項(xiàng)目7-經(jīng)顱磁刺激(TMS)概述

治療技術(shù)經(jīng)顱磁刺激

(TMS)概述法拉第電磁感應(yīng)原理l

作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(主要是大腦)l

通過感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的動作電位l

影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電生理活動的磁刺激技術(shù)

TMS技術(shù)概述

基本原理

n經(jīng)顱磁刺激(TMS)神經(jīng)電生理l主機(jī)（電源、

儲能電容器）l線圈拍系統(tǒng)（線圈拍、

冷卻系統(tǒng)、

支架）l控制系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)人機(jī)交互系統(tǒng)）l運(yùn)動誘發(fā)電位模塊（MEP）

TMS技術(shù)概述

設(shè)備基本組成

n設(shè)備組成

TMS技術(shù)概述

基本構(gòu)成

.線圈類型……l脈沖式磁場l能感覺到

，無特殊不適l

隨距離增加呈指數(shù)減弱l只在大腦局部產(chǎn)生約十萬分之一的感應(yīng)電流l一般小于50毫安

，作用時(shí)間小于0.5毫秒l能量小于0.25毫焦耳

，大腦基礎(chǔ)代謝能量的千分之一

TMS技術(shù)概述

優(yōu)點(diǎn)、特點(diǎn)

?無痛、

無創(chuàng)、

無損、

綠色安全治療及研究方法?在臨床診斷治療和醫(yī)學(xué)研究中得到了迅速發(fā)展應(yīng)用TMS、

PET、fMRI、

MEG并稱為21世紀(jì)研究腦科學(xué)的四大技術(shù)手段神經(jīng)刺激技術(shù)

感應(yīng)電刺激

微創(chuàng)DBSMECTVNSSCS有創(chuàng)

技術(shù)

媒介1985年

，英國Barker首先用TMS引出運(yùn)動誘發(fā)電位MEP1988年在同濟(jì)醫(yī)院依瑞德創(chuàng)始團(tuán)隊(duì)廖家華7TMS技術(shù)概述

TMS發(fā)展

7TMS技術(shù)概述

TMS基本性能

冷卻系統(tǒng)惰性液體內(nèi)循環(huán)冷卻系統(tǒng)、水冷、風(fēng)冷（冷卻線圈拍確保長時(shí)間連續(xù)治療

，惰性液體內(nèi)循環(huán)冷卻最好）頻率0-50-100Hz（連續(xù)可調(diào)

，高頻興奮

，低頻抑制）冷卻系統(tǒng)操作便捷、數(shù)據(jù)存儲（計(jì)算機(jī)人機(jī)交互系統(tǒng)）.科研、

臨床應(yīng)用TMS基本性能要求1-6T（不能小于1T，

1T強(qiáng)度的磁場才能穿透頭皮顱骨）2015年3月2日國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《中華人民共和

國磁刺激設(shè)備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》該《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范了磁刺激設(shè)備的術(shù)語、

定義、

要求和試驗(yàn)方法

，

為TMS市場的規(guī)范和整頓做出了標(biāo)桿作用?！稑?biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：1、

磁刺激器是指利用高壓電容通過刺激線圈能產(chǎn)生脈沖磁場能夠刺激神經(jīng)的設(shè)備。由此可知

，磁刺激器產(chǎn)生的磁場必須為脈沖磁場而且對神經(jīng)一定要有刺激作用。2、

磁刺激器的最大感應(yīng)強(qiáng)度應(yīng)不小于1T。1T

=10000GS。

有研究證實(shí)小于1T刺激強(qiáng)度的磁設(shè)備不能

有效經(jīng)顱

，所以低強(qiáng)度刺激對中樞神經(jīng)幾乎無效應(yīng)。3、

輸出頻率在0-100Hz。TMS設(shè)備能達(dá)到的最大頻率也是技術(shù)水平的體現(xiàn)。4、

此標(biāo)準(zhǔn)2016年1月1日開始實(shí)施。7TMS技術(shù)概述

TMS國家標(biāo)準(zhǔn)

《磁刺激國家標(biāo)準(zhǔn)》依瑞德受國家相關(guān)部門邀請主要參與起草FC0316--診斷

在單獨(dú)診察室進(jìn)行

，儀器準(zhǔn)備、

核對醫(yī)囑、

排除禁忌證、

告知注意事項(xiàng)、

去除患者身上所有影響治療的物品。

如計(jì)算機(jī)軟盤或磁帶、

假牙等、

取半臥位，

戴耳罩、

使用經(jīng)顱磁刺激儀(TMS)、將一刺激磁頭(大餅型或8字型)放在特定部位的頭皮上

，調(diào)節(jié)合適的頻率

，

強(qiáng)度等參數(shù)進(jìn)行刺激

，在相應(yīng)的效應(yīng)器

記錄刺激顱腦的即時(shí)反應(yīng)

，分析結(jié)果

，得出結(jié)論

，撰寫報(bào)告。

P105----------發(fā)改價(jià)格[2012]1170號

TMS技術(shù)概述

TMS價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范

二〇一二年五月四日國家發(fā)展改革委、衛(wèi)計(jì)委、

國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的最新《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）

