醫(yī)學(xué)臨床：支氣管哮喘

支氣管哮喘

哮喘概況哮喘是當(dāng)今世界最常見的慢性疾患之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家5-10％亞洲國家3-5％全世界哮喘患者超過一億五千萬。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢本質(zhì)：氣道慢性非特異性炎癥（非感染）特點:氣道高反應(yīng)性和發(fā)作性的氣道痙攣

什么是哮喘？

發(fā)病機制

變態(tài)反應(yīng)氣道炎癥氣道高反應(yīng)性神經(jīng)機制粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞

抗原Th2細胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時間哮喘炎癥發(fā)展過程短效B2激動劑＋激素吸入型激素吸入激素＋長效B2激動劑急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖增加細胞外基質(zhì)急、慢性炎癥具有不同的發(fā)生機制，產(chǎn)生不同的癥狀哮喘病人正常人氣道炎癥當(dāng)哮喘發(fā)作時正常的呼吸道氣道通暢當(dāng)哮喘發(fā)作時支氣管平滑肌收縮支氣管粘膜變得腫脹氣道產(chǎn)生粘液哮喘的誘發(fā)因素最常見的誘發(fā)因素傷風(fēng)及感冒氣溫或濕度驟變塵螨運動緊張興奮或強烈情緒動物毛發(fā)塵?；驘熿F花粉化學(xué)品或噴霧等哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘的臨床癥狀GlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘－癥狀癥狀

－發(fā)作性呼吸困難

－喘憋

－胸悶

－咳嗽(CVA等)反復(fù)發(fā)作夜間和清晨癥狀加重季節(jié)性和家族史咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準

1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效2.支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－1998

并發(fā)癥長期發(fā)作慢支肺氣腫肺心病支擴發(fā)作時氣胸縱隔氣腫肺不張診斷哮喘-肺功能直接評價氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗

-峰值流速變異率間接評價氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗

-運動激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童)GlobalInitiativeforAsthma哮喘長期管理嚴重度分級病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)哮喘的治療對大多數(shù)病人而言，盡管哮喘不能被徹底治愈，但通過規(guī)范地治療和管理，哮喘可以被有效地控制，和常人一樣過著豐富多彩的生活。哮喘患者經(jīng)正規(guī)治療后一樣可以擁有成功、鮮花和歡笑美國跳水名將洛加尼斯美國田徑全能喬伊娜留給世人的終生遺憾全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年3月)速效吸入型

2受體激動劑短效口服

2受體激動劑抗膽堿能藥物全身性皮質(zhì)激素短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型長效

2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉/尼多克羅米口服激素降劑量療法長期預(yù)防藥物哮喘的藥物治療治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長效支氣管擴張劑口服激素不需用控制藥在核實吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護GINAGuidelines1998抗炎:吸入激素夜喘:長效B2

激動劑哮喘用藥原則支氣管擴張劑不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性

－僅用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質(zhì)激素是最強的抗炎藥

GlobalInitiativeforAsthma吸入糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病

(癥狀、急性發(fā)作)生活質(zhì)量死亡率防止氣道功能下降中國吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%病人使用錯誤率70－80％依從性低吸入激素的臨床療效（1）116例7-16歲哮喘兒童吸入激素治療后無癥狀天數(shù)增加2008例哮喘病人吸入激素后睡眠和生活質(zhì)量明顯改善吸入激素的臨床療效（2）40例1-3歲哮喘兒童長期吸入激素治療后每年用于哮喘治療的費用下降吸入激素的臨床療效（3）吸入激素的臨床療效（4）吸入激素的臨床療效（5）Figure10:Meanchangesinlungfunctioninchildrentreatedwithinhaledbudesonide(l)andthosewhoreceivedotherasthmatreatmentbutnoinhaledglucocorticosteroids(n).吸入激素應(yīng)用現(xiàn)狀吸入激素被應(yīng)用于支氣管哮喘的治療已有20多年了.這種治療的有效性和安全性已在臨床上得到有力的證明長期治療時無全身的,嚴重的,局部的副反應(yīng)吸入激素的治療越來越廣泛吸入皮質(zhì)激素的劑量與療效及安全性期望的效應(yīng)不希望出現(xiàn)的作用效應(yīng)劑量PEDERSEN&O'BYRNEAllergy1997;52(39):1-34有效性:危險性比例局部吸入激素與全身激素比較局部吸入激素全身激素劑量

低（以微克計），通常占全身激素給藥劑量的1/10-1/30

高（以毫克計）作用部位

直接作用于靶器官—肺部，鼻部

間接通過血液循環(huán)到達肺部或鼻部安全性

全身副作用小（進入血液后代謝為無活性代謝產(chǎn)物）

全身副作用大（骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、糖尿病、高血壓、兒童生長發(fā)育不健全等）臨床療效強弱代表藥物布地奈德（普米克）等地塞米松、輕化可的松等BUD不同吸入激素血漿皮質(zhì)醇抑制程度的薈萃分析02040608010020040080016002000BDP吸入激素的劑量(ug)LipworthBetal,AmJRespirCritCareMed1998;19:625-4622個劑量依賴實驗分析結(jié)果腎上腺皮質(zhì)功能的抑制百分比％臨床安全性---HPA的抑制142名兒童最終成年身高研究Agertoftetal.2000150160170180190200150160170180190200預(yù)測身高值(cm)實際測量成年身高(cm)平均實測身高=173.2cm平均預(yù)測身高=172.9cm男女臨床安全性---兒童生長發(fā)育平均吸入激素9.3年012345%先天畸形普通人群Budesonide2014例懷孕期間使用普米克經(jīng)驗K?llénetal.1999臨床安全性---孕婦應(yīng)用的安全性普米克是唯一被FDA批準可作為孕期B類用藥的吸入激素，其它均為C類Control布地奈德NS0.917g/cm20.915g/cm210.90.80.70.50.60.40.30.20.10g/cm2臨床安全性－骨密度(BMD)AgertoftandPedersen1998N＝157平均日用量504ug/天，3－6年口咽念珠菌感染 4 0聲音嘶啞 3 0咽喉疼痛 2 3Total 9 3Total% 5.8 3.3

副作用 普米克都保 布地奈德

Turbuhaler?

(pMDI+儲霧罐)

n=154 n=90Selroosetal.1994臨床安全性---局部副作用哮喘成功治療應(yīng)該:控制癥狀預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能維持正常的活動水平(包括運動)避免藥物副作用減少死亡率GlobalInitiativeforAsthma哮喘治療指南-GINA哮喘