肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南(2024版)解讀

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南(2024版)解讀

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)5

特殊人群的治療1

肥胖癥概述肥胖癥長期管理總體原則和診療路徑23

長期體重管理中的減重藥物治療肥胖常見合并癥用藥4肥胖癥概述肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用解讀(2024版)肥胖癥是一種由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的脂肪組織過度積累或分布、功

能異常的慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性疾病。據(jù)2024世界肥胖地圖，2020年全球已

有42%的成人(約22億)存在超重肥胖

問題，預(yù)計到2035年將達(dá)54%(33億)。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)肥胖癥的定義和流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：超重定義為體重指數(shù)(BMI)24~27.9k/m2,

肥胖定義為BMI>28kg/m2]2018年，我國超重和肥胖癥患病率已達(dá)到50.7%(分別為

34.3%和16.4%)2004年的3倍，預(yù)計到2030年將達(dá)到70.5%(6.1億)。其中我國6歲以下兒童超重和肥胖的患病率分別為6.8%BMI中國標(biāo)準(zhǔn)分類BMI范圍偏瘦

<=18.4正常18.5~23.9過重24.0~27.9肥胖>=28.0和3.6%.6~17歲兒童和青少年為11.1%和7.9%。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)肥胖癥的定義和流行病學(xué)中國慢性病及其危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，按中國肥胖癥(二)肥胖相關(guān)合并癥及其危害在肥胖人群中，高體重和過多的脂肪給全身多個

器官帶來機(jī)械性壓迫和占位效應(yīng)，同時

脂肪沉積所致的慢性炎癥反應(yīng)也造成一

系列代謝損傷，體型和運(yùn)動能力的變化

也會引起社會的歧視(語言、態(tài)度、公

眾育論),進(jìn)而產(chǎn)生自卑等一系列心理問

題。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)肥胖癥的定義和流行病學(xué)肥胖人群會面臨一系列慢性并發(fā)癥，包括：糖代謝異常(糖尿病、糖尿病前期及代謝綜合征);

血脂異常、高血壓及心血管疾病：慢性腎臟疾?。?gt;代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝?。欢嗄衣殉簿C合征、女性不孕癥、男性低促性腺激素性性腺功能減退癥；>阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征哮喘/反應(yīng)性氣道疾病；骨關(guān)節(jié)炎；張力性尿失禁；胃食管反流?。阂钟舭Y、焦慮等

精神心理疾忠。此外，痛風(fēng)、腫瘤的發(fā)病風(fēng)險也隨之增

加。睡眠呼吸暫停

綜合征脂肪肝膽結(jié)石一糖尿病一退化性關(guān)節(jié)炎

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)腦中風(fēng)心臟病高血壓

高血脂痛風(fēng)肥胖癥的定義和流行病學(xué)肥胖癥長期管理總體原則和診療路徑

肥長期肥胖管理的原則長期體重管理的目的是降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險或控制已有并發(fā)癥的進(jìn)展，提高整體生活質(zhì)量和健康狀況因

此，長期體重管理的總目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)個體化最佳體重并長期維持(此處及之后的體重管理均指不僅限于BMI在內(nèi)的多維度體重指標(biāo)管理),以謀求遠(yuǎn)期結(jié)局(如心血管結(jié)局、全因死亡)的改善?；诜逝职Y的慢性和復(fù)發(fā)性特征，肥胖管理應(yīng)遵循及時性、長

期

性、個

體

性的原則，即在患者體重出現(xiàn)超

重和(或)持續(xù)增加風(fēng)險時即起始干預(yù)，并根據(jù)患者的全身狀況、對體重管理方法的接受度和依從性等，制

定個體化的治療方案，進(jìn)行長期甚至終身的體重管理。長期體重管理通常包括強(qiáng)化治療階段和治療維持階段，針對同一肥胖個體，不同階段應(yīng)制定不同的治療目標(biāo)與策略，最終實(shí)現(xiàn)長期體重合理穩(wěn)定、預(yù)防或減少減輕并發(fā)癥的總目標(biāo)，最終改善生活質(zhì)量，延長生存期。應(yīng)注意，即使最終無法實(shí)現(xiàn)或長期維持治療效果，減重仍會帶來顯著獲養(yǎng)。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)患者診療路徑肥胖癥患者診療路徑概況。1.患者識別和初步評估：>由于肥胖人群常因?yàn)榉逝植l(fā)癥或其他原因就診，臨床醫(yī)生應(yīng)主動識別潛在的肥胖人群，特別是因肥胖并發(fā)癥就診者往往會就診于不同的臨床科室，需要臨床醫(yī)生判斷其是否需要轉(zhuǎn)至肥胖?？浦委?。>此外，由于公眾對肥胖癥作為一種疾病的認(rèn)知尚且不足，大量肥胖癥患者并不會至醫(yī)院就診，因此需要通過加強(qiáng)社區(qū)篩查、體檢篩查的方式引導(dǎo)患者正確就診于肥胖?？?。肥胖的初步識別主要包括直觀評估(即醫(yī)生對就診者的主觀感受)和人體測量指標(biāo)(如BMI、腰圍、體脂

率、內(nèi)臟脂肪等)。特別針對有肥胖相關(guān)問題但表征不明顯者(如BMI

正常的腹型肥胖患者),體脂率和內(nèi)臟脂肪的評估尤為重要。其中明確為肥胖者，建議進(jìn)行全身評估。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)患者診療路徑全身評估：(1)病因?qū)W評估：臨床醫(yī)生應(yīng)對患者自出生以來的體重變化軌跡進(jìn)行全面評估，了解體重顯著增加的年齡段及發(fā)展速度、飲食、運(yùn)動等生活方式的變化軌跡、肥胖聚集史、并發(fā)癥及合

并疾病、體格檢查、特殊伴隨癥狀及可致體重增加的藥物使用史和疾病史，識別潛在的肥胖

繼發(fā)因素。繼發(fā)性肥胖指某種軀體或精神疾病或相關(guān)藥物所導(dǎo)致的體內(nèi)脂肪過度沉積及其

導(dǎo)致的一系列內(nèi)分泌代謝素亂綜合征。這些出者不同于“單純性肥胖”人群，其治療高度依

賴特定原發(fā)病的針對性治療，而常規(guī)的減重治療(如生活方式干預(yù))往往效果不佳。2.對疑似病例，特別是BMI40kg/m2和近期體重明顯升高者，應(yīng)注意及時采集病史，完善?？?/p>

體格檢查及輔助檢查，以排查繼發(fā)性肥胖，必要時轉(zhuǎn)診。遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、醫(yī)源性

因素導(dǎo)致體重增加等是肥胖癥的常見發(fā)生原因。個體成長環(huán)境中經(jīng)歷的外源性事件也可導(dǎo)