》

，經(jīng)顱磁刺激診斷和治療相關(guān)內(nèi)容界定描述3A32101---

治療

用于特定疾病的中樞治療。

在脛前肌或小指展肌安置記錄表面電極

，地線置于踝部

，對側(cè)額葉皮層刺激

，觀察肌肉動作電位波形

，判斷運(yùn)動閾值。

據(jù)此

判斷最佳刺激部位并根據(jù)閾值設(shè)置刺激強(qiáng)度。

根據(jù)病情需要設(shè)置刺激的參數(shù)，

含強(qiáng)度、

頻率、

間隔時(shí)間和總時(shí)程

，對病人進(jìn)行治療。

治療中

，觀察病人反應(yīng)并隨時(shí)調(diào)整。

治療后

，記錄治療反應(yīng)。

P475----------發(fā)改價(jià)格[2012]1170號

TMS技術(shù)概述

TMS價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范

二〇一二年五月四日國家發(fā)展改革委、衛(wèi)計(jì)委、

國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的最新《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）

》

，經(jīng)顱磁刺激診斷和治療相關(guān)內(nèi)容界定描述

TMS技術(shù)概述

TMS刺激模式

?

運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)、

運(yùn)動閾值測量?皮質(zhì)抑制、

易化等神經(jīng)電生理檢測?

單脈沖TMS(sTMS)?

雙脈沖TMS(pTMS)dTMSppTMS運(yùn)動閾值（MT）在至少半數(shù)試驗(yàn)產(chǎn)生一個(gè)小MEP（＜50μV）

所必須的最小TMS強(qiáng)度反映膜相關(guān)神經(jīng)元興奮性主要源于皮質(zhì)纖維和其他皮質(zhì)脊髓谷氨酸能突觸的興奮性中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）皮質(zhì)肌肉延遲（MEP起始延遲）

和周圍運(yùn)動傳導(dǎo)時(shí)間之間的差異評估皮質(zhì)脊髓通路最快速傳導(dǎo)纖維的

功能完整性皮質(zhì)靜息期（CSP）刺激運(yùn)動皮質(zhì)對側(cè)靶肌肉的

自發(fā)肌電活性的中斷評估長期皮質(zhì)抑制最可能通過GABAB受體介導(dǎo)

TMS技術(shù)概述

神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用

運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）.TMS檢測應(yīng)用7TMS技術(shù)概述

運(yùn)動閾值測量

治療強(qiáng)度：80%-120%MT.運(yùn)動閾值（MT）?測定在肌肉放松或緊張狀態(tài)下

，連續(xù)刺激運(yùn)動皮質(zhì)手區(qū)至少半數(shù)次數(shù)能產(chǎn)生靶肌抽動時(shí)的刺激強(qiáng)度為運(yùn)動閾值(MT)；?連續(xù)刺激運(yùn)動皮質(zhì)手區(qū)至少半數(shù)次數(shù)能產(chǎn)生運(yùn)動誘發(fā)電位波

幅峰峰值(電位)在0.05(放松狀態(tài),靜息閾值rMT)--0.2(緊張狀態(tài),易化閾值aMT)mV

，則此時(shí)的強(qiáng)度值即為MT值

TMS技術(shù)概述

運(yùn)動閾值測量

皮質(zhì)興街性的指標(biāo)，治療時(shí)刺激磁場強(qiáng)度的基本單位.運(yùn)動閾值（MT）7TMS技術(shù)概述

神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用

.TMS-MEP檢測應(yīng)用中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）皮質(zhì)肌肉延遲（MEP起始延遲）和周圍運(yùn)動傳導(dǎo)時(shí)間之間的差異評估皮質(zhì)脊髓通路最快速傳導(dǎo)纖維的功能完整性兩種主要運(yùn)動皮質(zhì)間的連接

?

同側(cè)靜息期（ISP）?

半球間抑制（IHI）ISP：在刺激運(yùn)動皮質(zhì)背側(cè)的靶肌肉終端自發(fā)肌電活動IHI：條件性TMS在一運(yùn)動皮質(zhì)或其他運(yùn)動皮質(zhì)由TMS誘發(fā)的靜息MEP幅度產(chǎn)生的抑制作用評估兩個(gè)同源運(yùn)動皮質(zhì)之間半球間（主要為跨胼胝體的）連接功能的完整性從小腦到運(yùn)動皮質(zhì)的連接（CBI）條件刺激在對側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)由TMS誘發(fā)的測試MEP幅度產(chǎn)生的抑制作用（ISI

=5~7ms）評估齒狀核-丘腦-運(yùn)動皮質(zhì)通路的

浦肯野細(xì)胞的抑制性作用從周圍神經(jīng)到運(yùn)動皮質(zhì)的連接

?短間隔傳入性抑制（SAI）周圍條件刺激（運(yùn)動皮質(zhì)、混合或者感覺神經(jīng)）在對側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)由TMS誘導(dǎo)靜息MEP幅度產(chǎn)生的調(diào)節(jié)作用（SAI：

