膀胱處理指南

關(guān)于膀胱處理指南概要第2頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液；規(guī)律地排出尿液。儲(chǔ)尿和排尿在中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。第3頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱控制障礙的病理基礎(chǔ)中樞性損傷：脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：骶叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性表現(xiàn)為真性尿失禁。第4頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月下尿路解剖排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約?。汉竽虻榔交?膀胱頸外括約?。号枨慌c尿道周?chē)鷻M紋肌第5頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月逼尿?。河蓛?nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成第6頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。第7頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)括約肌第8頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)括約肌-儲(chǔ)尿時(shí)塌陷-關(guān)閉第9頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月內(nèi)括約肌-排尿過(guò)程變圓-開(kāi)放第10頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)第11頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月下尿路神經(jīng)支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)第12頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。第13頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿來(lái)自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。第14頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。第15頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)第16頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞（脊髓圓錐）接受腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺(jué)經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞。第17頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開(kāi)始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。第18頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月大腦皮質(zhì)（1）額葉：存在逼尿肌運(yùn)動(dòng)中樞，在正常儲(chǔ)尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時(shí)可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，常表現(xiàn)為尿失禁。（2）旁中央小葉（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的隨意活動(dòng)。第19頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月丘腦：在排尿沖動(dòng)的傳遞方面起上傳下達(dá)的作用。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過(guò)此部。第20頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動(dòng)，如帕金森病的患者基底核變性后會(huì)產(chǎn)生逼尿肌反射亢進(jìn)如急迫性尿失禁。邊緣系統(tǒng)：通過(guò)與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。第21頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月小腦（1）維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；（2）控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮節(jié)律和強(qiáng)度；（3）配合腦橋抑制逼尿肌收縮；（4）協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌的活動(dòng)。第22頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月腦橋存在排尿中樞（M區(qū)）和儲(chǔ)尿中樞（L區(qū)），具有排尿、儲(chǔ)尿兩相轉(zhuǎn)換的開(kāi)關(guān)機(jī)制。M區(qū)興奮可使逼尿肌收縮，尿道括約肌和盆底肌松弛。L區(qū)興奮則使逼尿肌松弛，尿道括約肌和盆底肌收縮。第23頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷（1）自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)啟動(dòng)、中斷或延遲排尿的能力減弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經(jīng)中樞的易化作用，逼尿肌不能產(chǎn)生持久而有力的收縮；同時(shí)排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經(jīng)中樞和胸腰段交感中樞間失去上位神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用，出現(xiàn)逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；（3）儲(chǔ)尿期骶髓逼尿肌中樞失去上位神經(jīng)的抑制作用，表現(xiàn)為逼尿肌亢進(jìn)；（4）傳入神經(jīng)通路損害，儲(chǔ)尿期的感覺(jué)缺失或減退。第24頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓控制下尿路活動(dòng)的下級(jí)中樞，根據(jù)脊髓在排尿和儲(chǔ)尿過(guò)程的不同作用，將其分為三個(gè)中樞：（1）骶髓逼尿肌中樞：S2-S4為脊髓的副交感中樞，主要支配逼尿肌的活動(dòng)，興奮時(shí)逼尿肌收縮。（2）骶髓陰部神經(jīng)中樞：S1-S4脊髓前角為尿道外括約肌的初級(jí)控制中樞，沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳出，控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮和舒張。（3）胸腰段交感神經(jīng)中樞：T11-L2為脊髓的交感中樞，興奮時(shí)使逼尿肌松弛，膀胱頸和近端尿道括約肌收縮。第25頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月儲(chǔ)尿過(guò)程良好的儲(chǔ)尿反射是由副交感神經(jīng)的完全抑制，交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)的激活來(lái)完成的。副交感神經(jīng)的抑制作用機(jī)制為：膀胱充盈的興奮沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓，其中一部分沖動(dòng)對(duì)骶髓逼尿肌中樞直接產(chǎn)生抑制；另一部分沖動(dòng)從骶髓上傳到大腦皮質(zhì)，當(dāng)大腦皮質(zhì)沒(méi)有發(fā)出排尿指令時(shí)，大腦經(jīng)下行神經(jīng)纖維對(duì)骶髓逼尿肌中樞也產(chǎn)生抑制。第26頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月交感神經(jīng)的激活作用機(jī)制膀胱充盈的興奮沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入脊髓，上行興奮脊髓胸腰段的交感神經(jīng)元，發(fā)出沖動(dòng)經(jīng)腹下神經(jīng)作用于：①興奮逼尿肌的β受體，松弛逼尿肌，保持膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)；②興奮膀胱頸和后尿道的α受體，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；③抑制副交感神經(jīng)的活性。第27頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月另外，在儲(chǔ)尿過(guò)程中，如果大腦沒(méi)有排尿指令，將加強(qiáng)陰部神經(jīng)（屬于軀體神經(jīng)）的興奮，產(chǎn)生隨意性的尿道外括約肌收縮。隨著膀胱容量的增加，尿道外括約肌的活動(dòng)也逐步增加。第28頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月排尿過(guò)程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒(méi)有任何感覺(jué)；當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當(dāng)大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時(shí)，腦橋啟動(dòng)排尿過(guò)程，排尿中樞M區(qū)活動(dòng)，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過(guò)副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時(shí)抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。第29頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開(kāi)關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌第30頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評(píng)估-膀胱容量測(cè)定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第31頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱容量測(cè)定的簡(jiǎn)易裝置殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量安全膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗第32頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱容量測(cè)定技術(shù)設(shè)置支架、刻度管（100cm）、進(jìn)水管道和出水管道，三通管。準(zhǔn)備500ml生理鹽水，加溫至體溫?；颊呷∨P位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導(dǎo)尿管測(cè)定殘余尿量。接通所有測(cè)定裝置，以500ml/10-20分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導(dǎo)尿管周?chē)缒蚯闆r，并進(jìn)行相關(guān)記錄。第33頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱壓力容積測(cè)定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測(cè)定為：無(wú)殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓0.49~1.47kPa，順應(yīng)性良好；沒(méi)有無(wú)抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺(jué)時(shí)的容量為100~200ml；膀胱總?cè)萘?00~500ml；排尿及中止排尿受意識(shí)控制。第34頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱容積和排尿第35頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月排尿分期I期為充盈開(kāi)始時(shí)膀胱逼尿肌最初的反應(yīng)，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開(kāi)始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。