致體重的顯著變化。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)患者診療路徑全身評估：3.肥胖的綜合診斷：根據(jù)以上評估結(jié)果，形成肥胖癥的綜合診斷，包括肥胖癥的分型分期和肥胖相關(guān)合并癥的診斷。4.動機(jī)訪談：動機(jī)訪談是臨床醫(yī)生與患者溝通共同制定目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)，能增進(jìn)患者主觀能動性、提升患者的依從性，從而改善治療效果、生活質(zhì)量和滿意度。動機(jī)訪談通過醫(yī)患溝通，使雙方明確肥胖對患者帶來的最重要負(fù)擔(dān)(對生活的影響),并達(dá)成一致，使其中全部或部

分負(fù)擔(dān)作為個性化減重目標(biāo)。動機(jī)訪談時，臨床醫(yī)生應(yīng)注意表達(dá)共情，突出差異，鼓勵患者表達(dá)，發(fā)掘患者在減重過程中遇到的最關(guān)鍵的困擾，并在溝通中與患者共同選取一些可以減輕或改善的環(huán)節(jié)作為階段性治療目標(biāo)。在交流過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意強(qiáng)化就診者的主觀動能性，避免爭論，化解抵觸情緒評估并增強(qiáng)治療信心。此外，患者家人朋友的態(tài)度和期望也有助于幫助就診者制定以患者為中心的合理減重計劃。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)患者診療路徑全身評估：5.減重目標(biāo)的制定：肥胖癥治療的長期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是實(shí)現(xiàn)個體化最佳體重并長期維持，以

謀求遠(yuǎn)期結(jié)局(如心血管結(jié)局、全因死亡)的改善，提高整體生活質(zhì)量和健康狀況。這

里的個體化最佳體重，指的是使得該個體長遠(yuǎn)身心健康最優(yōu)的體重，對大多數(shù)患者而言

是多維度體重正?；?包括BMI、腰圍及體脂率等指標(biāo))。在臨床實(shí)操中，可根據(jù)患者

的個體特征(如年齡、并發(fā)癥等)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。長期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，主要分為2個階段：

強(qiáng)化治療期和治療維持期。(1)強(qiáng)化治療期：指從起始治療到最接近個體化最佳體重的階段。考慮到大部分肥胖癥

治療周期較長，實(shí)現(xiàn)個體化最佳體重時間較久，為增進(jìn)行為激勵，提高依從性，控制合理

體重變化軌跡，及時調(diào)整治療方案，強(qiáng)化治療期可根據(jù)個體情況分解為數(shù)個階段，設(shè)立多

個短期階段目標(biāo)逐一攻克。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)患者診療路徑全身評估：階段目標(biāo)可以是在一段時間內(nèi)達(dá)到體重、腰圍、身體成分等肥胖評估指標(biāo)改變，或在一段時間內(nèi)達(dá)到并發(fā)癥的控制或改善等，動機(jī)訪談中識別的某些個體化疾病

負(fù)擔(dān)也可作為體重管理的階段目標(biāo)。每個階段可自數(shù)周到數(shù)月不等，但一般不超過3～6個月。例如，對于年輕、并發(fā)癥少或僅存在并發(fā)癥風(fēng)險的患者，首個階段目標(biāo)可以設(shè)立為3-6個月減重10%-15%,以求盡快實(shí)現(xiàn)并發(fā)癥的改善或風(fēng)險降

低，幫助患者建立減重信心，提高后續(xù)減重治療的依從性。而對于年長，并發(fā)癥較多的患者，更需要考慮減重安全性問題，可以設(shè)立相對較緩的階段目標(biāo)，如3-6個月減重5%-10%,平穩(wěn)減重，盡量避免減重不良反應(yīng)。實(shí)現(xiàn)首個階段目標(biāo)后，再設(shè)立下一階段的目標(biāo)，最終以逐步實(shí)現(xiàn)個體化最佳體重。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)患者診療路徑全身評估：(2)治療維持期：指接近個體化最佳體重后的長期維持階段。該階段的首要目標(biāo)為長期維持體重在個體化最

佳體重，盡量避免體重波動和反彈，實(shí)現(xiàn)長期體重管理目標(biāo)。(三)減重策略實(shí)施和長期體重維持的總體原則體重管理干預(yù)越早，獲益越大。因此，體重管理的關(guān)口應(yīng)當(dāng)前移，即在體重出現(xiàn)上升時即起始體重管理計劃，而非等到并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至加重。生活方式干預(yù)需貫穿長期

體重管理的始終，但單純的生活方式干預(yù)往往效果欠佳或者出現(xiàn)反彈。因此，在強(qiáng)化治療期，建議對于所有達(dá)

到肥胖或腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)的患者，或者存在肥胖相關(guān)合并癥的患者，可聯(lián)合減重藥物起始治療。對于尚處于超

重且無合并癥的患者，也可在生活方式干預(yù)效果不佳(如3個月減重<5%或來達(dá)預(yù)期)后，盡早聯(lián)合減重藥物治

療。減重策略的實(shí)施須充分與患者溝通，了解患者的需求與顧慮，幫助患者制定最適合且執(zhí)行度較高的方案，

并充分指導(dǎo)患者減重實(shí)施、自我監(jiān)測、隨訪計劃，

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)患者診療路徑全身評估：以提高減重策略實(shí)施的效果。制定階段性隨訪計劃，及時評估治療效果，不良反應(yīng)和調(diào)整治療方案，以

提高患者依從性和促使減重目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在達(dá)到強(qiáng)化治療期的減重效果后，長期維持體重仍然具有挑

戰(zhàn)性，需要持續(xù)的綜合減重治療?？筛鶕?jù)患者依從性及體重維持效果，選擇單純生活方式干預(yù)或聯(lián)合減

重藥。具體方法參考后文“長期用藥幫助減重后的體重維持”。對于保守治療效果不佳，又符合手術(shù)

適應(yīng)證的患者，必要時可與減重外科專家探討代謝手術(shù)的可能性。三、長期體重管理中的生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是長期體重管理(無論是強(qiáng)化治療期還是治療維持

期)的基石，包括飲食管理、運(yùn)動干預(yù)、習(xí)慣養(yǎng)成和社會心理支持等。值得注意的是，針對肥胖的生活

方式干預(yù)具有高度個體化的特點(diǎn)，患者的依從性對于干預(yù)效果的影響頗大。因此，臨床實(shí)踐中，建議多

學(xué)科臨床醫(yī)生與患者共同討論，在現(xiàn)有生活方式偏好和習(xí)慣的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，制定患者易于接受和堅

持的個體化干預(yù)方案，這是生活方式干預(yù)的重要原則。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)飲食管理的意義不僅在于減少能量攝人，有效減輕體重，而且能夠改善血糖、血壓、血脂、胰島素抵抗等代謝問題。限制總熱量攝人、維持機(jī)體攝人與消耗之

間的負(fù)平衡狀態(tài)是實(shí)現(xiàn)有臨床意又減重的關(guān)鍵，而飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食方式和進(jìn)食

