醫(yī)院跌倒墜床免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)院跌倒墜床免責(zé)協(xié)議書甲方（醫(yī)院）：____________________________乙方（患者或監(jiān)護人）：____________________________第一條協(xié)議目的1.1本協(xié)議旨在明確甲方醫(yī)院在患者因跌倒或墜床事件中所承擔(dān)的責(zé)任及乙方的免責(zé)承諾。1.2協(xié)議的目的是保護雙方的合法權(quán)益，確保在醫(yī)院環(huán)境中可能發(fā)生的跌倒或墜床事件中的法律責(zé)任得到清晰界定。第二條患者信息2.1患者姓名：____________________________2.2患者性別：____________________________2.3患者年齡：____________________________2.4住院病房：____________________________2.5醫(yī)療記錄編號：____________________________第三條醫(yī)院責(zé)任說明3.1甲方醫(yī)院致力于為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。3.2醫(yī)院會盡力采取必要的安全措施，預(yù)防患者因跌倒或墜床發(fā)生意外。3.3醫(yī)院不對患者因自身行動不便、未遵守醫(yī)囑或醫(yī)療建議所導(dǎo)致的跌倒或墜床事件承擔(dān)責(zé)任。第四條患者及監(jiān)護人承諾4.1乙方確認已經(jīng)了解并知悉醫(yī)院所采取的安全措施及預(yù)防措施的情況。4.2乙方同意，在醫(yī)院期間，患者在自行行動、未遵守醫(yī)囑或其他導(dǎo)致跌倒、墜床等意外事件中，醫(yī)院不負有法律責(zé)任。4.3乙方承諾，在發(fā)生跌倒或墜床事件后，醫(yī)院提供的緊急救援和醫(yī)療服務(wù)中，乙方不要求醫(yī)院承擔(dān)額外的法律責(zé)任或賠償。第五條免責(zé)條款5.1在患者因跌倒或墜床事件造成傷害或損失的情況下，甲方醫(yī)院不承擔(dān)以下責(zé)任：5.1.1由患者自身行為引發(fā)的意外傷害；5.1.2由未遵守醫(yī)院規(guī)定、醫(yī)囑或安全建議所引發(fā)的意外傷害；5.1.3由于不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共事件）引發(fā)的意外傷害。5.2乙方理解并同意，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不包括因跌倒或墜床導(dǎo)致的直接或間接損失的賠償。第六條爭議解決6.1若因本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商未果，爭議應(yīng)提交至______仲裁機構(gòu)進行仲裁。6.3仲裁裁決為終局裁決，對雙方具有法律效力，仲裁費用由敗訴方承擔(dān)。第七條協(xié)議的變更與解除7.1本協(xié)議的任何變更或補充應(yīng)以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字確認后方可生效。7.2協(xié)議在以下情況下可以解除：7.2.1雙方協(xié)商一致同意解除協(xié)議；7.2.2法律法規(guī)規(guī)定的其他解除條件。第八條保密條款8.1雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中獲知的對方個人信息和醫(yī)療信息保密，不得向任何第三方透露。8.2除非法律要求，任何一方不得未經(jīng)對方同意披露協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息。第九條法律適用9.1本協(xié)議應(yīng)受______法律的管轄，并按照該法律進行解釋和執(zhí)行。9.2如協(xié)議的任何條款被認定為無效或不可執(zhí)行，其余條款仍然有效，并對雙方具有約束力。第十條其他條款10.1本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。10.2協(xié)議的簽署地點為：____________________________，簽署日期為：______年______月______日。10.3雙方在協(xié)議中填寫的信息應(yīng)真實有效，如有變更，應(yīng)及時更新并通知對方。甲方代表（簽字）：____________________________乙方代表（簽字）：____________________________日期：年______月______日地點：____________