第36頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱充盈過(guò)程中膀胱容量-壓力關(guān)系第37頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月逼尿肌反射亢進(jìn)示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動(dòng)力學(xué)檢查示充盈期膀胱反復(fù)出現(xiàn)明顯的無(wú)抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。

第38頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月低順應(yīng)性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測(cè)壓顯示灌注90ml左右時(shí)膀胱壓力達(dá)到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過(guò)40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量?jī)H為90ml。

第39頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月簡(jiǎn)易容量測(cè)定的缺陷無(wú)法記錄壓力-容量變化無(wú)法合理控制充盈速度測(cè)量精度粗糙操作麻煩第40頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月第41頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月新型膀胱功能測(cè)定訓(xùn)練儀第42頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月第43頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月第44頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月主要參數(shù)膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活動(dòng)狀態(tài)逼尿肌痙攣程度括約肌狀態(tài)逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療干預(yù)的作用膀胱功能持續(xù)監(jiān)測(cè)和訓(xùn)練第45頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月殘余尿排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過(guò)50ml，正常男性不超過(guò)20ml。殘余尿量>100ml，需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。第46頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)原性膀胱來(lái)說(shuō)，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無(wú)多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。膀胱壓超過(guò)60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常第47頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月兒童膀胱容量小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）×302歲或以上：容量（cc）=（年齡（歲）÷2+6）×30舉例：6月齡兒童

（2×0.5+2）×30=90ml4歲兒童

（4÷2+6）×30=240ml第48頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評(píng)估-膀胱容量測(cè)定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第49頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱障礙分類失禁膀胱：無(wú)抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高流出道：高排出壓伴低尿流率、內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過(guò)度活躍失禁+潴留：逼尿肌過(guò)度興奮合并尿道括約肌活動(dòng)下降