時間同樣是影響減重的重要因素。目前有多種形式的飲食模式，如限能量飲食、

低碳水化合物飲食、高蛋白飲食、間斷性節(jié)食、代餐等，其降低體重的效果因

人而異，個體差異極大，短期內(nèi)使體重下降1%-16.1%,且單一飲食管理難以長期

維持個體化最佳體重，大多數(shù)患者會在干預(yù)6~12個月時出現(xiàn)反彈。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)飲食管理運(yùn)動干預(yù)是長期體重管理中綜合生活方式干預(yù)的重要組成部分，包括有監(jiān)督或無監(jiān)督的鍛煉、職業(yè)活動、家務(wù)、個人護(hù)理、通勤和休閑活動。而運(yùn)動

干預(yù)包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、有氧合并抗阻運(yùn)動等。盡管單純運(yùn)動只能

達(dá)到輕度的體重減輕(體重約下降2.4%)而運(yùn)動在長期體重維持和生活質(zhì)量

維持時不可或缺，在減少肥胖相關(guān)代謝及心血管并發(fā)癥中存在額外獲益。但應(yīng)注意關(guān)節(jié)等運(yùn)動器官的保護(hù)，嚴(yán)防運(yùn)動相關(guān)損傷。此外，肥胖相關(guān)關(guān)節(jié)炎及

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能阻礙運(yùn)動或鍛煉，從而影響患者運(yùn)動干預(yù)效果。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)運(yùn)動干預(yù)行為管理行為管理是減重計劃的重要組成部分和減重成功的必要環(huán)節(jié)，也是難點(diǎn)，需特別重視。需要專業(yè)人員指導(dǎo)患者對熱卡攝人量，體育活動時間和自我監(jiān)測頻率設(shè)定具體的目標(biāo)值，幫助肥胖患者在飲食、活動和相關(guān)行為方面做出客觀、可衡量的改變。自我監(jiān)測可以幫助患者確定自己的飲食模式，也可以幫助患者選擇減少熱卡攝人的目標(biāo)。習(xí)慣養(yǎng)成過程中需要重視高頻率的面訪、個體化治療以及體重減輕長期維持的重要性。研究顯示，結(jié)構(gòu)化的行為治療計劃在前6個月平均減少體重7~10kg,

但其療效個體差異頗大，患者往往需要高強(qiáng)度的干預(yù)才能達(dá)到上述的減重效果

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)情緒及行為障礙既是肥胖的病因，也是肥胖的并發(fā)癥。一方面，享樂型進(jìn)食、進(jìn)食紊亂是肥胖的重要病因，通常需要藥物或認(rèn)知行為治療；并且一些精神類藥物(如帕羅西汀、喹硫平等)可通過增進(jìn)食欲而增加體重。另一方面，肥胖人群往往

因體型和外觀變化及其軀體并發(fā)癥產(chǎn)生自卑，自責(zé)等負(fù)面情緒，部分甚至出現(xiàn)抑郁癥或雙相障礙，進(jìn)一步加重進(jìn)食紊亂，形成惡性循環(huán)。因此，心理評估是肥胖治

療中必不可少的一環(huán)，必要時應(yīng)配合藥物、心理、認(rèn)知行為治療[1。研究顯示，以家庭為基礎(chǔ)的行為體重管理有利于幫助患者形成良好飲食、運(yùn)動和生活習(xí)慣，

可能帶來5%-20%的體重減輕。在臨床實(shí)踐中，針對患者的個體特征，必要時納

人社會支持，來自家庭成員、親戚朋友、醫(yī)護(hù)人員及其他社會群體(如肥胖患者

互助群)的支持，對肥胖患者長期堅持健康行為非常重要。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)社會心理支持長期體重管理中的減重藥物治療肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用

解讀(2024版)長期體重管理中的減重藥物治療隨著藥物研發(fā)的進(jìn)展，減重藥物的應(yīng)用已成為長期體重管理領(lǐng)域一個重要的治療手段，特別是新型減重藥物明顯的療效和較好的安全性，以及減重以外的代謝和心腎獲益，為臨床帶來新的突破。對于大多數(shù)超重或肥胖(包括腹型肥胖)患者，尤其是既往減重失敗或無法維持減重效果的個體，符合適應(yīng)證可直接起始減重藥的治療。對于部分患者，如肥胖程度較輕(如BMI24~27.9kg/m)

且無明顯合并癥的患者，也可在

嘗試生活方式干預(yù)效果不佳時(如3個月減重<5%或未達(dá)預(yù)期),起始減重藥物治療。當(dāng)然臨床上也需要對患者進(jìn)行個體化綜合評估，特別對于一些使用藥物風(fēng)險較高或藥物耐受性較差的患者(如合并用藥較多的老年人、嚴(yán)重肝腎功能不全者等),須在

充分評估利弊后，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用減重藥物。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)在減重藥物治療過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個體情況，選擇適合患者且患者接受度較高、用藥依從性較好的減重藥物，并充分與患者溝通用藥方法、不良反應(yīng)應(yīng)對及隨訪周期。注意避免治療惰性，定期監(jiān)測患者體重和代謝指標(biāo)的變化，合

理應(yīng)對不良反應(yīng)，及時評估療效及調(diào)整藥物劑量。早期的良好減重效果有助于增加患者信心，提高患者依從性，確?；颊攉@得最佳效果。在使用減重藥物的同

時，生活方式干預(yù)仍然是長期體重管理的基石。減重藥物使用的意義不僅在于使得體重下降及合并癥改善，而且有助于增強(qiáng)個體對生活方式干預(yù)的有效堅持，

使患者行為習(xí)慣更容易改變。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)

長期體重管理中的減重藥物治療減重藥物(AOMs)的研發(fā)起始于19世紀(jì)90年代，歷經(jīng)100多年的發(fā)展，大多藥物上市后相繼引發(fā)很多安全性問題而導(dǎo)致退市，包括羊甲狀腺提取物(增加心律失

常和心臟驟停的風(fēng)險),二硝基酚(引起粒細(xì)胞缺乏癥和致命的過高熱)擬交感神

經(jīng)藥物安非拉明(成癮性)“彩虹丸”即聯(lián)合使用安非拉明、洋地黃、利尿劑、瀉

藥和甲狀腺激素(心臟毒性或猝死),安非拉明類似物-阿米雷司(肺動脈高壓),食

欲抑制劑苯丙醇胺(顱內(nèi)出血和卒中),芬氟拉明(肺動脈高壓和瓣膜病),5-羥色

胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明(心血管疾病風(fēng)險),大麻素受體拮抗

劑利莫那班(抑郁和自殺)5-羥色胺2C

受體激動劑氯卡色林(增加癌癥風(fēng)險)等。至今在全球仍在使用的傳統(tǒng)減重藥物僅有芬特明、安非他酮、奧利司他，以及一些復(fù)方制劑如復(fù)方苯丁胺/托吡酯緩釋劑、納曲酮/安非他酮。在我國，有體重

管理適應(yīng)證并仍在使用的傳統(tǒng)減重藥物僅奧利司他。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥物發(fā)展概況減重藥物發(fā)展概況除安全性考量之外，2007年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)發(fā)布開發(fā)減重藥

