脈弓壓力感受器敏感度有關(guān)，或部分患者在股動脈上也有壓力感受器。

（4）空腔臟器擴(kuò)張Ⅲ：

術(shù)前禁食致胃擴(kuò)張，術(shù)后制動致尿潴留。

一般不主張拔管前常規(guī)應(yīng)用阿托品，因該藥有心動過速、尿潴留、口干等副作用，術(shù)后心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)。

但如果PCI術(shù)前試壓股動脈20-3min，出現(xiàn)心率減慢、血壓降低，則PCI術(shù)后拔管前可小劑量應(yīng)用阿托品，進(jìn)行補(bǔ)液治療。

于心亞f-暇道，經(jīng)過擴(kuò)容、止痛處理后，能使PCI術(shù)后血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率下降25．13％。

拔管時，在鞘周浸潤麻醉、補(bǔ)充血容量也能夠減少此類并發(fā)癥的發(fā)生閉。

（5）心理因素：

精神過度緊張、焦慮和恐懼可影響血中兒茶酚胺釋放，如腎上腺素分泌增加。

引起血管收縮，心肌收縮力加強(qiáng)，刺激左室及頸動脈的壓力感受器，可反射性地增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動。

（6）術(shù)后留置鞘管時問：

時間長，比即刻拔管更易發(fā)生迷走神經(jīng)反射。

（7）PCI發(fā)生VVRS遠(yuǎn)多于冠狀動脈造影術(shù)，其多支血管病變大于單支血管病變，右室右冠狀動脈注入造影劑時，尤其量大或速度過快時，刺激下壁心肌，通過迷走神經(jīng)，將沖動傳人血管運(yùn)動中樞，抑制了交感神經(jīng)，激活副交感神經(jīng)傳出纖維，導(dǎo)致心動過緩和血管擴(kuò)張。

（8）射頻消融術(shù)過程中發(fā)生心動過緩一低血壓現(xiàn)象：

由迷走神經(jīng)反射介導(dǎo)，與導(dǎo)管可刺激心臟以及血管受壓有關(guān)，與射頻能量無關(guān)，左心較右心敏感。

但值得注意的是，穿刺鎖骨下靜脈時，送導(dǎo)引鋼絲可誤入頸內(nèi)靜脈，由于導(dǎo)絲向上行走時成角較大、阻力大、對靜脈壁的刺激大而間接刺激沿頸內(nèi)靜脈下行的迷走神經(jīng)。

引發(fā)迷走反射。

此類迷走反射不僅癥狀重，且持續(xù)時問長，若不注意觀察，亦可導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果。

4護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)測根據(jù)迷走神經(jīng)反射發(fā)作時間，適時備好各種急救物品及器械，如阿托品、腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、生理鹽水、導(dǎo)管、除顫監(jiān)護(hù)儀、臨時起搏器、IABP裝置、吸氧和吸痰裝置，確保設(shè)備和儀器性能良好。

提高操作技術(shù)，縮短操作時間，避免粗暴操作，力爭1次穿刺成功，盡量減少造影劑用量。

術(shù)中患者病情變化快，隨時有可能出現(xiàn)各種應(yīng)急情況，護(hù)士要協(xié)助、配合醫(yī)生觀察各種監(jiān)測數(shù)據(jù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓的變化，并做好記錄。

術(shù)中主動詢問患者的感受，分散其注意力，指導(dǎo)患者與術(shù)者配合。

如在行右冠狀動脈造影時指導(dǎo)患者先憋氣．然后咳嗽，可增強(qiáng)冠狀動脈顯影效果，預(yù)防胸悶不適、低血壓現(xiàn)象發(fā)生。

對于術(shù)中行臨時起搏保護(hù)的患者，應(yīng)先拔除動脈鞘，觀察數(shù)分鐘無明顯異常，再拔臨時起搏電極，拔除靜脈鞘管。

及時發(fā)現(xiàn)VVRS先兆，尤其當(dāng)心率低于原來的lo次／min，血壓低于原來的15mmHg時，要立即處理。

隨著介入手術(shù)廣泛開展，對護(hù)士的要求也越來越高，護(hù)士要有心理準(zhǔn)備，對冠脈介入術(shù)后并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射保持高度警惕性，將急救藥品和心臟介入手術(shù)常規(guī)用藥(利多卡因、阿托品、多巴胺等)抽入注射器內(nèi)，以備搶救時爭分奪秒。