第50頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關(guān)系第51頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月失禁逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常副交感興奮第52頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷第53頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮第54頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制第55頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制第56頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮第57頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月?lián)p傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過(guò)度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害第58頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月脊髓S2-4損傷下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁第59頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月治療目標(biāo)控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空保持或改善膀胱功能第60頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月核心要素保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒(méi)有感染+沒(méi)有漏尿=安全？第61頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。第62頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月抑制膀胱收縮、減少感覺(jué)傳入藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復(fù)訓(xùn)練第63頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月增加膀胱出口阻力藥物：乙酰膽堿拮抗劑、擬α腎上腺素能藥手術(shù)：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療第64頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)第65頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。第66頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染第67頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激第68頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約肌：尿道擴(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)藥物治療：baclofen，肉毒毒素第69頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月處理策略和流程對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的處理，應(yīng)從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個(gè)體化的處理方案?？偟脑瓌t是：（1）恢復(fù)膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復(fù)控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥?？傮w目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于3～4h，以便從事日?；顒?dòng)，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。第70頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月早期處理策略因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹鳌？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式，不必定期夾閉導(dǎo)尿管。這個(gè)階段最主要的工作是預(yù)防膀胱過(guò)度儲(chǔ)尿和感染。要注意保持整個(gè)引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開(kāi)引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。第71頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月恢復(fù)期的處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評(píng)估逼尿肌和括約肌功能，制定針對(duì)性的治療方案，及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時(shí)，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達(dá)到3:1的比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。第72頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月概要排尿控制的解剖生理基礎(chǔ)排尿功能評(píng)估-膀胱容量測(cè)定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓(xùn)練技術(shù)第73頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月清潔導(dǎo)尿在清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。清潔的定義是所用的導(dǎo)尿物品清潔干凈，會(huì)陰部及尿道口用清水清洗干凈，無(wú)需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無(wú)菌操作。每４~６小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。理想膀胱容量300~500ml。殘余尿少于80~100ml時(shí)，可停止導(dǎo)尿。第74頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月目的（1）IC可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過(guò)度充盈。（2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。（3）使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。第75頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)證（1）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問(wèn)題。（2）非神經(jīng)源性膀胱功能障礙如前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留等導(dǎo)致的排尿問(wèn)題。（3）膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全。（4）常用于下列檢查：獲取尿液檢測(cè)的樣本；精確測(cè)量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；用于尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。第76頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月禁忌證（1）不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。（2）缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄，尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。（6）尿路感染。（7）嚴(yán)重的尿失禁。第77頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月（8）每天攝入大量液體無(wú)法控制者。（9）經(jīng)過(guò)治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。（10）下列情況需慎用IC：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。另外，醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)尿時(shí)還應(yīng)特別注意患者是否有出血傾向。第78頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥并發(fā)癥包括尿路感染、膀胱過(guò)度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。第79頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月操作總原則謹(jǐn)防損傷、避免感染，保證操作過(guò)程中手法輕柔。第80頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月導(dǎo)尿管種類選擇合適的導(dǎo)尿管可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。理想導(dǎo)尿管應(yīng)滿足以下條件：（1）無(wú)菌，當(dāng)條件限制或需要重復(fù)消毒非親水性涂層的導(dǎo)尿管時(shí)，可采用以下方式：用抗菌液浸泡、放在水中煮沸、橡膠導(dǎo)尿管放在紙袋中用微波消毒等。（2）生物相容性好。（3）柔軟易彎曲。（4）由高保形性材料制成。（5）無(wú)創(chuàng)傷。（6）即取即用。第81頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月導(dǎo)尿管尖端導(dǎo)尿管尖端可制成不同類型，但不是在任何國(guó)家都能找到所有的類型和尺寸，也不是所有的類型都適用于任何病人。(1)直頭導(dǎo)尿管：對(duì)男性、女性和兒童病人均適用，尿液由導(dǎo)尿管的兩個(gè)引流開(kāi)口流入導(dǎo)管腔。第82頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月彎頭導(dǎo)尿管:尖端設(shè)計(jì)為弧形，配有1至3個(gè)引流開(kāi)口。該導(dǎo)尿管可用于通過(guò)前列腺增大患者的尿道膜部和前列腺部。對(duì)于那些有特殊適應(yīng)證（如前列腺增大）的男性病人（成人或兒童），優(yōu)先選擇這種彎頭導(dǎo)尿管第83頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月軟圓頭導(dǎo)尿管:尖端柔軟靈活，以通過(guò)結(jié)構(gòu)或梗阻程度不同的各種尿道。導(dǎo)尿管尖端設(shè)計(jì)成特殊的圓形通常適用于所有病人，可以預(yù)防導(dǎo)管通過(guò)時(shí)造成的尿道損傷第84頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月導(dǎo)尿管的潤(rùn)滑(1)非親水涂層：對(duì)于非涂層型或普通導(dǎo)尿管必須使用潤(rùn)滑劑。使用潤(rùn)滑劑可以降低導(dǎo)尿管與尿道粘膜間的摩擦力，使導(dǎo)尿管順利插入膀胱。潤(rùn)滑劑按是否含麻醉劑分為兩種，視患者情況選擇。第85頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月(2)親水涂層：親水涂層的成分為聚乙烯吡咯烷酮（PVP）。PVP是一種聚合物，能吸收重達(dá)10倍自身重量的水分。涂層遇水后即變得濕潤(rùn)光滑，可降低插管過(guò)程中導(dǎo)尿管表面與尿道粘膜間的摩擦力。涂層材質(zhì)分為兩種，一種是立等可用的預(yù)制涂層，由已活化的親水材料制成；另一種是干性涂層，需在滅菌水中浸泡30秒，使涂層材料活化后方能使用。親水涂層導(dǎo)尿管不僅較少引起癥狀性泌尿道感染和血尿等并發(fā)癥，還能降低尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，是間歇性導(dǎo)尿?qū)Ч艿氖走x。第86頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度范圍女性長(zhǎng)度：7-20cm男性長(zhǎng)度：30-50cm兒童或青少年長(zhǎng)度：7-30cm第87頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月直徑Ch或FG計(jì)量導(dǎo)尿管外徑（1Ch=直徑1/3mm）合適規(guī)格的導(dǎo)尿管能使病人感覺(jué)舒適并充分引流。導(dǎo)尿管越粗，尿道刺激癥狀和尿道損傷的發(fā)生率也越高。因此細(xì)腔導(dǎo)尿管應(yīng)成為醫(yī)務(wù)人員的首選。第88頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)苊鞔_指出最適合成人和兒童的導(dǎo)尿管直徑，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)推薦：成人導(dǎo)尿：首選直徑12-14Ch的導(dǎo)尿管。小于6月齡的兒童：直徑為5Ch的導(dǎo)尿管。大于6月齡的兒童：男性兒童從6-8Ch開(kāi)始，女性兒童從8Ch開(kāi)始，根據(jù)兒童具體情況選擇合適的直徑。如果插管過(guò)程有任何問(wèn)題，或發(fā)現(xiàn)尿液中含血凝塊或碎片（沉渣）時(shí)，往往提示當(dāng)前直徑不合適。第89頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會(huì)陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。第90頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月操作技術(shù)手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤(rùn)滑油以減小插入阻力。第91頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無(wú)粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。第92頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時(shí)停止清潔導(dǎo)尿。第93頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)。患者每日保持尿量1000ml/d左右，根據(jù)尿量確定進(jìn)水量。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。第94頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月導(dǎo)尿時(shí)機(jī)