ISI

=-20ms）評估自體感覺傳入運(yùn)動皮質(zhì)功能的完整性（SAI：膽堿能抑制）

TMS技術(shù)概述

神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用

.TMS-MEP檢測應(yīng)用ISI

=刺激間隔，

MEP

=運(yùn)動誘發(fā)單位7TMS技術(shù)概述

TMS刺激模式rTMS 高頻rTMS：＞1HZ;（

5-25HZ）ü

易化神經(jīng)元興奮ü

(誘發(fā)突觸長時(shí)程增強(qiáng)LTP)低頻rTMS：

≤1HZü

抑制神經(jīng)元興奮ü

(誘發(fā)突觸長時(shí)程抑制LTD)短陣快速脈沖（TBS）成對關(guān)聯(lián)刺激（PAS）間歇性TBS(iTBS)易化持續(xù)性TBS(cTBS)抑制四重脈沖刺激（quadruple-pulsestimulation

，

QPS）n

治療l

影響神經(jīng)突觸可塑性（促進(jìn)突觸與突觸之間的連接

，修復(fù)未

完全受損的神經(jīng)細(xì)胞、

促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)側(cè)枝形成代償）l

調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性l

影響電路水平模式

，如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)振蕩l

影響神經(jīng)遞質(zhì)、激素分泌

，早期基因表達(dá)（谷氨酸鹽、

γ

-氨基丁酸、

5-羥色胺、

多巴胺、

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子）l

非神經(jīng)元效應(yīng)：刺激局部血流（改變血流量和葡萄糖代謝率）

TMS技術(shù)概述

生理效應(yīng)基礎(chǔ)

n

TMS刺激大腦的生理效應(yīng)基礎(chǔ)?

不活躍突觸→活躍的突觸?

突觸后致密物質(zhì)厚度增加,突觸間隙變窄而使突觸傳遞功能增強(qiáng)?

調(diào)節(jié)突觸功能

，影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建?

低頻誘發(fā)MEP抑制

，高頻增強(qiáng).突觸可塑性

人類學(xué)習(xí)、

記憶、

疾病、

衰老

，

神經(jīng)生長、

發(fā)育、

修復(fù)的基礎(chǔ)

TMS技術(shù)概述

生理效應(yīng)基礎(chǔ)

重要機(jī)制

功能的調(diào)節(jié)LTD效應(yīng)LTP效應(yīng)LTP學(xué)習(xí)記憶發(fā)

育LTD性修復(fù)結(jié)構(gòu)的可變磁刺激鈣離子濃度調(diào)控LTP/LTD模式

TMS技術(shù)概述

生理效應(yīng)基礎(chǔ)

l

Ca2+通過天冬氨酸受體NMDA受體進(jìn)入突觸后細(xì)胞而觸發(fā)的l

關(guān)鍵NMDA受體激活的水平的不同

，

高頻刺激受體激活水平高l

Ca2+大量進(jìn)入突觸后

，

突觸后膜電位持續(xù)增強(qiáng)

，產(chǎn)生LTPn突觸可塑性的生物分子學(xué)機(jī)理持續(xù)

釋

放

遞

質(zhì)突觸后電位改變剩余鈣

堆積鈣離子

TMS技術(shù)概述

生理效應(yīng)基礎(chǔ)

?

興奮型細(xì)胞：谷氨酸鹽為神經(jīng)遞質(zhì)?

抑制型細(xì)胞：釋放γ

-氨基丁酸?

其余：釋放神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)神經(jīng)功能柱（前饋、

負(fù)反饋回路

，

興奮和抑制）

的綜合反映.TMS刺激大腦皮質(zhì)磁場在皮質(zhì)

個(gè)層次的分布2T強(qiáng)度深度：

≈2厘米

，半徑：

1厘米l

精神情緒量表（抑郁、

焦慮量表等）

、

事件相

關(guān)誘發(fā)電位等檢測評估l

肌電圖誘發(fā)電位檢測等l

腦電圖、

功能性近紅外光腦成像系統(tǒng)(NIRS)、PET、

fMRI等l

臨床癥狀改善評估等

TMS技術(shù)概述

TMS引起的生理效應(yīng)的檢測常用定位方法：測量運(yùn)動閾值治療線圈拍定位（刺激部位、角度45°

)參考體表解剖標(biāo)志、

腦電圖10-20系統(tǒng)、

布羅德曼分區(qū)

磁刺激定位帽/導(dǎo)航（MRI-無框紅外定位系統(tǒng)）ü

一般10次1個(gè)療程

，每天刺激1-2次ü

多數(shù)患者治療3-4次（睡眠、

疼痛）

開始觀察到療效?

刺激強(qiáng)度(T)?

刺激模式?

刺激頻率(Hz)?

刺激脈沖數(shù)?刺激串調(diào)節(jié)(刺激時(shí)間、

間歇時(shí)間)?刺激線圈拍（制冷效果）?

明確診斷?確定治療部位?

