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——《放射性藥品使用許可證》變更申請表醫(yī)療單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人醫(yī)療機構類別注冊地址《放射性藥品使用許可證》編號使用放藥科（室）名稱科室地址科室負責人使用放藥類別變更事項項目名稱原核準內(nèi)容申請變更內(nèi)容聯(lián)系人手機號聲明：本單位保證，本次申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)定，向你局提交的所有資料均真實、合法、有效。如有不實之處，本單位愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人簽字（蓋公章）：年月日注：填寫內(nèi)容應與持有的《放射性藥品使用許可證》內(nèi)容一致?！斗派湫运幤肥褂迷S可證》補發(fā)申請表醫(yī)療單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人醫(yī)療機構類別注冊地址《放射性藥品使用許可證》編號使用放藥科（室）名稱科室地址科室負責人使用放藥類別補發(fā)理由：聯(lián)系人手機號聲明：本單位保證，本次申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)定，向你局提交的所有資料均真實、合法、有效。如有不實之處，本單位愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人簽字（蓋公章）：年月日注：填寫內(nèi)容應與持有的《放射性藥品使用許可證》內(nèi)容一致?！斗派湫运幤肥褂迷S可證》注銷申請表醫(yī)療單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人注冊地址《放射性藥品使用許可證》編號使用放藥科（室）名稱科室地址科室負責人使用放藥類別注銷理由：聯(lián)系人手機號聲明：本單位保證，本次申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)定，向你局提交的所有資料均真實、合法、有效。如有不實之處，本單位愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人簽字（蓋公章）：

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