同時要求護(hù)士熟悉此類藥物的藥理作用和常用劑量I。

（2）術(shù)后體位及臥床時間保持術(shù)側(cè)肢體伸直1824h，臥位24h后可下床活動。

壓砂袋的過程中，保持術(shù)側(cè)肢體伸直可平移，根據(jù)患者需要采取健側(cè)臥位或半臥位。

冠脈造影術(shù)后臥床時間可減至6h，其他介入術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)術(shù)中肝素用量或出凝血時間決定臥床時間及體位。

隨著橈動脈路徑開展，PCI術(shù)后應(yīng)即刻下床活動。

（3）降低拔管時迷走神經(jīng)反射的發(fā)生取頭低足高位；傳統(tǒng)手工壓迫止血，由于壓迫時間長，疼痛、鞘管對血管壁的刺激等原因易引起患者血壓下降、心率減慢等迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重時可危及患者生命。

因此，在應(yīng)用過程中要對患者加強(qiáng)壓監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，以消除或減輕拔管和壓迫止血時產(chǎn)生的疼痛為重點(diǎn)。

①拔管前準(zhǔn)備心理安慰，保暖，講解拔管的方法，避免患者緊張，拔管時護(hù)士應(yīng)守在患者身旁，密切觀察患者生命體征，記錄出入量。

如血容量不足，應(yīng)先補(bǔ)足后再拔管，做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備，吸氧，心電監(jiān)護(hù)及搶救藥物的準(zhǔn)備。

保證有效靜脈通道：

加強(qiáng)局部麻醉，可沿股動脈外側(cè)緣的深筋膜、周圍組織做浸潤麻醉，避免產(chǎn)生壓迫時的疼痛感。

當(dāng)有l(wèi)Ocm的血腫時，要完全麻醉，必要時可沿股動脈外側(cè)緣的深筋膜、骨周組織做深層浸潤麻醉，可有效地減輕疼痛，降低VVRS發(fā)生。

②拔管時配合護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)生拔管，密切觀察血壓、心率、心電監(jiān)護(hù)，觀察患者有無迷走神經(jīng)反射的癥狀、體征，鼓勵患者說出不適。

手法壓迫止血進(jìn)展：

最初止血均為人工股動脈局部壓迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及無名指在股動脈穿刺點(diǎn)近心段，沿股動脈用力向下壓迫股動脈，避免血液溢出至皮膚穿刺點(diǎn)或皮下軟組織。

之后操作者以食指和中指壓住股動脈穿刺內(nèi)，壓迫力度既要無出血和血腫形成，又要不產(chǎn)生明顯的疼痛，還要保持良好的遠(yuǎn)端動脈搏動閽。

若科室現(xiàn)在未應(yīng)用局部麻醉，分散患者注意力，囑患者深吸一口氣，快速拔除動脈鞘管，以拇指壓迫穿刺點(diǎn)近心端，壓力以剛好摸到足背動脈搏動，并以不出血為度，壓迫時間以15min為宜。

③拔管后護(hù)理傳統(tǒng)手工壓迫止血需在動脈鞘管拔出后按壓止血1520min，使用彈力膠帶固定后，用2kg的沙袋壓迫6～8h．穿刺側(cè)肢體制動1824h。

給患者身心帶來了很大痛苦。

隨后發(fā)展為根據(jù)足背動脈搏動減弱，及時調(diào)整沙袋重量，一般在1．01．5k竭。

以0．5kglkg沙袋壓迫穿刺部位46h，拔管后30min內(nèi)，嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率及心電圖變化，注意患者面色及表情，詢問有無惡心及頭暈。

一旦出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，立即報告醫(yī)生，進(jìn)行緊急搶救。

忌用大紗布大面積猛力壓迫，壓力過強(qiáng)或壓迫面積過大既會造成患者疼痛，又影響壓迫側(cè)肢靜脈回流，使回心血量減少，進(jìn)一步減少血容量。

（4）心理干預(yù)精神緊張可影響血液兒茶酚胺的釋放。

如腎上腺素分泌增加，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮，是誘發(fā)VVRS的重要原因。