明確機(jī)理

，選擇方案?

對應(yīng)療程

TMS技術(shù)概述

難點(diǎn)重點(diǎn)

7TMS技術(shù)概述

難點(diǎn)重點(diǎn)

定位

.TMS中樞神經(jīng)刺激常規(guī)定位

TMS技術(shù)概述

難點(diǎn)重點(diǎn)

定位

?前額葉背外側(cè)DLPFC

:BA46&

Brod

mann9區(qū)的一部分?運(yùn)動區(qū)皮層：

包括BA4

&

BA6?運(yùn)動前區(qū)和輔助運(yùn)動區(qū)：

BA6區(qū)刺激目標(biāo)定義基于功能解剖學(xué)常識

，

MRI和EEG分析結(jié)果的整合.布羅德曼分區(qū)系統(tǒng)—大腦地圖大腦半球外側(cè)面大腦半球內(nèi)側(cè)面7TMS技術(shù)概述

難點(diǎn)重點(diǎn)

精確定位

.導(dǎo)航基本原理識別校正注冊

TMS技術(shù)概述

難點(diǎn)重點(diǎn)

定位

坐位腦部中樞刺激治療坐位外周刺激部位治療.TMS治療過程中刺激部位的相對準(zhǔn)確臥位腦部中樞刺激治療治療技術(shù)經(jīng)顱磁刺激

(TMS)臨床應(yīng)用l

神經(jīng)康復(fù)疾病：

腦卒中（運(yùn)動功能障礙、

失語、

吞咽

障礙）

康復(fù)、

帕金森病、

脊髓損傷后康復(fù)、

疼痛、

癲

癇、

睡眠障礙、

意識障礙促醒等l

精神心理疾?。?/p>

抑郁癥、

焦慮癥、精神分裂癥、

創(chuàng)傷

后應(yīng)激障礙、

睡眠障礙等l

兒童康復(fù)：

腦性癱瘓（運(yùn)動、

認(rèn)知）

、孤獨(dú)癥（自閉

癥）

、癲癇等l

科研：

對腦皮質(zhì)興奮性、

易化、

抑制、

大腦功能的解

剖學(xué)制圖、

定位等

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

n

rTMS臨床治療及研究ü

抑郁癥—左額葉背外側(cè)區(qū)高頻（A級）右額葉背外側(cè)區(qū)低頻（B級）ü

精神分裂癥陰性癥狀—左額葉背外側(cè)區(qū)高頻（B級）ü

精神分裂癥言語性幻聽—左顳頂葉低頻（C級）ü

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙—右額葉背外側(cè)區(qū)高頻（C級）ü

香煙渴求—左額葉背外側(cè)區(qū)高頻（C級）

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

n

TMS治療指南（Lefauch

eur

，

2014；

Perera

，

2016）ü

神經(jīng)病理性疼痛—對側(cè)運(yùn)動1區(qū)（A級）ü

復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征—對側(cè)運(yùn)動1區(qū)（C級）ü

耳鳴—左顳頂葉低頻（A級）ü

帕金森病運(yùn)動障礙—雙側(cè)運(yùn)動1區(qū)（C級）ü

帕金森相關(guān)抑郁—左額葉背外側(cè)區(qū)高頻（B級）ü

運(yùn)動性卒中—非患側(cè)半球原始運(yùn)動區(qū)低頻（B級）

患側(cè)半球原始運(yùn)動區(qū)高頻（C級）ü

卒中后半側(cè)空間忽視癥—左側(cè)后頂葉cTBS（

C級）ü

癲癇—病灶腦區(qū)低頻（C級）

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

n

TMS治療指南（Lefauch

eur

，

2014；

Perera

，

2016）空間形象、藝術(shù)。

。。大腦兩側(cè)半球胼胝體構(gòu)成一個(gè)完整的統(tǒng)一體

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

上世紀(jì)七十年代

，斯佩里speny（美國神經(jīng)心理學(xué)家）進(jìn)行了著名的割裂腦研究.腦卒中、

腦外傷TMS治療言語運(yùn)算邏輯推理。大腦左、右半球的功能側(cè)化是相對的

，是有條件的。郭念鋒等提出大腦兩半球協(xié)同活動的觀點(diǎn)

，認(rèn)為兩半球之間的

協(xié)同是正常人完整的心理和行為的神經(jīng)基礎(chǔ)

，協(xié)同模式包

括互擾(或互抑)和互補(bǔ)作用

，而一切精神疾病患者的病理心理癥狀必然存在兩半球大腦不合理的分工與協(xié)同。

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

拼讀障礙兒童、

攻擊兒童、

英語閱讀障礙兒童、

社會認(rèn)知偏離者、

社會認(rèn)知

抑郁患者和精神分裂癥患者的研究中得到證實(shí).腦卒中、

腦外傷TMS治療降低健側(cè)興奮性低頻刺激高頻刺激提高患側(cè)興奮性重建腦卒中后跨胼胝體抑制的平衡卒中后、

腦外傷部分區(qū)域腦功能失能

，

導(dǎo)大腦兩側(cè)半球間競爭平衡關(guān)系被破壞健側(cè)的競爭優(yōu)勢，使得患側(cè)的皮層殘存的一些神經(jīng)活動也不能正常的表達(dá)