物的指導(dǎo)文件，制定了減重藥物有效性認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即接受至少1年試驗(yàn)藥物治療后，同安慰劑相比體重下降凈獲益>5%、試驗(yàn)藥物組超過35%人群體重下降35%或達(dá)到體重下降35%的人群比例超過安慰劑組1倍。從此，減重藥物的研發(fā)進(jìn)人了更加嚴(yán)格規(guī)范的新時期。近年來，新型減重藥物，即基于營養(yǎng)刺激激素(NuSH)

受體靶點(diǎn)研發(fā)的相關(guān)藥物，為減重藥物的探索帶來曙光。NuSH是指一系列由飲食營養(yǎng)成分刺激所分泌，發(fā)揮調(diào)節(jié)食欲與內(nèi)分泌代謝的激素，如胰升糖素樣肽-1(GIP-1)

葡萄糖依賴性促胰島素肽等。這類新型減重藥物包括：

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥物發(fā)展概況(1)單靶點(diǎn)激動劑，主要是GLP-1受體單激動劑(GIP-1RAs),始于2014年被美國FDA

批準(zhǔn)用于體重管理的GLP-IRA

日制劑利拉魯肽.2021年周制劑司美格魯肽也被美國FDA

批準(zhǔn)用于體重管理，減重藥迎來了井噴式

的發(fā)展，目前在我國獲批體重管理適應(yīng)證的有利拉魯肽、貝那魯肽和司美格魯肽。(2)雙靶點(diǎn)激動劑，例如新型減重藥物GIP/GLP-1雙受體激動劑替爾泊肽，減重幅度突破20%,相對單靶點(diǎn)激

動劑有著更高的減重潛能，于2023年美國FDA

批準(zhǔn)其體重管理適應(yīng)證，2024年我國也批準(zhǔn)其體重管理適應(yīng)證：此外GLP-//胰升糖素slucagon,GCG)雙受體激動劑、CIP-1/

胰淀素激動劑合劑等也在申請上市或3

期臨床試驗(yàn)中。(3)三靶點(diǎn)激動劑，主要是GIP-1/GIP/GCG

三受體激動劑，可能有著更為明顯的減重潛能，尚處在期臨床試驗(yàn)中。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)方式和行為干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用該藥物治療。在超重或肥胖患者中，奧利司他可輕度減輕體重，與單純生活方式干預(yù)相比，使體重額外下降3.06%。1年減重幅度約2.9~4.4kg,大部分的體重減輕發(fā)生在治療的前6個月，減重效果與服藥劑量相關(guān)，但沒有證據(jù)表明大于120mg

每日3次的劑量有更高的減重效果!]。肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹該藥物于1999年美國FDA

批準(zhǔn)上市，2001

年在國內(nèi)獲批上市，是國內(nèi)唯一批準(zhǔn)的非處02方減重藥。推薦劑量為每次120mg,每日3次，餐時或餐后1h

內(nèi)服用[的。建議在生活01除了減重以外，奧利司他還可以降低與肥胖相關(guān)的危險因素和與肥胖相關(guān)的其他疾病的發(fā)病率或者改善其他疾病，包括2型糖尿病、胰島素抵抗、高膽固醇血癥、高血

壓、非酒精性脂肪肝，并可減少臟器中的脂肪含量等。長期服用奧利司他，治療效果

(包括控制體重和改善危險因素)可以持續(xù)。奧利司他的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，與藥物阻止攝人脂肪吸收的藥理作用有關(guān)，

如大便緊急感、脂肪(油)性大便、脂肪瀉、大便次數(shù)增多、大便失禁、油性斑點(diǎn)、胃腸排氣增多、腹痛/腹部不適等。此外還可能存在脂溶性維生素(AD.E、K)和某些藥物(如環(huán)孢素、甲狀腺激素、抗驚厥藥物)的潛在吸收障礙等。因此，啟用奧利司

他管理體重時應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的個人價值觀與偏好，充分交代不良反應(yīng)與應(yīng)對方法。

患者教育包括膳食指導(dǎo)，如盡量減少攝人脂肪含量高的食物，定期補(bǔ)充復(fù)合維生素。同時需了解患者有無正在服用前面所述藥物，以免影響其他疾病的療效。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑(1)NSH

單受體激動劑：目前在國內(nèi)上市的NuSH

單受體激動劑僅有GIP-IRA

及其類似

物

。GIP-1是1種腸促胰素，在生理狀態(tài)下，受胃腸道中營養(yǎng)物質(zhì)(如碳水化合物、脂質(zhì)

等)刺激，由小腸L細(xì)胞分泌。GIP-1

受體廣泛分布于中樞及外周的多個部位，包括下丘

腦、胃腸道、胰島細(xì)胞等。GIP-IR

的激活會產(chǎn)生包括降低下丘腦食欲調(diào)控、調(diào)節(jié)獎

賞系統(tǒng)控制進(jìn)食行為、延緩胃排空等效應(yīng)，從而發(fā)揮減重作用。GLP-1RA

則是模擬了

天然GLP-1的效應(yīng)而發(fā)揮減重作用。目前我國已獲批體重管理適應(yīng)證的GLP-IRA

主要有短效的貝那魯肽(2023年在我國

獲批，每日多次給藥).日制劑利拉魯肽(2023年在我國獲批)和周制劑司美格魯肽(2024年在我國獲批),這些藥物均為皮下注射給藥制劑。而GIP-IRA

口股制劑(如口服

司美格魯肽、Orforglipron)

尚處在3期臨床研發(fā)中，

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑擬在中國申請體重管理適應(yīng)證。其他一些GIP-1RA

類藥物如度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽、洛塞那肽等，目前無申請體重管理適應(yīng)證或未進(jìn)行減重相關(guān)臨床試驗(yàn)(僅有2型糖尿病適應(yīng)證),暫不推薦用于超重/肥胖患者的長期體重管理。貝那魯肽(注射制劑):為GIP-1RA

短效制劑，用于減重治療的滴定方法為第1周起始劑量每次0.06嗎g,每日3

次，皮下注射，第2周劑量增加至每次0.10mg,第3周劑量增加至每次0.14mg,第4周劑量增加至每次0.20mg并維持用于減重治療。推薦維持劑量為0.20mg

每日3次或最大耐受劑量。其在超重/肥胖(非糖尿病)的中

國人群的3期臨床試驗(yàn)中顯示，貝那魯肽0.2mg

每日3次治療組16周受試者平均減重6.0%(顯著高于安慰劑

組的2.4%)。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑利拉魯肽(注射制劑):為GLP-1RA日制劑，用于減重治療的使用方法為起始劑量0.6mg每日1次皮下注射，以每周將日劑量增加0.6mg的幅度予以遞增，推薦將日劑量逐漸增至3.0mg

或最大耐受劑量并維持。全球3期臨床試驗(yàn)