間歇導(dǎo)尿宜在病情基本穩(wěn)定、無(wú)需大量輸液、飲水規(guī)律、無(wú)尿路感染的情況下開(kāi)始，一般于受傷后早期（8～35d）開(kāi)始。第95頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月導(dǎo)尿間隔時(shí)間導(dǎo)尿間隔時(shí)間取決于殘余尿量，一般4～6h1次。根據(jù)簡(jiǎn)易膀胱容量及壓力測(cè)定評(píng)估，每次導(dǎo)尿量以不超過(guò)患者的最大安全容量為宜，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過(guò)6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間。當(dāng)每次殘余尿量<100ml時(shí)，可停止IC。第96頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月IC注意事項(xiàng)（1）切忌待患者尿急時(shí)才排放尿液。（2）如在導(dǎo)尿過(guò)程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～10s并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導(dǎo)尿管時(shí)若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會(huì)影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。第97頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月（5）插尿管時(shí)宜動(dòng)作輕柔，特別是男性患者，注意當(dāng)尿管通過(guò)尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方和下方的彎曲部和尿道內(nèi)口時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過(guò)快過(guò)猛致尿道粘膜損傷。（6）如遇下列情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失?。徊迦雽?dǎo)尿管時(shí)出現(xiàn)痛苦增加并難以忍受；泌尿道感染：尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。第98頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月（7）每次導(dǎo)尿需記錄在專用的排尿情況記錄表上。（8）膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力以及尿道有足夠的阻力是間歇導(dǎo)尿的前提。膀胱內(nèi)壓應(yīng)低于40cmH2O。無(wú)論是無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿還是清潔間歇導(dǎo)尿，在進(jìn)行導(dǎo)尿前1～2d教會(huì)患者按計(jì)劃飲水，24h內(nèi)均衡地在攝入水分，每天飲水量控制在1500～2000ml。第99頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用?；颊咴敢馀浜?，沒(méi)有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒(méi)有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。第100頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時(shí)務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管第101頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月菌尿常見(jiàn)的問(wèn)題，尤其是脊髓損傷后長(zhǎng)期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護(hù)理患者發(fā)現(xiàn)存在無(wú)癥狀菌尿。無(wú)癥狀者不需抗生素預(yù)防治療。第102頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個(gè)白細(xì)胞/mm3癥狀：尿急/頻/痛，寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高明確致病菌后立即全身使用敏感抗生素第103頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月上尿路感染明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應(yīng)連續(xù)口服抗生素２~３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時(shí)行腎盂造影。第104頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml/次，反復(fù)沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗過(guò)程中多次采集尿樣本進(jìn)行半定量計(jì)數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來(lái)源。第105頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r(shí)可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)行。但是患者必須能夠主動(dòng)配合。禁忌證神志不清，或無(wú)法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。第106頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門(mén)牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。目的：促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。第107頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月習(xí)慣訓(xùn)練習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚干潔。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。第108頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月延時(shí)排尿

對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動(dòng)前可感覺(jué)尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3-4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。第109頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽(tīng)著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺(jué)。開(kāi)始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢問(wèn)訓(xùn)練情況。第110頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，5月膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T(mén)括約肌），每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。第111頁(yè),共124頁(yè)，星期六，2024年，