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

.腦卒中、

腦外傷TMS治療>1Hz≤1Hz

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

頻率(-JZ)重復(fù)次數(shù)患側(cè)M1區(qū)15303015健側(cè)M1區(qū)1108620.腦卒中、

腦外傷運(yùn)動功能障礙TMS治療方案研究發(fā)現(xiàn)患者失語的恢復(fù)依賴于左側(cè)半球梗死灶及周圍殘留的語言區(qū)功能的激活

，以及右側(cè)半球的語言鏡像區(qū)言語功能網(wǎng)絡(luò)的重建

，近年來的rTMS研究表明右側(cè)半球在患者語言恢復(fù)中起重要的代償作用。失語患者的fMRI顯示右側(cè)半球語言鏡像區(qū)存在過度興奮現(xiàn)象。低頻rTMS刺激右側(cè)鏡像區(qū)皮質(zhì)可抑制這種過度興奮

，從而有利于言語功能網(wǎng)絡(luò)重組。

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

.腦卒中、

腦外傷運(yùn)動性失語---非侵入性新手段患者均為左側(cè)腦卒中（缺血性）

6個(gè)月之后

，輕度到中度慢性非流利性失語

，

年齡分布在18-75歲之間

，

隨機(jī)分配

，分別接受TMS刺激和假刺激。

通過對刺激不同部位療效的評定

，篩選出可能的最佳治療部位

，

刺激部位位于右額葉下方的一些區(qū)域

，包括：

M1區(qū)靠近嘴的部位，額下回島蓋部(BA44)

，額下回三角部前方(BA45)

，額下回三角部背側(cè)(BA45)

，額下回三角部

腹側(cè)(BA45)

，額下回眼眶部(BA47)。

TMS治療方案

：頻率1Hz

，

強(qiáng)度90%RMT

，

RMT在右側(cè)腦進(jìn)行測試

，每次治療總脈沖數(shù)為600個(gè)

，治療時(shí)間：

10min

，

共治療5天。

治療結(jié)束后

，

患者臨床癥狀改善最明顯的區(qū)域?yàn)轭~下回的三角部腹側(cè)(BA45)區(qū)。n腦卒中、

腦外傷運(yùn)動性失語---非侵入性新手段üTMS顯著改善腦卒中后慢性非流利性失語患者語言功能障礙由賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院和波士頓醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合研究報(bào)道ü課題：低頻TMS治療腦卒中后慢性非流利性失語最佳刺激部位7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

對于左側(cè)腦卒中后慢性非流利性失語的患者

，使用TMS進(jìn)行治療

最有效的刺激部位可能為右側(cè)額下回的三角部腹側(cè)(BA44-45區(qū))結(jié)論

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

BA45頻率(H2)重復(fù)次數(shù)182120右側(cè)額下回三角部Broca右腦等位區(qū).腦卒中、

腦外傷運(yùn)動性失語rMIS方案?研究表明腦卒中后吞咽功能恢復(fù)有賴于正常腦半球代償功能的建立?擴(kuò)大腦未損傷區(qū)聯(lián)絡(luò)范圍是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的一個(gè)重要方面?加強(qiáng)對腦皮質(zhì)感覺信息輸入是一個(gè)潛在的吞咽障礙治療手段

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

對咽部進(jìn)行短期刺激后

，投射到吞咽肌系統(tǒng)的皮質(zhì)延髓

束的興奮性增加。不同頻率

rTMS刺激前后吞咽皮層的興奮作用不同.腦卒中、

腦外傷吞咽障礙---非行為性干預(yù)新手段l

TMS治療部位（左側(cè)右側(cè)大腦運(yùn)動皮層能夠引起吞咽肌肉誘發(fā)出最大MEP部位）l刺激3Hz

，刺激時(shí)間10s

，

間隔時(shí)間25s

，重復(fù)次數(shù)20次l刺激強(qiáng)度為130RMT%。

300個(gè)脈沖刺激左側(cè)

，

300個(gè)脈沖刺激右側(cè)

，每天重復(fù)

兩次

，總共1200個(gè)脈沖l療程：

5天治療方式TMS和其他一些物理吞咽康復(fù)治療（早上和下午各進(jìn)行一次10minTMS治療

，

每次TMS治療之后

，進(jìn)行20min吞咽康復(fù)訓(xùn)練）

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

n腦卒中、

腦外傷吞咽障礙---非行為性干預(yù)新手段患者2患者3患者4治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后MMAS