患者在拔管時均有不同程度的緊張情緒，且女性較男性更易出現(xiàn)心理反應(yīng)，故拔管前進(jìn)行心理干預(yù)是必要的嘲。

按照護(hù)理程序開展有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)、有評價的健康教育活動，幫助患者了解疾病知識、檢查情況、藥物知識、飲食與活動、手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)，使患者身心兩方面具備良好的應(yīng)對能力，可減輕或消除緊張、焦慮和恐懼心理。

調(diào)動患者的主觀積極性，減少因不良心理導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。

（5）飲食①術(shù)前飲食指導(dǎo)從術(shù)前禁食水6h，發(fā)展為為減輕手術(shù)中的消化道癥狀，囑患者術(shù)前禁食34h，禁食時間不可過長，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，到現(xiàn)在術(shù)前4h進(jìn)流質(zhì)200～500ml，以無飽脹感為度。

如術(shù)前緊張、進(jìn)食少者可靜脈補(bǔ)液500ml，特別是成批手術(shù)接臺時應(yīng)按順序合理進(jìn)食。

②術(shù)后飲食指導(dǎo)術(shù)后1h應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食流質(zhì)及飲水，一般最初68h內(nèi)飲水10002000ml，既可防止發(fā)生低血糖和液體量不足，又可促進(jìn)造影劑的排泄。

術(shù)后根據(jù)病情及心功能情況，補(bǔ)5％糖鹽水5001500ral。

適量飲水，少量多次，一般4h內(nèi)飲水5001000ml，患者無飽脹感。

進(jìn)食以半流質(zhì)為主，勿進(jìn)牛奶、糖等易產(chǎn)氣食物。

以防胃腸道急劇擴(kuò)張。

（6）預(yù)防尿潴留由于術(shù)后大量的補(bǔ)液、進(jìn)食、飲水，加之造影劑的滲透利尿作用，有些患者不習(xí)慣床上排尿，導(dǎo)致尿潴留。

故術(shù)前要訓(xùn)練患者床上排尿。

拔管前鼓勵患者自行排空膀胱，否則應(yīng)誘導(dǎo)排尿，必要時留置尿管。

若術(shù)后3h出現(xiàn)排尿困難或不習(xí)慣平臥位排尿者可予變換體位，女患者取坐位排尿，男患者取健側(cè)臥位或在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助按壓穿刺部位的情況下，取立位排尿。

為避免膀胱過度充盈，防治尿潴留，王萍等嗽道，對心臟介入患者進(jìn)行術(shù)前平臥位排尿訓(xùn)練，可減少排尿困難、尿潴留的發(fā)生。

發(fā)生排尿困難又不能改變臥位者，予以尿道外口濕熱敷法促進(jìn)排尿。

對濕熱敷失敗或伴有機(jī)械性尿路梗阻者，予導(dǎo)尿處理，盡早解除尿潴留。

5總結(jié)：

在行心臟介入手術(shù)中，并發(fā)癥往往是不可避免的，而血管迷走神經(jīng)反射是極其危險的并發(fā)癥之一。

其防治的關(guān)鍵在于加強(qiáng)健康教育，注重患者的主動參與和健康知識獲取，使患者對整個手術(shù)過程有所了解，提高其主動配合能力，減輕和消除患者的焦慮程度；熟練操作規(guī)程，加強(qiáng)術(shù)者的操作水平，避免人為因素；術(shù)前由禁食到適量進(jìn)食，術(shù)中保證有效的靜脈通路，觀察細(xì)致，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；術(shù)后壓迫手法的改變，沙袋重量、壓迫時間的減少，臥床時間縮短，減少患者不適及尿潴留等誘因，預(yù)防和減少血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，醫(yī)護(hù)人員積極地將各種干預(yù)措施應(yīng)用于臨床，必將要求護(hù)理人員必須具備高度責(zé)任心，良好的專業(yè)素質(zhì)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分認(rèn)識血管迷走神經(jīng)反射的誘發(fā)因素、臨床特點(diǎn)、護(hù)理進(jìn)展，做好病情觀察，重視早期的一些臨床表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏和血壓變化等，為早期診斷、早期處理提供可靠依據(jù)至關(guān)重要。