SCAIE

系列研究顯示，對于超重/肥胖人群(非糖尿病),利拉魯肽3.0mg

每日1次治療組56周受試者平均減重8.0%(顯著高于安慰劑對照組的2.6%)7:對于超重/肥胖的2型糖尿病人群，利拉魯肽3.0mg

和1.8mg

每日1次治療組在

56周后平均減重分別為6.0%和4.7%(顯著高于對照組的2.0%)。目前利拉魯肽尚無超重/肥胖的中國人群的3期臨床試驗(yàn)結(jié)果披露。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑司美格魯肽(注射制劑):GIP-1RA

周制劑，用于減重治療的使用方法為第1-4周起始劑量0.25mg

周1次皮下

注射，第5-8周的周劑量增至0.5mg,

第9~12周的周劑量增至1.0mg.第13-16周的周劑量增至1.7mg,第17

周后的周劑量增至2.4mg

并維持用于減重治療。推薦維持劑量為2.4mg

每周1次或最大耐受劑量。在全球

3期臨床試驗(yàn)STEP系列研究中，對于超重/肥胖人群(非糖尿病),使用司美格魯肽2.4嗎每周1次皮下注射治療68周后受試者平均減重16.9%(安慰劑組為2.4%):對于超重/肥胖的2型糖尿病患者，使用司美格魯肽2.4mg

每周1次皮下注射治療68周后，受試者平均減重10.6%(安慰劑維為3.1%)。在超重/肥胖的中國人群(合并或不合并2型糖尿病)的3期臨床試驗(yàn)顯示，使用司美格魯肽2.4mg

每周1次皮下注射治療44周后，受試者平均減

重12.8%(顯著高于安慰劑對照組的3.0%)。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑司美格魯肽片劑(口服制劑):為肽類CLP-1RA口服制劑，其以辛酸鈉作為腸道滲透促進(jìn)劑，促使司關(guān)格魯肽經(jīng)

胃黏膜吸收人血。由于該藥物口服生物利用率非常低，吸收/藥物動力學(xué)變異度極高，因此給藥時有嚴(yán)格的要

求，要求晨起空腹服藥，且服藥后至少半小時再進(jìn)食、飲用液體或其他口服藥物。用于減重的使用方法為第1~4周起始劑量為3mg

每日1次，第5~8周的日劑量增至7mg,第9~12周的日劑量增至14mg,第13~16周

的日劑量增至25mg,第17周后的日劑量增至50嗎g并維持用于減重治療。其全球3期臨床試驗(yàn)OASIS

系列

研究顯示，對于超重、肥胖人群(非糖尿病),以口服司美格魯肽50mg

每周1次治療68周后受試者平均體重下

降17.4%(安慰劑維為1.8%)。目前口服司美格魯肽在超重/肥胖的中國人群的3期臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑Orforglipron

(口服制劑):為小分子非肽類GIPIRA

口服制劑，適合口服吸收，進(jìn)食和飲用液體對其吸收效果無明顯影響。其全球2期臨床試驗(yàn)顯示，在超重、肥胖人群(非糖尿病),0rforglipron12、24、36或45mg

每

日1次治療26周的受試者體重平均下降8.6%～12.6%(安慰劑組為2.0%),36周時體重平均下降9.4%～14.7%(安慰劑組為2.3%)。目前正在3期臨床試驗(yàn)中。(2)NuSH

雙受體激動劑：對NuSH

的逐步深人了解以及其單受體激動劑GLP-1RA

在體重管理上取得的巨大

成功，推動了基于NSH

多受體調(diào)節(jié)減重藥物的進(jìn)一步研發(fā)，以期在長期安全用藥下獲得更好的減重效果?，F(xiàn)

有NSH

雙受體激動劑均為注射制劑和周制劑，目前僅有GIP/GIP-1

雙受體激動劑替爾泊肽已在歐美獲批體

重管理適應(yīng)證，GLP-1/CCG

雙受體激動劑瑪仕度肽也在體重管理適應(yīng)證申請中，另一GLP-1/GCG

雙受體激動劑survodtide

以

及GIP-1/胰淀素受體激動劑合劑Cagisema

尚在3期臨床試驗(yàn)中。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑①GIP/GLP-1雙受體激動劑：GIP

和GP-1

同屬于腸促胰素，在生理狀態(tài)下，受腸道中營養(yǎng)物質(zhì)刺激，由小腸K細(xì)胞分泌。GIP

受

體(GIPR)

的激活，不僅能產(chǎn)生部分與GIP-1R激活類似的生物學(xué)效應(yīng)(如中樞食欲抑制、增加外周胰島素敏感性等),還能作用于脂肪組織，調(diào)節(jié)脂質(zhì)儲存和脂肪分解。而GLP-1R

和GIPR

的聯(lián)合激動

則可能通過復(fù)雜的協(xié)同互補(bǔ)作用，對體重調(diào)控產(chǎn)生獨(dú)特的協(xié)同效應(yīng)。替爾泊肽是首個且目前唯一的GIP/GIP-1

雙受體激動劑，已于2023年在歐美獲批用于長期體重管理，2024年在我國獲批體重管理適應(yīng)證。替爾泊肽為周制劑，使用方法為第1~4周起始劑量2.5mg

每周1次皮下注射，之后以每4周增加2.5mg

的幅度遞增，逐漸滴定到15mg

或最大耐受劑量并長期維持。全球3期臨床試驗(yàn)SURMOUNT

系列研究顯示，在超重和肥胖患者(非糖尿病)中，替爾泊肽5、10、15mg

每周1次治療72周后，

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑受試者平均減重分別為16.0%21.4%、22.5%(安慰劑對照組減重2.4%)[];在超重/肥胖合并2型糖尿病的患者中，替爾泊肽10、15mg

每周1次治療72

周后，受試者平均體重分別減輕13.4%和15.7%(安慰劑對照組減重3.3%)。在超重和肥胖患者(非糖尿病)的中國人群中，替爾泊肽10、15mg

每周1次

治療52周后，受試者平均減重分別為14.4%和19.9%(安慰劑對照組減重2.4%)。此外，間接對比研究結(jié)果顯示，相比于單純激活GLP-1R

(司美格魯肽2.4mg),GIP/GIP-1雙受體激動劑(替爾泊肽15mg)的減重效果更顯著(減

重百分比平均差值為-5.92%)。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑②GIP-1/CCG

雙受體激動劑：GCG

是1種由胰島a細(xì)胞原分解和糖異生，而且還可以通過激活脂肪酶促使脂

肪分解及脂肪酸氧化，對能量消耗具有有利作用!四。面CCG

和GIP-1可協(xié)同減少食物攝人，增加能量消耗，且GIP-1可平衡GCG

引起的血糖升高。目前進(jìn)人到體重管理適應(yīng)證申請階段的GLP-VGCG

雙受體激動劑僅有瑪仕度肽。在中國超重、肥胖人群的3期臨床試驗(yàn)(GLORY-1)結(jié)果顯示，瑪仕度肽46mg

每周1次治療48周

后受試者平均減重分別為12.05%和14.84%(安慰劑對照組減重0.47%)。此外，另一GLP-1/GCG

雙受體激動劑survodutide尚處于3期臨床試驗(yàn)中，其全球2期臨床研究結(jié)果顯示，Survodutide3.6mg和4.8mg每

周

1次治療46周后受試者平均減重分別為13.2%和14.9%(安慰劑組為2.8%)[。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥分類介紹營養(yǎng)刺激激素受體激動劑③GIP-1/