A8790828878827369PAS41325233LEDT,

s0.120.08o.240.20.320.160.360.12RSST12222300FOIS56665566

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

.腦卒中、

腦外傷吞咽障礙---非行為性干預(yù)新手段TMS治療腦卒中吞咽功能評定MMASA：

吞咽能力評定（數(shù)值越低越嚴(yán)重）PAS：

滲透-誤吸量表LEDT：

喉延遲此間RSST：

重復(fù)唾液吞咽測試FOIS（第一級顯示不能進(jìn)行吞咽

，第七級顯示能夠進(jìn)行吞咽）

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

頻率(HZ3-5運(yùn)動皮質(zhì)吞咽區(qū)/M1區(qū)能引起咽肌MEP最大波幅的部位.腦卒中、

腦外傷吞咽障礙---rTMS方案7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

.腦卒中、

腦外傷吞咽障礙、

運(yùn)動性失語模式刺位串時(shí)間串間歇治療時(shí)間

(分)療程周/3cTBS右額葉背外側(cè)0.850Hz35Hz2060600-9002-354-64iTBS左額葉背外側(cè)0.850Hz35Hz28600-9003-554-6刺位刺量r串時(shí)間

串間歇治療時(shí)間

(分鐘)療程周/1常規(guī)左額葉背外側(cè)0.8-1.210-201-58-30800-160020-3056-82常規(guī)右額葉背外側(cè)0.8-1.20.3-15-102-5800-160020-3056-8

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

.腦卒中、

腦外傷患者抑郁焦慮情緒障礙rTMS治療方案隨癥調(diào)整：

焦慮癥狀重增加右側(cè)刺激數(shù)

，抑郁癥狀重

，增加左側(cè)刺激數(shù)7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

（微意識狀態(tài)MCS、持續(xù)植物狀態(tài)PVS）腦卒中、

重度顱腦損等ü

藥物、

高壓氧、

體外反搏ü

聲刺激(音樂等)、

光刺激、

嗅覺刺激、

味覺刺激、

溫度刺激如強(qiáng)冷熱刺

激、痛覺刺激、

觸覺刺激等ü

針刺、

電刺激：?周圍神經(jīng)電刺激（正中神經(jīng)、

脛神經(jīng)

，外周感受器把電刺激產(chǎn)生的這種

神經(jīng)沖動通過脊髓、

腦干、

丘腦向上傳遞到大腦皮層

，使大腦皮層興奮并擴(kuò)散開

，

而產(chǎn)生有意識或認(rèn)知反應(yīng)）?中樞電刺激（高頸段脊髓電刺激SCS、

腦深部電刺激DBS）ü

經(jīng)顱磁刺激：

高頻rTMS治療ü

神經(jīng)干細(xì)胞移植等、

、?

改善腦組織供血

，

營養(yǎng)神經(jīng)?

各種刺激反饋刺激大腦皮層和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

，提高中樞或外周神經(jīng)興奮

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

n

臨床意識障礙

昏迷持續(xù)植物狀態(tài)促醒治療7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

.促醒治療---TMS改善腦卒中、

腦損傷后意識障礙的研究

北京電力醫(yī)院/北京友誼醫(yī)院/中國康復(fù)研究中心7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

.促醒治療---TMS改善腦卒中、

腦損傷后意識障礙的研究rTMS改善腦卒中患者的意識障礙：定量腦電功率譜分析《中國神經(jīng)再生研究（英文版）》7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

l

頻率10Hzl

90%MTl

部位前額葉背外側(cè)l

每日1次l

每周5次l

連續(xù)4周n促醒治療---TMS改善腦卒中、

腦損傷后意識障礙的研究7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

l

5Hzl

90%MTl

前額葉背外側(cè)l

30minl

2次/日l

1個(gè)月n

昏迷促醒---TMS改善腦卒中、

腦損傷后意識障礙的研究

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

?經(jīng)顱重復(fù)磁刺激通過改變大腦皮質(zhì)興奮性改善腦卒中后意識障礙?增加腦卒中意識障礙患者α頻段的絕對功率?α頻段相對功率值與Glasgow昏迷評分和JFK昏迷恢復(fù)量表評分評分呈正相關(guān)TMS作為一種無創(chuàng)、

安全有效的治療技術(shù)

，

可改善腦卒中意識障礙患者的腦功能活動

，對意識障礙患者有促蘇醒作用.

昏迷促醒---TMS改善腦卒中、

腦損傷后意識障礙的研究l

頻率：

10Hzl

刺激靶點(diǎn)：

L-DLPFCl

強(qiáng)度：90%RMTl

單次治療給予脈沖數(shù)：

1000個(gè)分成10組（每組100個(gè)脈沖），

間隔1分鐘

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

n

昏迷促醒---陸軍總醫(yī)院rTMS促醒參數(shù)l頻率：

5Hz（高頻）l

強(qiáng)度：

120%MTl刺激位點(diǎn)：右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（DLPFC）l總脈沖數(shù)：

1200個(gè)/次

5次/周

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

n

昏迷促醒---上海華山醫(yī)院rTMS促醒參數(shù)7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

.