因此，在介入治療的護(hù)理中，通過積極預(yù)防相關(guān)誘發(fā)因素，觀察患者的臨床表現(xiàn)、心電監(jiān)測，從而準(zhǔn)確判斷血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，以便及時搶救治療。

三嚴(yán)三實(shí)開展以來，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實(shí)踐活動有關(guān)文件和資料。

我對個人四風(fēng)方面存在的問題及原因進(jìn)行了認(rèn)真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學(xué)習(xí)深度廣度不夠。

學(xué)習(xí)上存在形式主義，學(xué)習(xí)的全面性和系統(tǒng)性不強(qiáng)，在抽時間和擠時間學(xué)習(xí)上還不夠自覺，致使自己的學(xué)習(xí)無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學(xué)習(xí)制度堅(jiān)持的不好，客觀上強(qiáng)調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實(shí)則是缺乏學(xué)習(xí)的鉆勁和恒心。

學(xué)用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實(shí)際工作的實(shí)質(zhì)內(nèi)容少，實(shí)用性不強(qiáng)。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實(shí)際工作的指導(dǎo)作用。

二是服務(wù)不深入不主動。

工作上有時習(xí)慣于按部就班，習(xí)慣于常規(guī)思維，習(xí)慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當(dāng)中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強(qiáng)。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強(qiáng)，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點(diǎn)我沒有嚴(yán)格執(zhí)行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時工作上習(xí)慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導(dǎo)致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負(fù)責(zé)的擔(dān)當(dāng)和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對性不強(qiáng)，有時為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調(diào)研活動，在實(shí)際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點(diǎn)水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實(shí)、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認(rèn)為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習(xí)慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗(yàn)提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細(xì)節(jié)重視不夠。

作為辦公室負(fù)責(zé)人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細(xì)節(jié)上沒有做好，導(dǎo)致工作落實(shí)不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時拈輕怕重、拖拉應(yīng)付、不夠認(rèn)真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導(dǎo)交辦的事項(xiàng)，有時跟蹤、督導(dǎo)的不夠，不能及時協(xié)調(diào)辦理，缺乏應(yīng)有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認(rèn)真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強(qiáng)世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時受社會不良風(fēng)氣的影響，在具體應(yīng)對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學(xué)習(xí)。

對政治理論學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學(xué)習(xí)關(guān)系方面，把工作當(dāng)成硬任務(wù)，把學(xué)習(xí)當(dāng)作軟指標(biāo)，對政治理論學(xué)習(xí)投入的心思和精力不足，缺乏自覺學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機(jī)關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽?wèi)T了來自各方面的贊譽(yù)之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強(qiáng)的大局意識和責(zé)任意識，使得自己有時會片面地認(rèn)為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應(yīng)有的責(zé)任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強(qiáng)。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進(jìn)取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導(dǎo)崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟(jì)條件的改善，降低了約束標(biāo)準(zhǔn)，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風(fēng)的極端危害性認(rèn)識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠(yuǎn)不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進(jìn)措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認(rèn)真對待，在今后的工作中采取強(qiáng)有力措施，立行立改，取得實(shí)效。

（一）求真務(wù)實(shí)辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實(shí)的作風(fēng)和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強(qiáng)大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重?fù)Q位思考，真正做到想領(lǐng)導(dǎo)之所想、謀領(lǐng)導(dǎo)之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。

要善于從紛繁復(fù)雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標(biāo)，發(fā)揮自己應(yīng)有的作用。

二是增強(qiáng)超前意識。

要認(rèn)真研究領(lǐng)會組織意圖和領(lǐng)導(dǎo)思路，圍繞領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心的重大問題進(jìn)行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供真實(shí)情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機(jī)關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗(yàn)、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導(dǎo)提出決策預(yù)案。

因此，在想問題、辦事情時，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強(qiáng)主動性。

唯其如此，才能變被動