胰淀素受體激動劑聯(lián)合制劑：胰淀素是1種由胰島B細(xì)胞分泌的多肽激素，其

生理作用包括調(diào)節(jié)能量攝人和食物偏好、延緩胃排空、協(xié)同調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)等。Cagrilintide是1種長效胰淀素類似物，其與GLP-1RA

司美格魯肽的聯(lián)合制劑Cagrisema,

預(yù)期能夠?qū)崿F(xiàn)比司美格魯肽單藥更強(qiáng)的減重效果。目前3期臨床試驗(yàn)正

在進(jìn)行中。(3)NuSH

三受體激動劑：目前NuSH

三受體激動劑僅有GIP-1/GIP/CCG

三受體激動劑在研究中，而目前進(jìn)人到3期臨床試驗(yàn)的僅有metatrutide,

為周注射制劑。全球2期臨床試驗(yàn)中，在超重/肥胖人群(非糖尿病)中，Retatmutide48、12mg每周1次治療48

周時平均減重分別為17.1%、22.8%、24.2%(安慰劑對照組為2.1%)。目前3期臨床

試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的減重外獲益NuSH

受體激動劑在減重的同時，常常能通過直接或間接作用，改善多維度體重指標(biāo)，帶來代謝及合并癥改善等多重獲益。體重相關(guān)指標(biāo)(腰圍、體脂率)的改善：SURMOUNT-1研究顯示，超重/肥胖的患者使用替爾泊肽5~15嗎每

周1次治療72周后，平均腰圍下降14.6~19.9cm,

身體脂肪質(zhì)量較基線下降33.9%,瘦體重較基線下降10.9%,內(nèi)臟脂肪下降40.1%。STEP

系列研究中也觀察到司美格魯肽對腰圍和體脂的改善。代謝指標(biāo)及身心健康的改善：SURMOUNT

系列研充和STEP

系列研究均觀察到，在超重/肥胖患者中使用替爾泊肽或司美格魯肽，血壓、血糖、胰島素、血脂等代謝指標(biāo)全面改善，同時患者自我報告的生理健康和心理健康評分均顯著提高。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的減重外獲益對糖尿病的預(yù)防：SURMOUNT-1

研究顯示，在糖尿病前期或正常血糖的超重/肥胖患者中使用替爾泊肽5~15mg,預(yù)測10年后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險分別下降16.0%-20.3%

和10.1%-11.3%,顯著優(yōu)于安慰劑對照組(僅生活方式干預(yù)，分別下降2.6和上升0.6%)。代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎(MASH):SYNERGY-NASH

引究中，伴有Ⅱ/Ⅲ期纖維化MASH

的超重/肥胖患者在接受替爾泊肽5-15mg

治療52周后，有44%～62%的患

者M(jìn)ASH

完全緩解且肝臟纖維化未惡化(安慰劑組為10%),51%～55%的患者纖維化

至少改善一個階段，且MASH

未惡化(安慰劑組為30%),平均肝臟脂肪含量較基線下降

41.3%-57.0%(安慰劑組為9.8%)!。在一項(xiàng)2期臨床試驗(yàn)中，伴有【~

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的減重外獲益Ⅲ期纖維化MASH

的超重/肥胖患者接受司美格魯肽治療72周，觀察到36%～59%的患者M(jìn)ASH

完全緩解且肝臟纖維化未惡化(安慰劑組為17%)。在GLORY-1研究中，伴有脂肪肝的超重/肥胖患者(肝臟脂肪含量35%)接受瑪仕度肽4~6mg

治療48周，平均

肝臟脂肪含量下降63.3%-73.2%(安慰劑組增加8.2%)。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA):SURMOUNT-OSA

研究顯示，在肥胖的中重度OSA

患者中，接受替爾泊肽(10或15mg)

治療可顯著減少呼吸暫停低通氣指數(shù)(AH),

未接受氣道

正壓通氣治療(PAP)

和正在使用PAP治療的患者，AHI分別降低27.4次/和30.4次/h(

安

慰劑組下降4.8次/h和6.0次/h)。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)心腎獲益：SELECT

研究中，對存在心血管疾病的超重/肥胖忠者(非糖尿病)平均用藥34.2個月，隨訪39.8個月，結(jié)果顯示司美格魯肽2.4mg每周1次治療，發(fā)

生心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中復(fù)合結(jié)局的風(fēng)險較安慰

劑對照組下降20%,發(fā)生慢性腎病或腎因性死亡的風(fēng)險較安慰劑對照組下降

22%1

。SURMOUNT-1的事后分析也顯示替爾泊肽對心血管疾病預(yù)測風(fēng)險

的獲益和對蛋白尿的改善。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的減重外獲益營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的不良反應(yīng)及應(yīng)對NuSH

類新型減重藥物的不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，包括惡心、腹瀉、便秘、嘔吐、消化不良、上腹痛食欲下降等，這些不良反應(yīng)一般為輕到中度，多見于治療初期和劑量遞增期，可隨治療時間的延長而逐漸減輕。由于胃腸道反應(yīng)大多與進(jìn)食相關(guān)，因此應(yīng)當(dāng)教育患者遵從膳食指導(dǎo)，并嚴(yán)格按照滴定方法小劑量起始逐漸增加劑量，避免增加速度過快，給患者充足的時間耐受。對于在藥物劑量遞增過程中出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的患者，建議：(1)首先通過飲食調(diào)整(例如減少攝食量或少食多餐)嘗試改善；(2)若無效，可考慮使用針對胃腸道反應(yīng)對癥治療藥物(例如奧美拉唑、多潘立酮等);(3)若仍無效，可以考慮將藥物退回到前一耐受劑量，待患者癥狀緩解后，再次嘗試增加藥物劑量；(4)如果患者仍無法耐受該劑量，則退回前一耐受劑量，并將該劑量視為患者的最大耐受

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)劑量，維持治療。其他可能的不良反應(yīng)還包括與磺脲類降糖藥或胰島素合用時低血糖風(fēng)險增加，淀粉

酶、脂肪酶升高，膽石癥，心率加快，過敏反應(yīng)，注射部位反應(yīng)和超敏反應(yīng)，急性胰腺炎等，但發(fā)生率均較低。需要指出的是，有胰腺炎病史的患者應(yīng)慎用此類藥物：如果懷

疑胰腺炎、應(yīng)立即停用本品：如確診為胰腺炎，不應(yīng)再使用此類藥物進(jìn)行治療。對于

合并較高三酰甘油水平(5.65mmol/L)的患者，由于其發(fā)生急性胰腺炎風(fēng)險較高，建

議優(yōu)先予以降三酰甘油治療(至<5.65mmolL)