昏迷促醒---TMS改善意識障礙的研究2024010T9棘突

1a功能性磁刺激改善脊髓損傷引起的胃腸功能障礙-如頑固性便秘先1a接著1b各10分鐘2024010L3棘突

1b功能性磁刺激改善脊髓損傷引起的胃腸功能障礙-如頑固性便秘先1a接著1b各10分鐘2024015骶神經(jīng)根功能性磁刺激骶神經(jīng)

，改善排尿功能障礙1523015C6-C7棘突功能性磁刺激-改善脊髓損傷引起的呼吸困難增加吸氣2024015T9-T10棘突功能性磁刺激-改善脊髓損傷引起的呼吸困難增加呼氣2525015損傷脊髓下段棘

突功能性磁刺激-改善脊髓損傷引起的肌痙攣

，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成2525015L4-L5或腘窩功能性磁刺激-改善脊髓損傷引起的肌痙攣

，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成1101015疼痛部位對應(yīng)的

神經(jīng)根治療頑固性神經(jīng)性慢性疼痛、纖維肌痛、

內(nèi)臟痛1523015左額葉背外側(cè)區(qū)治療頑固性神經(jīng)性慢性疼痛、纖維肌痛、

內(nèi)臟痛

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

促醒

.

rTMS治療方案俗稱“羊癲瘋、羊角風(fēng)”是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電

，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。具有反復(fù)性和發(fā)作性而癲癇發(fā)作（羊癲瘋發(fā)作

epilepticseizure）是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過性癥狀，

由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同

，而有多種多樣的表現(xiàn)。

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

.癲癇（epilepsy）7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床應(yīng)用

治療

l模式：

低頻0.3-1HZl部位：

病灶部位、

運(yùn)動皮質(zhì)、

頂葉皮質(zhì)l刺激數(shù)：

1000-1500脈沖/天

，

1-3療程n癲癇（epilepsy）

rTMS治療方案7TMS兒童康復(fù)應(yīng)用

.TMS臨床治療及研究應(yīng)用.兒童康復(fù)治療腦性癱瘓

《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》第六部分--物理因子治療7TMS兒童康復(fù)應(yīng)用

頻率(-Z)1輔助運(yùn)動前多發(fā)性抽動10前額葉背外側(cè)區(qū)腦性癱瘓（改善認(rèn)知、語言、命名功能障礙）15前額葉背外側(cè)區(qū)腦性癱瘓（改善認(rèn)知、語言、命名功能障礙）10肢體對應(yīng)運(yùn)動皮層區(qū)腦性癱瘓（肢體運(yùn)動功能落后）15肢體對應(yīng)運(yùn)動皮層區(qū)腦性癱瘓（肢體運(yùn)動功能落后）1肢體對應(yīng)運(yùn)動皮層區(qū)腦性癱瘓（痙攣型）10前額葉背外側(cè)區(qū)智力發(fā)育遲緩-改善認(rèn)知、語言、命名功能障礙15前額葉背外側(cè)區(qū)智力發(fā)育遲緩-改善認(rèn)知、語言、命名功能障礙1前額葉背外側(cè)區(qū)孤獨(dú)癥(自閉癥)0.3癲癇病灶區(qū)/頂葉區(qū)癲癇(一天2次）0.5癲癇病灶區(qū)/頂葉區(qū)癲癇(一天2次）

TMS兒童康復(fù)應(yīng)用

.TMS兒童康復(fù)相關(guān)治療推薦方案.抑郁癥rTMS治療10Hz刺激左前額葉背外側(cè)區(qū)

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

左

DLPFC參與正性情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)左高頻抑癥患者通過改善患者的前額葉背外側(cè)區(qū)功能可以改善患者的情緒障礙7經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

.抑郁癥伴焦慮rTMS治療右

DLPFC參與負(fù)性

情緒的產(chǎn)

生和調(diào)節(jié)功能異常增強(qiáng)功能異常減弱右低頻l高頻rTMS調(diào)制左側(cè)前額葉皮層的興奮性l

rTMS影響5-HT及多巴胺的濃度：rTM可使突觸前5-HT1A和5-HT1B受體敏感性下降,使之再攝取減少,從而增加突觸后5-HT的濃度。

可通過前額葉皮層與黑質(zhì)和被蓋腹側(cè)的神經(jīng)聯(lián)結(jié),使海馬多巴胺能神經(jīng)元軸突末梢腺體活性增強(qiáng),引起海馬多巴胺釋放增多l(xiāng)

rTMS增加腦源性內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌l

引起局部血流量的增加

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

n抑郁癥rTMS治療作用機(jī)理模式S(秒)

(秒)治療時(shí)間

(分)3cTBS右額葉背外側(cè)0.850Hz35Hz2060600-9002-354-64iTBS左額葉背外側(cè)0.850Hz35Hz28600-9003-554-6模式串時(shí)間

(分鐘)1常規(guī)左額葉背外側(cè)0.8-1.210-201-58-30800-160020-3056-82常規(guī)右額葉背外側(cè)0.8-1.20.3-15-102-5800-160020-3056-8

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

根據(jù)癥狀調(diào)整：焦慮癥狀重增加右側(cè)刺激數(shù)

，抑郁癥狀重

，增加左側(cè)刺激數(shù)焦慮應(yīng)該貫穿治療始終?