后再起始NuSH

受體激動劑進(jìn)行體重

干預(yù)。此外，由于GIP-1RA

會導(dǎo)致嚙齒類動物中甲狀腺C細(xì)胞腫瘤的發(fā)生!9,盡管目

前尚無充分臨床證據(jù)顯示GLP-1RA

會導(dǎo)致人類甲狀腺C細(xì)胞腫瘤(但具有甲狀腺髓

樣瘤或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的個人或家族史是該類藥物的禁忌證。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的不良反應(yīng)及應(yīng)對營養(yǎng)刺激激素受體激動劑的不良反應(yīng)及應(yīng)對此外，值得注意的是，在應(yīng)用這些新型強(qiáng)效減重藥物時，由于體重的大幅度下降，在減脂的同時也必將帶來瘦體重的下降，因此對于合并營養(yǎng)不良或肌少癥忠者，以及需要長期用藥的患者，使用時應(yīng)當(dāng)注意配合合理的增肌運(yùn)動及高蛋白飲食等，以減少肌肉的丟失。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)減重藥物治療過程的監(jiān)測和藥物調(diào)整在減重藥物的使用過程中，及時監(jiān)測和調(diào)整方案至關(guān)重要，需要特別注意避免由治療性導(dǎo)致的患者減重信心的喪失。建議在指導(dǎo)用藥的同時，也給予忠者飲食、運(yùn)動、心理指導(dǎo)，教育患者每周自行監(jiān)測體重和腰圍，并自行記錄，可結(jié)合穿戴式智能設(shè)備等方式，提高患者依從性。在藥物治療的前3個月，加強(qiáng)面訪，并至少每月評估1次藥物的療效及安全性，之后可根據(jù)患者個體情況適當(dāng)減少面訪頻率。每3~6個月進(jìn)行1次體脂、內(nèi)臟脂肪以及代謝指標(biāo)(如血糖、胰島素、血壓、血脂等)的評估。若患者在連續(xù)3個月內(nèi)減重幅度不足5%,則需要考慮是否出現(xiàn)治療失敗或減重平臺期。此時，與患者充分溝通，了解其依從性，包括生活方式和藥物的依從性，并重新評估減重方案。必要時，可以考慮增加藥物劑量或升級為更強(qiáng)效的減重藥物。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)長期用藥幫助減重后的體重維持在長期體重管理中，減重后的體重維持，即預(yù)防反彈，是最具挑戰(zhàn)的一部分。體重反彈通常被定義為體重從體重減輕的峰值(減重干預(yù)所能達(dá)到的最低體重)開始隨時間的上升變化，上升程度超過3%~5%的基線體重為體重反彈的切點(diǎn)(四)。體重減輕伴隨著機(jī)體代謝適應(yīng)性的改變，身體增加食欲，減少飽腹感，降低代謝率，從而抵抗持續(xù)的體重減輕，導(dǎo)致體重反彈，而反彈往往會帶來肥胖相關(guān)合并癥的惡化，損傷患者的減重信心?；诜逝职Y的慢性復(fù)發(fā)性特征，所有減重手段均存在停止干預(yù)后體重反彈的問題，因此正確對待反彈和體重管理的長期進(jìn)行尤其重要。對于使用減重藥物強(qiáng)化治療，體重達(dá)到目標(biāo)或達(dá)到個體最大程度的減重幅度后，臨床上常用的治療維持方案有：方案1,維持原有減重藥物和生活方式干預(yù)不變；方案2,減少減重藥物劑量或間斷性用藥，結(jié)合生活方式干預(yù)；方案3,停用減重藥物，單純生活方式干預(yù)。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)長期用藥幫助減重后的體重維持而現(xiàn)有證據(jù)表明，藥物強(qiáng)化治療以后轉(zhuǎn)為單純生活方式干預(yù)體重反彈顯著高于持續(xù)用

藥，而減少藥物劑量或間斷用藥的證據(jù)不足。全球3期臨床研究SURMOUNT-4

和STEP-4

均比較了減重藥物強(qiáng)化治療后，方案1(維持用藥和生活方式干預(yù))與方案3(停

藥，單純生活方式干預(yù))的療效差異。在SURMOUNT-4

中超重/肥胖受試者使用生活

方式干預(yù)結(jié)合替爾泊肽治療最大耐受劑量36周(平均減重21.1%)后，分配到繼續(xù)用藥

組和轉(zhuǎn)用安慰劑組治療52周，結(jié)果顯示繼續(xù)用替爾泊肽的受試者進(jìn)一步減重6.7%,而

轉(zhuǎn)到安慰劑組(僅生活方式干預(yù))的受試者體重反彈14.8%,2組體重差異21.4%。在

STEP-4

研究中，起始司美格魯肽治療20周(減重10.6%)后，繼續(xù)使用司美格魯肽48周

的受試者體重進(jìn)一步下降7.9%,而轉(zhuǎn)到安慰劑組(僅生活方式干預(yù))的受試者體重反彈

6.9%.2組體重差異14.7%。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)此外，研究顯示，長期減重藥物的使用可以帶來持續(xù)獲益。在SEIECT研究中，對存在心血管疾病的超重/肥胖患者平均用藥34.2個月，隨訪39.8個月，結(jié)果顯示司美格魯肽2.4mg

每周1次治療在整個治療期間能夠維持其減重效果(平均體重下

降9.39%,安慰劑對照為0.88%),發(fā)生心血管死亡，非致死性心肌梗死或非致死

性卒中復(fù)合結(jié)局的風(fēng)險較安慰劑對照組下降20%,發(fā)生慢性腎病或腎因性死亡

的風(fēng)險較安慰劑對照組下降22%,同時基線糖耐量正常的受試者發(fā)生糖尿病前

期的風(fēng)險下降67%,有更高比例的糖尿病前期患者轉(zhuǎn)為血糖正常，并伴有血壓、血脂的持續(xù)獲益。但不良反應(yīng)(主要為胃腸道反應(yīng))導(dǎo)致停藥發(fā)生率為16.6%,顯

著高于安慰劑對照組的8.2%。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)

長期用藥幫助減重后的體重維持綜上，基于現(xiàn)有證據(jù)，建議在減重藥物強(qiáng)化治療后，在維持治療期盡量保持原有減重藥和生活方式干預(yù)不變，但也需結(jié)合患者個體情況(如經(jīng)濟(jì)情況依從性等)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

由于治療維持期是一個長期的過程，患者依從性尤為重要，因此維持方案需與患者充

分溝通，選擇患者易于接受和長期執(zhí)行的方案。須強(qiáng)調(diào)維持治療期的患者教育，充分

告知患者停止干預(yù)后反彈的必然性，長期維持體重穩(wěn)定的重要性，以及維持治療目的

和方法、自我監(jiān)測、隨訪計劃等，取得患者的充分理解和配合，這對于體重的長期維

持至關(guān)重要。(七)減重藥物的聯(lián)合應(yīng)用不同類型的減重藥作用機(jī)制不同，不同類型藥物的聯(lián)合應(yīng)用

可能具有累加或協(xié)同效應(yīng)。就像其他慢性病一樣，為了管理達(dá)標(biāo)，應(yīng)該關(guān)注聯(lián)合用藥

的臨床需求。但目前關(guān)于聯(lián)合藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)極少。除了已批準(zhǔn)的減重藥