療效與治療次數(shù)、

強(qiáng)度、

脈沖數(shù)相關(guān)?

有效率在90%以上

，重癥抑郁癥患者有100%的緩解率.抑郁癥伴焦慮癥狀rTMS治療方案

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

u

美國臨床經(jīng)顱刺激學(xué)會(ClinicalTMSSociety)TMS抑郁癥治療專家共識lTMS既可用于抑郁癥首發(fā)患者

，也可用于復(fù)發(fā)者；lTMS既可用于急性期治療

，也可用于復(fù)發(fā)抑郁患者的維持治療；lTMS既可單獨(dú)使用

，也可聯(lián)合精神科其他藥物同用；l常規(guī)抑郁癥治療為每天一次、為期4-6周（共20-30次）可延長療程。

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

u

美國臨床經(jīng)顱刺激學(xué)會(ClinicalTMSSociety)TMS抑郁癥治療專家共識l

TMS可用于治療DSM-5重性抑郁單次發(fā)作或復(fù)發(fā)患者

，或者抗抑郁藥治療臨床效果不佳或耐受不良的患者l

TMS治療方案：

高頻刺激左前額葉

，其他參數(shù)可視患者實(shí)際情況而調(diào)整

急性治療有效的患者，疾病反復(fù)時(shí)

可作為街持治療手我l

初次抑郁發(fā)作TMS治療有效者

，

TMS復(fù)發(fā)治療時(shí)應(yīng)采取每周3-5次治療直至再次緩解若

在復(fù)發(fā)早期即采取了TMS

，則治療周期可為短暫（1-3周）l

當(dāng)患者有頻繁復(fù)發(fā)史（每年兩次及以上）

時(shí)

，

可考慮TMS繼續(xù)或維持治療。

典型的TMS維持治療頻率為

：每月1次、

每周1次或2次

，頻率依據(jù)患者響應(yīng)程度調(diào)節(jié)

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

u

美國臨床經(jīng)顱刺激學(xué)會(Clinical

TMS

Society)TMS抑郁癥治療專家共識細(xì)則既可單獨(dú)使用，也可聯(lián)臺精神其他藥物同用l

TMS治療在使用或未使用抗抑郁藥或其他精神科藥物的情況下均可進(jìn)行l(wèi)

TMS治療期間維持原有的藥物治療

，不建議在急性TMS治療中減少藥量TMS急性治療通常4-6周起效

，但在以下情況中可延長至6周以上：l

6周治療后患者僅部分改善

，且臨床醫(yī)生認(rèn)為尚未達(dá)到明確療效

，此時(shí)可適當(dāng)延長治療1-2周l

經(jīng)6周治療無效的患者

，若有對抗抑郁藥治療應(yīng)答緩慢的歷史

，或此次抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長

，或?yàn)?/p>

難治性患者

，則臨床經(jīng)驗(yàn)表明

，持續(xù)6周以上的TMS治療雖然成功率較低

，但患者仍可能從中受益l

長期暴露于TMS治療無已知的累積毒性

，且開放標(biāo)簽研究顯示某些患者可能對TMS應(yīng)答較慢。

研究

證據(jù)表明

，

經(jīng)TMS治療6周后無效的患者

，仍可能在持續(xù)治療10周時(shí)達(dá)到緩解

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

u

美國臨床經(jīng)顱刺激學(xué)會(Clinical

TMS

Society)TMS抑郁癥治療專家共識細(xì)則快節(jié)奏的生活中

，焦慮是每個(gè)人都得面對的一種體驗(yàn)。

是指廣泛持續(xù)性的焦層或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常胖有我國常將其分為：

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

.焦慮癥rTMS治療l降低右側(cè)前額葉皮質(zhì)興奮性l誘發(fā)腦電同步震蕩l刺激后促進(jìn)苯二氮卓類受體敏感性增高、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加傳統(tǒng)抗焦慮藥物大多為安定類，鎮(zhèn)靜作用太強(qiáng)，副作用大，且易成癮

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

n焦慮癥rTMS治療作用機(jī)理脈沖總數(shù)療程/周常規(guī)右額葉背外側(cè)0.8-1.2184800-160015-3056-8

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

l刺激頻率：低頻（0.3-1Hz）l總脈沖數(shù)：800-1600l刺激部位：右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)l刺激強(qiáng)度：80%-120%閾值n焦慮癥rTMS治療方案參數(shù)

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

.精神分裂癥思維貧乏、

情感平淡、

意志活動減退。病程較長的精神分裂癥，大部分會出現(xiàn)陰性癥狀。

經(jīng)顱磁刺激

(TMS)技術(shù)

臨床治療

研究認(rèn)為分裂癥患者的陰性癥狀與前額葉皮質(zhì)活動減弱有關(guān)，因此對前額葉皮質(zhì)進(jìn)行高頻刺激可用以改善陰性癥狀。.精神分裂癥陰性癥狀模式串時(shí)間

(分鐘)1常規(guī)左額葉背外側(cè)0.8-1.110-301-58-30800-160015-3056-82常規(guī)