之外，包括二甲雙胍、

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)

長期用藥幫助減重后的體重維持鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)

及a-糖苷酶抑制劑在內(nèi)的降糖藥物，以及一些中成藥，雖然不是減重藥物，但也具有一定的減重作用。如果使用

單種減重藥物療效不能滿足需求，需要聯(lián)合用藥，且應(yīng)該選擇不同種類、作用

機(jī)制互補(bǔ)的藥物聯(lián)用。這時存在超說明書使用的問題，應(yīng)該按照相關(guān)規(guī)定完

善相關(guān)手續(xù)以后才能實(shí)施。使用減重藥物后除了監(jiān)測療效以外，同時應(yīng)該嚴(yán)

格監(jiān)測不良反應(yīng)，按照超說明書使用藥物管理。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)

長期用藥幫助減重后的體重維持肥胖常見合并癥用藥肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)解讀(2024版)如前所述，肥胖與多種全身疾病高度相關(guān)。肥胖的治療可改善部分合并癥的病情。針對伴有合并疾病的肥胖成人，減重藥物的選擇應(yīng)充分考慮這些疾病，而其合并疾病治療的藥物也應(yīng)成為體重管理綜合治療方案的一部分，且應(yīng)盡量避免

使用增加體重的藥物。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)肥胖常見合并癥用藥特殊人群的治療肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)解讀(2024版)兒童近年來，肥胖發(fā)病率顯著上升并呈現(xiàn)低齡化趨勢2020年全球數(shù)據(jù)顯示我國兒童BM

增幅已居全球首位。最新全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國兒童肥胖超重患病率高達(dá)24.7%,北方高于南方，男孩高于女孩。肥胖不但會導(dǎo)致多種軀體、心理和社會問題，而且75%~80%的肥胖可延續(xù)至成年，極大地影響人類健康和壽命。由于兒童生長發(fā)育的特殊性，當(dāng)出現(xiàn)超重、肥胖時，首選的減重方法為生活行為方式干預(yù)。飲食行為干預(yù)的總體原則是保證兒童青少年正常生長發(fā)育的營養(yǎng)需求，在食物種類方面，選擇相對低脂、低糖、低鹽高蛋白、適量纖維素的飲食策略：在食物頻率上，盡量減少加餐：在飲食行為上，減少快餐食品、進(jìn)食速度不宜過快、避免屏幕時間進(jìn)食。運(yùn)動方面，建議6歲以上兒童青少年每天堅持60min以上中高強(qiáng)度運(yùn)動，減少屏幕時間，日常生活中增加力所能及的家務(wù)勞動。同時，兒童青少年的肥胖防控，需聯(lián)合學(xué)校、家庭、醫(yī)院聯(lián)動管理，加強(qiáng)心理支持，避免肥胖歧視。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)兒童建議僅對經(jīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)后仍無法控制體重增加或改善合并癥的肥胖兒童或青

少年進(jìn)行藥物治療，不建議在超重兒童或青少年中使用減重藥物271目前美國獲批可用于多12歲肥胖兒童或青少年的藥物包括奧利司他(120mg)、利拉魯肽(3.0mg)、司美格魯肽(2.4mg)以及芬特明/托吡醋。盡管中國目前暫未批準(zhǔn)用于兒童或青少年

的減重藥物，但目前正在開展相關(guān)臨床藥物試驗(yàn)。因此，在兒童或青少年中使用減重藥物須嚴(yán)格把握指征，對經(jīng)積極生活方式干預(yù)無效的中重度肥胖伴有合并癥的兒童，與家長充分溝通并簽署知情同意書后可酌情選擇減重藥物。建議從小劑量開始，最大劑量

不超過成人耐受劑量，須密切照測藥物不良反應(yīng)。對于已出現(xiàn)肥胖相關(guān)合并癥的兒童，在積極減重的基礎(chǔ)上，針對合并癥進(jìn)行對癥治療。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)圍妊娠期中國育齡女性超重率和肥胖率分別達(dá)到25.4%和9.2%,其中僅有17.1%的女性進(jìn)行體重管理。肥胖女性經(jīng)常伴有月經(jīng)周期不規(guī)律、無排卵和(或)子宮內(nèi)膜病變以及多囊卵巢綜合征(PCOS),即使月經(jīng)局期正常，其不

孕風(fēng)險也比正常女性更高。此外，肥胖合并妊娠會增加母體及胎兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，且相關(guān)效應(yīng)

可持續(xù)對后代產(chǎn)生不良影響。因此妊娠前、妊娠期以及生產(chǎn)后肥胖女性均應(yīng)積極進(jìn)行體重管理以實(shí)現(xiàn)優(yōu)生

優(yōu)育的目標(biāo)，各階段用藥推薦如下。妊娠前體重管理同正常成人，包括強(qiáng)化生活方式干預(yù)、藥物治療和減重手術(shù)。但考慮到受孕對時間的需求，以及生活方式干預(yù)效果往往不理想，因此建議早期用藥以盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)體重，提供受孕條件。治療藥物可選用NuSH

受體激動劑或奧利司他。部分NSH

受體激動劑已證實(shí)可以改善肥胖女性卵巢功能、提高生育力，特別是合并PCOS

的患者。而奧利司他對肥胖女性生育力無影響。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)圍妊娠期二甲雙胍也可用于肥胖合并糖尿病女性的妊娠前體重管理以改善胰島素敏感性，增加自然受孕幾率，尚無證據(jù)顯示能直接改善母嬰結(jié)局指標(biāo)，因此不常規(guī)推薦非糖尿病肥胖女性應(yīng)用二甲雙胍控制體重，但胰島素抵抗嚴(yán)重患者可考慮作為輔助用藥1。注意若在治療期間有妊娠計劃或發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)停止藥物治療。妊娠期體重管理的主要方法是飲食和運(yùn)動干預(yù)原則上為避免對胎兒的不良影響，不建議在妊娠期內(nèi)以減重為目的使用NusH

受體激動劑、奧利司他和甲雙胍等藥物。產(chǎn)后體重滯留指女性分娩后體重不能恢復(fù)到妊娠前的水平，妊娠前與妊娠期過度增重是導(dǎo)致產(chǎn)后體重滯留的主要原因，產(chǎn)后體重滯留是女性近、遠(yuǎn)期發(fā)生超重和肥胖的潛在危險因素。產(chǎn)后合理膳食、盡早鍛煉、母乳喂養(yǎng)不少于6個月、加強(qiáng)社會支持、預(yù)防產(chǎn)后抑郁等均可能有助于預(yù)防產(chǎn)后體重滯留。應(yīng)注意，哺乳期(母乳喂養(yǎng))不推薦應(yīng)用減重藥控制體重。哺乳期結(jié)束后可啟動藥物治療，藥物選擇同正常成人。

肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南解讀(2024版)對老年人進(jìn)行體重干預(yù)的利弊目前尚存在爭議，一方面，老年人往往合并癥較多